1、健康评估对话、面谈 沟通 了解患者的健康信息（健康 史收集）检查 用你自己的五感配合简单的工具 了解 患者的身体状况（体格检查）用高科技医学仪器、设备了解患者体内 生理、病理变化（实验室、特殊检查）三者相互印证、相互补充 全面系统的健康评估本课程内容 症状评估 实验室检查 心电图 肺功能 线症状评估症状评估课堂内容呕血与便血呕血与便血（一）呕血（一）呕血.呕血的常见病因及临床表现。呕血的常见病因及临床表现。.呕血的伴随症状、问诊要点及临床意义。呕血的伴随症状、问诊要点及临床意义。（二）便血：便血的病因、临床表现（鲜血便、柏油便、（二）便血：便血的病因、临床表现（鲜血便、柏油便、脓血便、隐血便）
2、、伴随症状及临床意义。脓血便、隐血便）、伴随症状及临床意义。黄疸黄疸（一）胆红素的正常代谢、黄疸的发生机制。（一）胆红素的正常代谢、黄疸的发生机制。（二）溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的病因、发（二）溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的病因、发生机制及鉴别。黄疸的伴随症状及临床意义。生机制及鉴别。黄疸的伴随症状及临床意义。呕 血 卫某，男，岁，学生。身高，体重。平时饮食不规律，一般不吃早餐，喜好味重食物。近月夜间常感胃部不适。周日睡至中午，起床后吃一晚方便面。至晚点与同学聚餐饮酒，夜晚一直腹痛，凌晨点觉恶心，呕咖啡渣样胃内容物，急诊入院。你觉得该病人的病史中有哪些症状？你觉得要进一步了解该病人
3、的病情，你还需要做哪些检查？对该病人的疾病诊断，你的初步判断是什么？依据？定义 是指食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠以及肝脏、胰腺、胆道或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。呕血与咯血的鉴别 咯血 呕血病因 肺结核、支扩、肺炎、肺癌、消化性溃疡、食管胃底静 脉 肺脓肿、心脏病 曲张，急性胃炎、胆道病变出血前症状 喉部痒感、咳嗽、胸闷 上腹不适、恶心、呕吐出血方式 咯出 呕出血色 鲜红 咖啡色、暗红，有时鲜红血中混合物 痰、泡沫 残渣食物,胃液 碱性 酸性黑便 一般没有 有，呕血止后可持续数日出血后痰性状 血痰数日 无痰如何确定急性上消化道出血 呕血和黑便是急性上消化道出血的
4、主要临床表现 大量失血可引起影响生命体征的一系列全身症状 确定为上消化道出血之前，必须排除口腔牙龈鼻咽等部位的出血 如何估计急性上消化道出血的轻重 病人须卧床才不头晕 心率每分钟超过次 收缩压低于或基础血压低于以上 红细胞数低于万,血红蛋白值低于如何确定出血的部位和原因 病史 体格检查 化验检查 线检查 其他器械检查 呕血病因呕血病因消化系疾病所致的出血消化系疾病所致的出血食管疾病.食管溃疡.食管癌.食管与胃底静脉曲张破裂.食管炎.食管异物.贲门粘膜裂伤出血（)胃及十二指肠疾病消化性溃疡病胃炎胃癌少见的胃疾病非特异性十二指肠炎胆道、胰腺疾病 胆道疾病胰腺癌与壶腹周围癌 异位胰腺 急性胰腺炎药物
5、所致的出血.肾上腺皮质激素.非类固醇性抗炎药().萝芙木制剂.某些抗生素.其他药物全身疾病所致的出血全身疾病所致的出血 血液病 尿毒症 应激性溃疡 钩端螺旋体病 结缔组织病 心血管疾病临床表现 呕吐物：内容、颜色、量 咖啡渣样（）黑便:肠道排出 周围循环衰竭：以上 血液学改变：血红蛋白及红细胞比容下降伴随症状 上腹痛 肝脾肿大 黄疸 皮肤粘膜出血 其他 活动性出血：腹鸣、黑便、便血问诊要点 确定是否呕血 呕血的诱因 呕血的颜色 呕血量 患者的一般情况 既往病史便便血血定义 指消化道出血，血液从肛门排出。颜色：鲜红、暗红、黑色、黄色 隐血试验（）血红蛋白有类似过氧化物酶的作用，能催化过氧化氢释放
