1、常见他汀类药物对比介绍常见他汀类药物对比介绍廖叶权2020.04目录1234高血脂介绍他汀类药物对比他汀类药物不良反应总结高血脂介绍血脂血脂是血清中的胆固醇、TG 和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为:乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白（a）Lp（a）血脂异常血脂异常通常指血清中胆固醇和（或）TG 水平升高，俗称高脂血症。治疗原则1.临床上应根据个体
2、ASCVD*危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。2.将降低LDL-C 水平作为防控ASCVD 危险的首要干预靶点，非-HDL-C 可作为次要干预靶点。3.调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C1.8 mmol/L；高危者LDL-C2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C3.4 mmol/L。4.LDL-C 基线值较高不能达目标值者，LDL-C 至少降低50%。极高危患者LDL-C 基线在目标值以内者，LDL-C 仍应降低30%左右。5.临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。*ASC
3、VD：动脉粥样硬化性心血管疾病他汀类药物对比他汀类药物近20 年来，多项大规模临床试验结果一致显示，他汀类药物在ASCVD*一级和二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危险。他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物。所以，为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物（I 类推荐，A 级证据）。*ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病他汀类药物他汀类（statins）亦称3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA 还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL 受体，加速血清LDL 分解代谢。他汀类药物适用于高胆
4、固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD 患者。目前国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。他汀类药物的分类他汀类药物分为天然化合物和完全人工合成化合物?天然化合物洛伐他汀（第一代）、辛伐他汀（第一代）、普伐他汀（第二代）?人工合成化合物氟伐他汀（第二代）、阿托伐他汀（第三代）、匹伐他汀（第三代）、瑞舒伐他汀（第三代）他汀类对比通用名FDA批准上市时间药理作用常规用法用量阿托伐他汀钙1996瑞舒伐他汀钙片2003辛伐他汀1991普伐他汀1991半衰期血药达峰时间CYP代谢脂水溶性表观分布溶剂经胆汁/尿排泄肾功能不全肝功能不全抑制胆固醇合成,调节血脂，稳
5、定动脉粥样硬化斑块,预防心脑血管疾病10mg qd5-10mg20-40mg10mg-20mg最大剂量为80mgqd最大剂量为20mgqn最大剂量40mg任何时间服均可任何时间服均可临睡前服14h19h1.9h1.5-2h1-2h3-5h1.4-3h1-1.3CYP3A4CYP2C9CYP3A4不需要脂水双溶性水溶性脂溶性水溶性381L134L98/290/1060/1370/20肾功能对于药物的药动学及降脂作用影响较小活动性肝脏疾病，AST或ALT持续超出正常值上限3倍或三倍以上禁用他汀类药物治疗强度分类美国血脂指南将他汀类药物治疗按强度分为三类*：?高强度：他汀类每日剂量降低 LDL-C5
6、0%；?中等强度：他汀类每日剂量降低 LDL-C 30%50%；?低强度：他汀类每日剂量降低 LDL-C30%。*ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南，2013剂量对比他汀类药物降低LDL-C 不同百分比所需剂量（mg）LDL 下降百分比%50%，辛伐他汀80 不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，mg、阿托伐他汀80 mg 和瑞舒伐他汀10 20 mg 均符合要求，而瑞舒伐他汀的剂量优势则显LDL-C 进一步降低幅度仅约 6，即所谓“他汀疗效 6%效应”。而易见。他汀类对比通用名FDA批准上市时间药理作用常规用法用
7、量阿托伐他汀钙1996瑞舒伐他汀钙片2003辛伐他汀1991普伐他汀1991抑制胆固醇合成,调节血脂，稳定动脉粥样硬化斑块,预防心脑血管疾病10mgqd5-10mg20-40mg10mg-20mg最大剂量为80mgqd最大剂量为20mgqn最大剂量40mg任何时间服均可任何时间服均可临睡前服14h19h1.9h1.5-2h半衰期3-5h1.4-3h1-1.3血药达峰时间1-2h他汀类药物作用于HMG-CoA 还原酶，正如机体的很多节律性生CYP3A4CYP2C9CYP3A4CYP代谢不需要理活动一样，HMG-CoA 还原酶的活性和胆固醇的合成也有日夜脂水溶性脂水双溶性水溶性脂溶性水溶性381L
