1、毛细支气管炎的诊治 概念1 1、毛细支气管的炎症；、毛细支气管的炎症；2 2、2 2岁以下婴幼儿特有；岁以下婴幼儿特有；3 3、呼吸急促、三凹征和咳憋喘鸣为主要临床特、呼吸急促、三凹征和咳憋喘鸣为主要临床特点。点。a1ec08fa513d26973ebcfb0355fbb2fb42166d224f4ae03d.jpg病因呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占50%50%以上以上副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒、鼻病毒亦为病原体。副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒、鼻病毒亦为病原体。支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。支原体、衣原体等病原体引起
2、毛支等有上升趋势。两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在。流行病学RSVRSV等通过飞沫或社区感染的呼吸等通过飞沫或社区感染的呼吸道分泌物传播。道分泌物传播。有明显季节性，我国北方冬季和初有明显季节性，我国北方冬季和初春发病率升高，南方则以春夏或夏春发病率升高，南方则以春夏或夏秋为多。秋为多。多为散发，亦可流行多为散发，亦可流行发 病 机 理病变主要浸及直径为病变主要浸及直径为7575300um300um细支气管细支气管,同时常见肺泡与肺泡间壁的同时常见肺泡与肺泡间壁的累及累及,也有人称其是一种特殊类型的肺炎。也有人称其是一种特殊类型的肺炎。RSVRSV侵入细
3、支气管上皮细胞，引起上皮细胞坏死、脱落；细支气管周侵入细支气管上皮细胞，引起上皮细胞坏死、脱落；细支气管周围淋巴细胞浸润，粘膜下充血、水肿和腺体增生、粘膜分泌增多；加围淋巴细胞浸润，粘膜下充血、水肿和腺体增生、粘膜分泌增多；加上上皮细胞坏死脱落形成活栓。部分或完全堵塞管腔。导致肺气肿，上上皮细胞坏死脱落形成活栓。部分或完全堵塞管腔。导致肺气肿，肺不张，从而出现通气、换气功能障碍。肺不张，从而出现通气、换气功能障碍。发病机理同时该年龄组支气管的解剖特点又促进同时该年龄组支气管的解剖特点又促进气道更狭窄，诱发喘息和气道高反应。气道更狭窄，诱发喘息和气道高反应。患儿有过敏史（湿疹）及患儿有过敏史（湿
4、疹）及/或特应性家族或特应性家族史占史占58%58%，遗传因素在发病中有重要作用。，遗传因素在发病中有重要作用。血清血清IgEIgE增高占增高占63%63%，IgEIgE增高是特异性体增高是特异性体质的有力标志质的有力标志-因此认为毛支与哮喘因此认为毛支与哮喘在发病机制上有相似之处在发病机制上有相似之处。病理总结肺气肿及斑点状肺不张肺气肿及斑点状肺不张小气道阻力增加小气道阻力增加低氧血症，高碳酸血症，酸碱平衡紊乱。低氧血症，高碳酸血症，酸碱平衡紊乱。毛细支气管炎小气道病理改变毛细支气管炎小气道病理改变spasm swelling Secretion毛细支气管炎时小气道被阻塞正常小气道临床表现持
5、续性干咳和发作性喘憋，咳嗽与喘憋同时发生为本病特点。持续性干咳和发作性喘憋，咳嗽与喘憋同时发生为本病特点。呼吸快而浅，呼吸快而浅，60-8060-80次次/分，脉快而细。分，脉快而细。鼻翼扇动，三凹征，呼气性呼吸困难，胸部叩诊为鼓音，呼气相延长，鼻翼扇动，三凹征，呼气性呼吸困难，胸部叩诊为鼓音，呼气相延长，伴呼气性喘鸣；伴呼气性喘鸣；肺气肿，可合并脱水，呼吸衰竭，心力衰竭等肺气肿，可合并脱水，呼吸衰竭，心力衰竭等临床表现危险期：呼吸困难发生后的危险期：呼吸困难发生后的48-7248-72小时；小时；死因多为过长的呼吸暂停，严重的失代偿性呼吸性酸中毒，严重脱水。死因多为过长的呼吸暂停，严重的失代
6、偿性呼吸性酸中毒，严重脱水。病程一般为病程一般为1 1到到2 2周，平均为周，平均为1010日。日。辅助检查实验室检查：实验室检查：1 1、白细胞及分类多在正常范围。、白细胞及分类多在正常范围。2 2、血气分析可有低氧血症、血气分析可有低氧血症、CO2CO2潴留、代潴留、代谢性酸中毒。谢性酸中毒。3 3、ELISAELISA法等进行病毒学检测。法等进行病毒学检测。4 4、痰培养、痰培养X X线检查：不同程度的梗阻性肺气肿或肺不张，也可见支气管周围炎线检查：不同程度的梗阻性肺气肿或肺不张，也可见支气管周围炎及肺纹理增粗。及肺纹理增粗。诊断1 1、2 2岁以内发病，多发生于岁以内发病，多发生于6