6、新生态氧，氧化色原物质而显色。病因 上消化道疾病 小肠疾病 结肠疾病 直肠肛管疾病 全身性疾病发病机制 由各种原因引起的肠道粘膜炎症性改变 肠粘膜的物理或化学损伤 血管的病变 良性或恶性肿瘤的溃破或坏死便血的诊断 年龄 全身症状 血便的颜色，性状与便血的过程 体格检查 化验及其他检查鉴别诊断 排除口腔、鼻咽、喉、气管、肺等部位的出血 口服某些中草药、铁剂、铋剂时,大便可呈暗褐色或黑色,但联苯胺试验阴性.食用过多的肉类、猪肝、动物血之后大便可变暗褐色,但素食后即正常.口服酚酜制剂,大便有时鲜红色,不注意时易误认为大量便血.临 床表现 颜色：鲜红、暗红、黑色 方式（与粪便关系）：大便前后、混合、外
7、附、滴喷、频率、其他 柏油便（）：血红蛋白与肠道内的硫化物结合形成硫化亚铁。伴随症状 腹痛 里急后重 发热 全身出血倾向 皮肤改变 腹部肿块问诊要点 便血的病因和诱因 便血的量 伴随症状 患者一般情况变化 有无相关病史黄黄疸疸(变色变色),（巩膜）（巩膜）（胆红素）（胆红素）.:.(胆红素代谢胆红素代谢).（分类）（分类）（溶血性黄疸）（溶血性黄疸）(肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸)(胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸)(先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸).（辅助检查）（辅助检查）.(诊断程序诊断程序)为什么人吃白米解黄便？为什么人吃白米解黄便？.衰老的红细胞：衰老的红细胞：超寿红细胞超寿红细胞单核巨
8、噬单核巨噬胆红素胆红素胆红素的生成：胆红素的生成：红细胞在网状内皮系统被裂解，在组织蛋白酶的催化下红细胞在网状内皮系统被裂解，在组织蛋白酶的催化下脱去珠蛋白形成四吡咯血红素（亚铁原卟啉）；在微粒脱去珠蛋白形成四吡咯血红素（亚铁原卟啉）；在微粒体血红素氧化酶的作用下亚铁原卟啉打开卟啉环，释放体血红素氧化酶的作用下亚铁原卟啉打开卟啉环，释放分子铁和分子分子铁和分子,最后生成分子胆绿素。胆绿素在胆绿素最后生成分子胆绿素。胆绿素在胆绿素还原酶的催化下，生成分子非结合胆红素。还原酶的催化下，生成分子非结合胆红素。.旁路胆红素旁路胆红素()：幼稚红细胞，过氧化氢酶，过氧化物酶，细胞色素氧化幼稚红细胞，过氧
9、化氢酶，过氧化物酶，细胞色素氧化酶，肌红蛋白等。酶，肌红蛋白等。非结合胆红素.不溶于水的脂溶性物质不溶于水的脂溶性物质.不能从肾小球滤过不能从肾小球滤过.尿中无尿中无.与白蛋白结合输送与白蛋白结合输送.能通过血脑屏障能通过血脑屏障()脑核黄疸脑核黄疸试验间接反应间接胆红素试验间接反应间接胆红素未与葡萄糖醛酸结合游离非结合胆红素未与葡萄糖醛酸结合游离非结合胆红素结合胆红素 结合胆红素 .水溶性水溶性.不能通过肝细胞血窦面，只能通过毛细胆管面不能通过肝细胞血窦面，只能通过毛细胆管面.可透过肾小球（肾阈值可透过肾小球（肾阈值）试验直接反应直接胆红素试验直接反应直接胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素与葡