8、134L表观分布溶剂节律性，正午时最低，午夜时最高。因此，半衰期较短的他汀类90/1060/1370/20经胆汁/尿排泄98/2药物适宜睡前服用，而半衰期较长的他汀类药物可在 1 d 内的任何肝功能不全肾功能对于药物的药动学及降脂作用影响较小时间一次服用活动性肝脏疾病，AST或ALT持续超出正常值上限3倍或三倍以上禁用他汀类对比通用名FDA批准上市时间药理作用常规用法用量阿托伐他汀钙1996瑞舒伐他汀钙片2003辛伐他汀1991普伐他汀1991抑制胆固醇合成,调节血脂，稳定动脉粥样硬化斑块,预防心脑血管疾病10mgqd5-10mg20-40mg10mg-20mg最大剂量为80mgqd最大剂量为
9、20mgqn最大剂量40mg任何时间服均可任何时间服均可临睡前服14h19h1.9h1.5-2h半衰期3-5h1.4-3h1-1.3血药达峰时间1-2hCYP3A4CYP代谢CYP2C9（10%）CYP3A4不需要脂水溶性脂水双溶性水溶性脂溶性水溶性普伐他汀在人体内由于不经CYP 134L代谢，不发生竞争引起的药物相互作用，且381L表观分布溶剂无活性代谢物产生，进一步减少了全身不良反应。理论上普伐他汀的安全性90/1060/1370/20经胆汁/尿排泄98/2较好，是同时服用多种药物患者的较优选择肾功能对于药物的药动学及降脂作用影响较小肝功能不全活动性肝脏疾病，AST或ALT持续超出正常值上
10、限3倍或三倍以上禁用相互作用他汀类药物诱导剂抑制剂阿托伐他汀、苯妥英钠、巴比妥类、利福 酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、红霉素、洛伐他汀、平、地塞米松、环磷酰胺、克拉霉素、阿奇霉素、三环类抗抑郁药、辛伐他汀卡马西平、曲格列酮、金丝 奈法唑酮、文拉法辛、氟西汀、舍曲林、经CYP3A4桃环孢素、他克莫司、维拉帕米、胺碘酮、代谢咪达唑仑、皮质类固醇激素、葡萄柚汁、他莫昔芬、蛋白酶抑制剂经CYP2C9 氟伐他汀、利福平、苯巴比妥、苯妥英、代谢瑞舒伐他汀曲格列酮酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑他汀类对比通用名FDA批准上市时间药理作用常规用法用量阿托伐他汀钙1996瑞舒伐他汀钙片2003辛伐他汀1991普伐他汀19
11、91抑制胆固醇合成,调节血脂，稳定动脉粥样硬化斑块,预防心脑血管疾病10mgqd5-10mg20-40mg10mg-20mg最大剂量为80mgqd最大剂量为20mgqn最大剂量40mg任何时间服均可任何时间服均可临睡前服14h19h1.9h1.5-2h半衰期3-5h1.4-3h1-1.3血药达峰时间1-2hCYP3A4CYP2C9CYP3A4CYP代谢不需要脂水溶性脂水双溶性水溶性脂溶性水溶性134L表观分布溶剂381L水溶性他汀不容易透过细胞膜的脂质层，选择性地抑制肝脏胆固醇合成，对90/1060/1370/20经胆汁/尿排泄98/2其他部位胆固醇的合成影响少。因此，水溶性他汀能够选择性抑制
12、肝脏胆肾功能对于药物的药动学及降脂作用影响较小固醇合成，而对肾上腺、性腺、心脏、大脑等部位的胆固醇合成影响极低。肝功能不全活动性肝脏疾病，AST或ALT持续超出正常值上限3倍或三倍以上禁用这样，既有效降低了血清胆固醇水平，又避免了肝外组织不良反应的发生。他汀类对比通用名FDA批准上市时间药理作用常规用法用量阿托伐他汀钙1996瑞舒伐他汀钙片2003辛伐他汀1991普伐他汀1991半衰期血药达峰时间CYP代谢脂水溶性表观分布溶剂经胆汁/尿排泄肾功能不全肝功能不全抑制胆固醇合成,调节血脂，稳定动脉粥样硬化斑块,预防心脑血管疾病10mgqd5-10mg20-40mg10mg-20mg最大剂量为80m
13、gqd最大剂量为20mgqn最大剂量40mg任何时间服均可任何时间服均可临睡前服14h19h1.9h1.5-2h1-2h3-5h1.4-3h1-1.3CYP3A4CYP2C9CYP3A4不需要脂水双溶性水溶性脂溶性水溶性381L134L98/290/1060/1370/20肾功能对于药物的药动学及降脂作用影响较小活动性肝脏疾病，AST或ALT持续超出正常值上限3倍或三倍以上禁用他汀类对比通用名FDA批准上市时间药理作用常规用法用量阿托伐他汀钙1996瑞舒伐他汀钙片2003辛伐他汀1991普伐他汀1991半衰期血药达峰时间CYP代谢脂水溶性表观分布溶剂经胆汁/尿排泄肾功能不全肝功能不全抑制胆固醇
14、合成,调节血脂，稳定动脉粥样硬化斑块,预防心脑血管疾病10mgqd5-10mg20-40mg10mg-20mg最大剂量为80mgqd最大剂量为20mgqn最大剂量40mg任何时间服均可任何时间服均可临睡前服14h19h1.9h1.5-2h1-2h3-5h1.4-3h1-1.3CYP3A4CYP2C9CYP3A4不需要脂水双溶性水溶性脂溶性水溶性381L134L98/290/1060/1370/20肾功能对于药物的药动学及降脂作用影响较小活动性肝脏疾病，AST或ALT持续超出正常值上限3倍或三倍以上禁用转氨酶 3ULN 的升高可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。