7、6个月以内的婴儿。个月以内的婴儿。2 2、急性发作性喘憋和肺部哮鸣音为本病的特点，发、急性发作性喘憋和肺部哮鸣音为本病的特点，发病常见有上呼吸道感染表现病常见有上呼吸道感染表现、发作时烦燥不安，呼吸、心率增快，鼻扇，三凹、发作时烦燥不安，呼吸、心率增快，鼻扇，三凹征，可出现发绀、面色苍白，发热或不发热征，可出现发绀、面色苍白，发热或不发热;双肺听双肺听诊广泛哮鸣音，喘憋缓解时可听到中、细湿啰音或捻诊广泛哮鸣音，喘憋缓解时可听到中、细湿啰音或捻发音。发音。、进行病毒学，或、进行病毒学，或 特异性抗体检测协助病原学诊特异性抗体检测协助病原学诊断。断。、线检查出现不同程度的肺气肿或肺不张和炎症、线检
8、查出现不同程度的肺气肿或肺不张和炎症征象征象鉴别诊断1 1、婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛支，如有反复多次喘、婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史或个人特异性体质史，则哮喘可能。息发作，亲属有变态反应史或个人特异性体质史，则哮喘可能。2 2、粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰音，尚有其他结、粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰音，尚有其他结核病征象，如试验阳性，结核中毒症状及线表现等。核病征象，如试验阳性，结核中毒症状及线表现等。3 3、其他：如百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都可发生喘憋，、其他：如百日
9、咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都可发生喘憋，需加以鉴别。需加以鉴别。治疗原则治疗原则至今对毛支没有令人满意的特效治疗解至今对毛支没有令人满意的特效治疗解除呼吸道梗阻，改善通气，控制喘息，防除呼吸道梗阻，改善通气，控制喘息，防止合并心衰、呼衰是提高毛支疗效的关健。止合并心衰、呼衰是提高毛支疗效的关健。目前仍以抗病毒，支气管扩张剂，抗炎治目前仍以抗病毒，支气管扩张剂，抗炎治疗为主。疗为主。原则主要为氧疗、控制喘憋、病原治疗及原则主要为氧疗、控制喘憋、病原治疗及免疫治疗免疫治疗治疗1.1.支持治疗：支持治疗：吸氧，抬高头部和胸部，必要时吸氧，抬高头部和胸部，必要时CPAPCPAP或机或机械通气
10、；械通气；补 液 以 口 服 为 主，静 脉 入 量 需 限 制，补 液 以 口 服 为 主，静 脉 入 量 需 限 制，50ml/Kg.d50ml/Kg.d；湿化气道后拍背吸痰，保持气道通畅；湿化气道后拍背吸痰，保持气道通畅；镇静：非那根、鲁米那、水合氯醛等镇静：非那根、鲁米那、水合氯醛等2.2.治疗合并症：治疗合并症：呼吸衰竭，心力衰竭呼吸衰竭，心力衰竭3.3.抗感染治疗：抗感染治疗：病原学治疗病原学治疗4.4.支气管扩张剂及肾上腺皮质激素的应用支气管扩张剂及肾上腺皮质激素的应用RSV特异治疗呼吸道合胞病毒免疫蛋白（呼吸道合胞病毒免疫蛋白（RSV-IVIGRSV-IVIG）呼吸道合胞病毒单
11、克隆抗体呼吸道合胞病毒单克隆抗体治疗丙球是近年来广泛应用于体液免疫缺陷是近年来广泛应用于体液免疫缺陷,重症感染及自身免疫重症感染及自身免疫相关性疾病的有效制剂相关性疾病的有效制剂.治疗毛支的机理是治疗毛支的机理是:迅速提高血清迅速提高血清IgGIgG补充大量中和抗体补充大量中和抗体,加速呼吸道病毒消除效应，提高氧分压加速呼吸道病毒消除效应，提高氧分压.功能性封闭单核巨噬细胞功能性封闭单核巨噬细胞FCFC受体与病毒自身抗体结合受体与病毒自身抗体结合,中中和其作用或形成免疫复合物被内系皮统清除。和其作用或形成免疫复合物被内系皮统清除。抑制补体介导的免疫损伤。抑制补体介导的免疫损伤。抑制细胞因子抑制