10、萄糖醛酸结合结合胆红素胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环 吃白米：原料（骨髓造血）吃白米：原料（骨髓造血）解黄便：粪胆素的排泄解黄便：粪胆素的排泄 胆道系统：胆道系统：消化作用胆盐乳化脂肪消化作用胆盐乳化脂肪 排泄作用的分解产物（胆色素）排泄作用的分解产物（胆色素）胆固醇去路之一（形成胆盐）胆固醇去路之一（形成胆盐）.病因：病因：（溶血性黄疸）（溶血性黄疸）(肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸)(胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸)(先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸).胆红素性质：胆红素性质：和和 为主为主（溶血性黄疸）（溶血性黄疸）.先天性溶血性贫血：先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症海
11、洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症.后天性获得性溶血性贫血：后天性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血新生儿溶血新生儿溶血输异型血溶血输异型血溶血蚕豆病等蚕豆病等.机理：增加，肝细胞功能障碍机理：增加，肝细胞功能障碍.临床表现：浅柠檬色，贫血（）临床表现：浅柠檬色，贫血（）急性：畏寒，发热，呕吐，腰痛，茶色尿急性：畏寒，发热，呕吐，腰痛，茶色尿慢性：脾大慢性：脾大.实验室检查：实验室检查：:,正常正常,尿胆原尿胆原 ，粪胆原，粪胆原 ;网织红细胞网织红细胞 ，.:尿胆原尿胆原 ，胆红素（），胆红素（）肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸.病因：病毒性中毒性肝炎，肝硬化，败血症等病因：病
12、毒性中毒性肝炎，肝硬化，败血症等.机理：肝细胞摄取结合排泄功能障碍机理：肝细胞摄取结合排泄功能障碍.临床表现：临床表现：浅黄浅黄深黄色，乏力，纳差，出血倾向深黄色，乏力，纳差，出血倾向.实验室检查：实验室检查：:,和和均均 ;肝功异常肝功异常:胆红素（），尿胆原胆红素（），尿胆原 (胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸).肝内胆汁淤积：肝内胆汁淤积：肝内阻塞：泥沙结石，癌栓，寄生虫肝内阻塞：泥沙结石，癌栓，寄生虫肝内淤胆：毛细胆管型病毒性肝炎肝内淤胆：毛细胆管型病毒性肝炎药物性（氯丙嗪，甲基睾丸酮）药物性（氯丙嗪，甲基睾丸酮）原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化妊娠期复发性黄疸妊娠期复发性黄疸.肝外胆
13、汁淤积：肝外胆汁淤积：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫阻塞胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫阻塞(胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸)(胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸).临床表现：临床表现：暗黄色黄绿色，皮肤瘙痒，心动过缓，尿色深，暗黄色黄绿色，皮肤瘙痒，心动过缓，尿色深，粪色浅白陶土色。粪色浅白陶土色。.实验室检查：实验室检查：:,;和胆固醇和胆固醇 ；肝功异常；肝功异常；:胆红素（），尿胆原（）；胆红素（），尿胆原（）；:粪胆素（）粪胆素（）(先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸).:,.:,胆道造影胆道造影().():壶腹区乳头胆管；不用于单纯诊断。壶腹区乳头胆管；不用于单纯诊断。.(