15、如果转氨酶 3ULN及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证他汀类药物不良反应不良反应?主要表现为转氨酶升高，发生率约 0.5%3.0%，呈剂量依赖性。血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和（或）天（门）冬氨酸氨基转移酶（AST）升高达正常值上限3 倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限3 倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。?他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。?8种他汀
16、类药物肌肉事件发生率从高到低依次为：西立伐他汀 匹伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀不良反应?长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约10%12%，属他汀类效应。他汀类对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类治疗适应证者都应坚持服用此类药物。?他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高。荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响。?他汀类药物的其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。患者性别：女年龄：Y50Y50科室：外五住院号：622556 622556 处方临床诊断：1
17、.急性胰腺炎2.高脂血症3.2型糖尿病非诺贝特胶囊0.2g po qd（3.25-3.31）阿托伐他汀钙片 10mg po qd（3.25-3.31）艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg po qd（3.25-3.31）中文名丙氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶血清总胆红素直接胆红素间接胆红素肌酸激酶总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇载脂蛋白A1低密度脂蛋白胆固醇载脂蛋白B脂蛋白()血清载脂蛋白 E测定英文名ALTASTTBILDBILIBILCKTCHTGHDL-CAPOA1LDL-CAPOBLP(a)APOE3.25结果30.917.214.242.9611.2861.16.345.741.051.
18、291.941.412.5110.1HHL3.28结果111.4115.317.873.7414.1363.55.163.030.951.042.681.575.955.9HLLHHH4.5结果50.527.611.12.218.8933.93.322.76LHH参考范围单位7.0-40.013.0-35.02.00-20.400.00-6.803.20-12.2040.0-200.05.691.701.29-1.551.20-1.903.370.75-1.5030.029.0-53.0U/LU/Lmol/Lmol/Lmol/LU/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lg/Lmmol/Lg/L
19、mg/dlmg/LHHH分析?他汀类药物可有效降低低密度脂蛋白水平，而贝特类药物可降低甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白水平。但两类药物均可致肌病发生，联用可能导致该不良反应叠加，故需谨慎联用。?中国成人血脂异常防治指南认为可以合用，建议早晚分别服用，贝特类药物可在早晨给予，他汀类药物在晚上给予，以减少峰剂量时的相互作用。2 种药物均应从小剂量开始，逐渐加量，并定期复查肝功能及血清肌酸激酶（CK）。总结小结1、主要降胆固醇、兼降甘油三酯。2、活动性肝病或原因未明的转氨酶升高、他汀药物过敏者、妊娠哺乳期妇女、使用环孢素者、肌病患者禁用。3、不良反应：转氨酶升高、肌肉痛、肌病、头痛及胃肠道症状4、治疗前后根据临床情况监测肝转氨酶，高于正常值上限的3 倍应停药。服药期间出现肌肉不适或无力及排褐色尿应及时就医。5、除阿托伐他汀、瑞舒伐他汀每天一次服用，其余他汀类需每晚一次顿服。6、与贝特类药物合用须关注不良反应风险(肌病及肝肾功能不全）。7、他汀类与肝酶P450 系统抑制剂（酮康唑、阿奇霉素、胺碘酮）诱导剂（苯妥英钠、苯巴比妥）使用时，他汀药物的药效受影响。避免饮用西柚汁。8、需定期监测肝功能,避免过度劳累,严格控制体重,并禁止饮酒、避免食用含酒精的饮料。THANKS