12、细胞因子L-6L-6、L-8L-8的产生。从而减轻机体炎症性损伤。的产生。从而减轻机体炎症性损伤。有明显的抗炎作用和改善宿主防御功能。有明显的抗炎作用和改善宿主防御功能。具有免疫调控作用，增强免疫功能，促进低下的免疫功能具有免疫调控作用，增强免疫功能，促进低下的免疫功能恢复正常。恢复正常。用法：用法：200200400mg/kg400mg/kg，静脉滴注，静脉滴注1 12 2天。天。扩张喘憋治疗常用药物扩张喘憋治疗常用药物1 1、糖皮质激素糖皮质激素：作用机制：作用机制：1 1）干扰花生四稀酸代谢、白）干扰花生四稀酸代谢、白三烯、前列腺素合成；三烯、前列腺素合成；2 2）减少微血管渗漏；）减少
13、微血管渗漏；3 3）抑制细胞）抑制细胞因子合成；因子合成；4 4）增加气道平滑肌对？）增加气道平滑肌对？-激动剂的敏感性；激动剂的敏感性；5 5）降低气道高反应性；可通过静脉、口服或吸入等不同途径降低气道高反应性；可通过静脉、口服或吸入等不同途径给药！给药！2 2、？、？2-2-受体激动剂受体激动剂：可通过激活腺苷酸环化酶增加细胞：可通过激活腺苷酸环化酶增加细胞合成合成cAMPcAMP，使，使1 1）气道平滑肌松弛而导致支气管扩张；）气道平滑肌松弛而导致支气管扩张；2)2)稳定肥大细胞；稳定肥大细胞；3 3）增加气道的粘液纤毛清除力；）增加气道的粘液纤毛清除力；4 4）改善）改善呼吸机的收缩力
14、。口服或雾化吸入。短效有：呼吸机的收缩力。口服或雾化吸入。短效有：4-64-6小时，小时，舒喘宁、喘康速、特步他林；长效有：舒喘宁、喘康速、特步他林；长效有：8-128-12小时，美喘清、小时，美喘清、施力稳，帮备等。施力稳，帮备等。扩张喘憋治疗常用药物扩张喘憋治疗常用药物3 3、茶碱：、茶碱：作用作用1 1）对支气管平滑肌有直接松弛作用；）对支气管平滑肌有直接松弛作用；2 2）改善气道纤毛清）改善气道纤毛清除作用；除作用；3 3）增强呼吸机收缩力；）增强呼吸机收缩力；4 4）兴奋呼吸中枢；）兴奋呼吸中枢；5 5）增强心肌收）增强心肌收缩力。缩力。3-5mg/Kg3-5mg/Kg。维持血药浓度
15、。维持血药浓度5-15ug/ml5-15ug/ml。4 4、抗胆碱药：抗胆碱药：溴化异丙托品雾化溴化异丙托品雾化 5 5、白三稀受体拮抗剂：白三稀受体拮抗剂：孟鲁斯特纳是一种选择性白三稀受体拮抗剂。孟鲁斯特纳是一种选择性白三稀受体拮抗剂。控制喘憋治疗用药控制喘憋治疗用药雾化吸入雾化吸入雾化吸入雾化吸入：氧气驱动的雾化器是目前临床：氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入方法最常用的雾化吸入方法原理原理：高速运动的压缩气体通过狭小开口：高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡并形成药雾微粒，其中大
16、药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出。喷出物颗粒直径约出。喷出物颗粒直径约2-3um2-3um雾化吸入常用药物雾化吸入常用药物 糖皮质激素糖皮质激素 普米克令舒（布地奈德混悬液）普米克令舒（布地奈德混悬液）1mg/2ml1mg/2ml2 2 受体激动剂受体激动剂 博利康尼（硫酸特布他林雾化液）博利康尼（硫酸特布他林雾化液）5mg/2ml5mg/2ml 万托林雾化溶液（硫酸万托林雾化溶液（硫酸沙丁胺醇溶液）沙丁胺醇溶液）100mg/20ml100mg/20ml抗胆碱能药物抗胆碱能药物 爱全乐（异丙托溴铵溶液爱全乐（异丙托溴铵溶液 ）0.5mg/2ml 0.5mg/2ml 可比特（异丙托溴铵可比特（异丙托溴铵+硫酸沙丁胺醇溶液）硫酸沙丁胺醇溶液）0.5mg/3.0mg/2.5ml0.5mg/3.0mg/2.5ml预后毛细支气管炎患儿易于半年内反复咳喘；毛细支气管炎患儿易于半年内反复咳喘；发生哮喘，如有危险因素：过敏体质、哮喘家族史、先天小气道等；发生哮喘，如有危险因素：过敏体质、哮喘家族史、先天小气道等；部分患儿肺功能异常持续数月或数年。部分患儿肺功能异常持续数月或数年。问题毛细支气管炎的发病年龄？毛细支气管炎的发病年龄？毛细支气管炎的临床表现？毛细支气管炎的临床表现？毛细支气管炎的治疗？毛细支气管炎的治疗？