14、):胆道系统胆道系统.():肝胆胰的占位性病变肝胆胰的占位性病变.下胰胆造影；无创性诊断。下胰胆造影；无创性诊断。.:.黄疸的确立黄疸的确立.问诊：起病，病程，问诊：起病，病程，波动，全身情况，波动，全身情况，伴随症状伴随症状.体检：肝胆脾胰体检：肝胆脾胰.检查：检查：肝功肝功()，超，超，.治疗：治疗：药物，手术，药物，手术，腹腹痛痛急急性性腹腹痛痛慢慢性性腹腹痛痛腹痛的分类腹痛的分类急性腹痛急性腹痛 腹腔器官的急性炎症腹腔器官的急性炎症 空腔脏器阻塞或扩张空腔脏器阻塞或扩张 脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂 腹膜炎症腹膜炎症 腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞 腹壁疾病腹壁疾病 胸腔疾病胸腔疾病 全
15、身其他疾病全身其他疾病慢性腹痛慢性腹痛 腹腔脏器的慢性炎症腹腔脏器的慢性炎症 空腔脏器的张力变化空腔脏器的张力变化 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 腹腔脏器的扭转或梗阻腹腔脏器的扭转或梗阻 脏器包膜的牵张脏器包膜的牵张 中毒与代谢障碍中毒与代谢障碍 肿瘤压迫及浸润肿瘤压迫及浸润 胃肠神经功能紊乱胃肠神经功能紊乱腹痛的机制 痛源于痛觉神经末梢受刺激后痛源于痛觉神经末梢受刺激后 痛刺激可以是机械性或化学性痛刺激可以是机械性或化学性 痛冲动传导依靠痛冲动传导依靠和纤维和纤维 前者为快速传导、明确、定位清楚前者为快速传导、明确、定位清楚 后者为传导慢、钝性、定位差后者为传导慢、钝性、定位差 前者位于
16、肌肉、皮肤前者位于肌肉、皮肤 后者位于腹腔内脏、壁层腹膜及肌肉后者位于腹腔内脏、壁层腹膜及肌肉 腹腔内脏的感觉神经多属于型，疼痛由交腹腔内脏的感觉神经多属于型，疼痛由交感神经传入，脊神经基本不参加。所以内感神经传入，脊神经基本不参加。所以内脏痛的特点是定位差，疼痛均位于腹中线；脏痛的特点是定位差，疼痛均位于腹中线；表现为模糊的钝痛、绞痛或烧灼感觉；常表现为模糊的钝痛、绞痛或烧灼感觉；常伴有不舒适的自主神经症状如恶心和出汗。伴有不舒适的自主神经症状如恶心和出汗。躯体痛是源于腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，躯体痛是源于腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映相应脊髓节经体神经传至脊神经根，反
17、映相应脊髓节段所支配的皮肤，痛觉神经多为型，故其段所支配的皮肤，痛觉神经多为型，故其特点为疼痛较剧烈，有局部腹肌紧张的现特点为疼痛较剧烈，有局部腹肌紧张的现象；精确定位在病变部位；因疼痛可被颠象；精确定位在病变部位；因疼痛可被颠动或牵拉腹膜加剧，患者常静卧不动。动或牵拉腹膜加剧，患者常静卧不动。牵涉痛是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内牵涉痛是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段，其范围脏神经传入，影响相应脊髓节段，其范围取决于脊髓节段接受的痛冲动量。几乎所取决于脊髓节段接受的痛冲动量。几乎所有的腹内脏器的疼痛均可放射至背部，具有的腹内脏器的疼痛均可放射至背部，具有更多体神经传导
18、的特点，且疼痛一般发有更多体神经传导的特点，且疼痛一般发生在远离病变部位而于患病器官有相同的生在远离病变部位而于患病器官有相同的脊髓段神经供应的皮肤或深组织，定位较脊髓段神经供应的皮肤或深组织，定位较准确。准确。胚胎原始肠段胚胎原始肠段成人结构成人结构脊髓节段脊髓节段腹痛定位腹痛定位前肠前肠远端食管、胃、近端远端食管、胃、近端、上腹部，剑突上腹部，剑突十二指肠、肝、胆管、胰十二指肠、肝、胆管、胰和脐孔间和脐孔间中肠中肠小肠、阑尾、升结肠小肠、阑尾、升结肠、脐周脐周右半横结肠右半横结肠后肠后肠左半横结肠、降结肠左半横结肠、降结肠小腹部，脐孔和小腹部，脐孔和直、乙状结肠直、乙状结肠耻骨间耻骨间 以
19、上种腹痛密切相关，可连续出现。如以上种腹痛密切相关，可连续出现。如急性阑尾炎，初因粪块阻塞致阑尾扩张急性阑尾炎，初因粪块阻塞致阑尾扩张和痉挛引起内脏痛；随着病情的发展，和痉挛引起内脏痛；随着病情的发展，内脏痛冲动传至脊髓的区，发生感应内脏痛冲动传至脊髓的区，发生感应痛；最后炎症发展累及壁层腹膜，就在痛；最后炎症发展累及壁层腹膜，就在麦氏点发生定位明确的疼痛。麦氏点发生定位明确的疼痛。临床表现 腹痛部位：一般部位多为病变所在部位腹痛部位：一般部位多为病变所在部位 腹痛的性质和程度：突发、持续、阵发腹痛的性质和程度：突发、持续、阵发性、广泛性；刀割样、烧灼样、钻顶样、性、广泛性；刀割样、烧灼样、钻
20、顶样、绞痛、隐痛、钝痛、胀痛绞痛、隐痛、钝痛、胀痛 诱发因素：一般情况；既往史诱发因素：一般情况；既往史 发作时间与体位的关系：饥饿痛、餐后发作时间与体位的关系：饥饿痛、餐后痛；仰卧位、躯体前屈等痛；仰卧位、躯体前屈等 腹痛的临床特点 腹部病变 腹外病变腹部病变腹部病变 炎症性：最为常见，如腹膜炎、阑尾炎、胰腺炎、淋巴结炎、子宫内膜炎等。特点：疼痛由模糊明确，轻重；疼痛为持续性，由内脏痛到躯体痛；病变的位置、症状和体征明显；全身性中毒反应在腹痛后明显表现出来。穿孔性：包括各种疾病（如消化性溃疡）穿孔性：包括各种疾病（如消化性溃疡）和外伤性胃肠穿孔。穿孔后有关内容物和外伤性胃肠穿孔。穿孔后有关内
21、容物强烈刺激腹腔壁层的神经末梢感受器，强烈刺激腹腔壁层的神经末梢感受器，引起定位明确的剧烈腹痛。特点为腹痛引起定位明确的剧烈腹痛。特点为腹痛突发，程度剧烈如刀割，持续性腹痛范突发，程度剧烈如刀割，持续性腹痛范围迅速扩大，肌紧张，全身中毒反应在围迅速扩大，肌紧张，全身中毒反应在穿孔后发生。穿孔后发生。梗阻性：如肠梗阻、卵巢囊肿扭转等引梗阻性：如肠梗阻、卵巢囊肿扭转等引起的各种梗阻。梗阻近端的平滑肌强烈起的各种梗阻。梗阻近端的平滑肌强烈收缩，蠕动增强，管腔扩张产生绞痛。收缩，蠕动增强，管腔扩张产生绞痛。特点为起病急骤；早期腹痛为阵发性，特点为起病急骤；早期腹痛为阵发性，后期为持续性伴阵发性加剧；腹
22、痛后出后期为持续性伴阵发性加剧；腹痛后出现全身中毒症状。现全身中毒症状。内脏破裂：如肝脾破裂、异位妊娠破裂内脏破裂：如肝脾破裂、异位妊娠破裂等。特点为起病骤急，大多有外伤史；等。特点为起病骤急，大多有外伤史；腹痛持续存在，反跳痛明显；临床表现腹痛持续存在，反跳痛明显；临床表现以失血性休克为主。以失血性休克为主。缺血性：如肠系膜动脉闭塞、脾梗死等。缺血性：如肠系膜动脉闭塞、脾梗死等。特点为起病急骤，常有动脉粥样硬化或特点为起病急骤，常有动脉粥样硬化或心脏病病史；腹痛剧烈而持续；有弥漫心脏病病史；腹痛剧烈而持续；有弥漫性腹膜刺激征；腹痛后即可出现中毒性性腹膜刺激征；腹痛后即可出现中毒性休克为主的临
23、床表现。休克为主的临床表现。腹外病变腹外病变 由腹外脏器疾病引起的腹痛中，以胸部疾病的放射性腹痛、中毒和代谢性疾病所致的痉挛性腹痛多见。特点为具有腹外器官病征，无明显腹部反跳痛，腹肌紧张等症状，多属于内科疾病的范畴。胸部疾病胸部疾病 肺炎、急性心包炎、急性心梗等，都可肺炎、急性心包炎、急性心梗等，都可在病程的某一阶段发生腹痛。原因包括在病程的某一阶段发生腹痛。原因包括脊神经受刺激，内脏神经受影响或两者脊神经受刺激，内脏神经受影响或两者兼有。如大叶性肺炎，炎症累及膈胸膜，兼有。如大叶性肺炎，炎症累及膈胸膜，在上腹部可产生腹痛，并向肩部放射，在上腹部可产生腹痛，并向肩部放射，但临床上存在自身疾病的
24、若干表现。但临床上存在自身疾病的若干表现。代谢性疾病代谢性疾病 糖尿病酮症、低血糖、尿毒症等均可引糖尿病酮症、低血糖、尿毒症等均可引起临床腹痛，但相关检查多可确诊。血起临床腹痛，但相关检查多可确诊。血卟啉病多为卟啉病多为岁女性，腹痛多由饮酒、岁女性，腹痛多由饮酒、苯巴比妥类药诱发，小便暴露阳光下为苯巴比妥类药诱发，小便暴露阳光下为红色或酱油色，查尿中卟胆原及尿卟啉红色或酱油色，查尿中卟胆原及尿卟啉多可明确诊断。多可明确诊断。中毒性疾病：如慢性铅中毒，常在便秘中毒性疾病：如慢性铅中毒，常在便秘数日后突发脐周或脐下阵发性绞痛，但数日后突发脐周或脐下阵发性绞痛，但无腹膜刺激征及固定的压痛点。尿铅及无
25、腹膜刺激征及固定的压痛点。尿铅及接触史可鉴别。接触史可鉴别。变态反应性疾病：如腹型过敏性紫癜，变态反应性疾病：如腹型过敏性紫癜，为绞痛或钝痛，常症状严重而体征轻微，为绞痛或钝痛，常症状严重而体征轻微，多有皮肤紫癜。多有皮肤紫癜。功能性疾病：如神经官能症，其腹痛程功能性疾病：如神经官能症，其腹痛程度及部位随时变化，与体征不符，腹痛度及部位随时变化，与体征不符，腹痛之外还有神志不安，情绪紧张的症状，之外还有神志不安，情绪紧张的症状，并与心理、精神因素关系密切。并与心理、精神因素关系密切。其它：如急性溶血时可出现腹痛，但常其它：如急性溶血时可出现腹痛，但常伴有黄疸、发热、寒战，并有血红蛋白伴有黄疸、
26、发热、寒战，并有血红蛋白尿可帮助鉴别。尿可帮助鉴别。伴随症状伴随症状 发热、寒战发热、寒战 黄疸黄疸 休克休克 呕吐呕吐 血尿血尿 腹泻腹泻诊断方法诊断方法 病史病史.腹痛与年龄、性别职业的关系腹痛与年龄、性别职业的关系.腹痛的起病方式和诱因腹痛的起病方式和诱因.腹痛的性质、程度和部位腹痛的性质、程度和部位.腹痛时有无放射痛腹痛时有无放射痛.腹痛与伴随症状的关系腹痛与伴随症状的关系.既往病史既往病史 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 辅助检查辅助检查 综合分析综合分析外科和内科急性腹痛的鉴别外科和内科急性腹痛的鉴别 临床临床表现表现外外科科内内科科 起起病病急骤急骤不定不定 先驱症状先驱症状一般无一般无有有 腹痛腹痛轻重；含糊明确；局限弥漫轻重；含糊明确；局限弥漫重轻；含糊固定重轻；含糊固定 全身中毒反应全身中毒反应腹痛后出现腹痛后出现腹痛前出现腹痛前出现 腹膜激惹征腹膜激惹征 腹膜激惹征的演变腹膜激惹征的演变持续、进展持续、进展片刻、减轻或消失片刻、减轻或消失 其它部位体征其它部位体征无无常有常有谢谢谢谢
