1、先天性心脏病介入治疗并发症的防治先天性心脏病介入治疗并发症的防治程程 自自 平平安徽医科大学附属一院心内科安徽医科大学附属一院心内科 随着先心病介入治疗器材的不断改进与介随着先心病介入治疗器材的不断改进与介入治疗技术的提高，既往许多需要开胸手术治入治疗技术的提高，既往许多需要开胸手术治疗的先心病疗的先心病如动脉导管未闭（如动脉导管未闭（PDA）、房）、房间隔缺损（间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（）、室间隔缺损（VSD）、）、肺动脉瓣狭窄及冠状动静脉瘘等，目前均可通肺动脉瓣狭窄及冠状动静脉瘘等，目前均可通过介入治疗手段获得根治，且其临床疗效与安过介入治疗手段获得根治，且其临床疗效与安全性也已得到
2、公认。全性也已得到公认。但由于先心病介入治疗适应证掌握不好、但由于先心病介入治疗适应证掌握不好、介入治疗器材选择不当及介入治疗器材选择不当及/或手术医师操作技或手术医师操作技术与经验不足等原因，使先心病介入治疗术中术与经验不足等原因，使先心病介入治疗术中及术后仍可有不同程度并发症发生，严重者甚及术后仍可有不同程度并发症发生，严重者甚可致死。因此，介入医师应充分了解先天性心可致死。因此，介入医师应充分了解先天性心脏病介入治疗中及治疗后可能发生的严重并发脏病介入治疗中及治疗后可能发生的严重并发症及发生原因，并掌握其防治措施。症及发生原因，并掌握其防治措施。一、血管并发症一、血管并发症 1穿刺口出血
3、与局部血肿穿刺口出血与局部血肿 是先心病介入治疗术常见的并发症之一。是先心病介入治疗术常见的并发症之一。常见原因有：常见原因有：多次血管穿刺损伤血管壁或致血管贯通损伤；多次血管穿刺损伤血管壁或致血管贯通损伤；插入鞘管过粗或操作粗暴；插入鞘管过粗或操作粗暴；拔管后局部压迫止血方法不当、力量不足及拔管后局部压迫止血方法不当、力量不足及/或时或时 间过短；间过短；术中使用肝素过多；术中使用肝素过多；术后患肢过早活动等。术后患肢过早活动等。血管并发症血管并发症 一旦发现局部出血或血肿，应立即进行有效压一旦发现局部出血或血肿，应立即进行有效压迫止血，并重新进行加压包扎；对局部出血明迫止血，并重新进行加压
4、包扎；对局部出血明显或血肿过大者，可考虑行外科手术修补及显或血肿过大者，可考虑行外科手术修补及/或血肿清除。或血肿清除。如何处如何处理？理？2动静脉瘘动静脉瘘以股动静脉瘘最常见。因股动脉与股静脉在腹股沟以股动静脉瘘最常见。因股动脉与股静脉在腹股沟韧带以上呈前后排列（动脉在前、静脉在后），在韧带以上呈前后排列（动脉在前、静脉在后），在穿刺股静脉时，若穿刺点过高或局部血管走行异常，穿刺股静脉时，若穿刺点过高或局部血管走行异常，穿刺针可经由股动脉进入股静脉，引起动静脉同时穿刺针可经由股动脉进入股静脉，引起动静脉同时穿通，若将导丝或扩张导管误入该通道，拔管后即穿通，若将导丝或扩张导管误入该通道，拔管后
5、即可形成动静脉瘘。动静脉瘘主要表现为局部疼痛及可形成动静脉瘘。动静脉瘘主要表现为局部疼痛及连续性血管杂音，而彩色多普勒超声检查可确诊。连续性血管杂音，而彩色多普勒超声检查可确诊。血管并发症血管并发症 动静脉瘘处理动静脉瘘处理对瘘口较小者，先行局部加压包扎或随诊观察；对瘘口较小者，先行局部加压包扎或随诊观察；对瘘口较大者，应行外科手术修补。对瘘口较大者，应行外科手术修补。3假性动脉瘤假性动脉瘤 先心病介入治疗时并发的假性动脉瘤以股动脉部位先心病介入治疗时并发的假性动脉瘤以股动脉部位最常见，其原因与局部血肿形成的原因相似。主要最常见，其原因与局部血肿形成的原因相似。主要表现为搏动性肿块与疼痛，听诊
6、可闻及吹风样血管表现为搏动性肿块与疼痛，听诊可闻及吹风样血管杂音。彩色多普勒超声检查不仅可确诊，尚可明确杂音。彩色多普勒超声检查不仅可确诊，尚可明确瘤体大小、载瘤动脉破口位置及大小等。瘤体大小、载瘤动脉破口位置及大小等。血管并发症血管并发症 假性动脉瘤瘤体小者，可先用手按压假性动脉瘤瘤体小者，可先用手按压2030分分钟，待假性动脉瘤体消失后再用无菌纱布及绷带钟，待假性动脉瘤体消失后再用无菌纱布及绷带加压包扎加压包扎23天，同时患肢制动；天，同时患肢制动；对于压迫包扎效果不佳者，可在超声引导下将对于压迫包扎效果不佳者，可在超声引导下将生理盐水稀释后的凝血酶（生理盐水稀释后的凝血酶（100400I
7、U/ml）注入假性动脉瘤腔内进行治疗；注入假性动脉瘤腔内进行治疗；假性动脉瘤瘤体大者，可行外科手术修复治疗。假性动脉瘤瘤体大者，可行外科手术修复治疗。如何处如何处理？理？血管并发症血管并发症 4血栓栓塞血栓栓塞 先心病介入治疗过程中血栓栓塞并发症并不少见，先心病介入治疗过程中血栓栓塞并发症并不少见，其原因主要有：其原因主要有：介入导管或器械损伤血管内膜引起局部血栓形成及介入导管或器械损伤血管内膜引起局部血栓形成及/或血栓脱落所致；或血栓脱落所致；术中肝素用量不足致导管或鞘管顶端或封堵器上血术中肝素用量不足致导管或鞘管顶端或封堵器上血栓形成并脱落；栓形成并脱落；术后卧床过久致下肢静脉血栓形成阻塞
8、静脉回流，术后卧床过久致下肢静脉血栓形成阻塞静脉回流，或下床活动后血栓脱落引起肺动脉栓塞等。或下床活动后血栓脱落引起肺动脉栓塞等。动脉栓塞常见部位有脑动脉、肾动脉、冠状动脉栓塞常见部位有脑动脉、肾动脉、冠状动脉及下肢动脉等，并出现相应的临床表现。动脉及下肢动脉等，并出现相应的临床表现。一旦发生，可先用尿激酶静脉溶栓，再用肝一旦发生，可先用尿激酶静脉溶栓，再用肝素静滴维持。素静滴维持。术中和术后应用肝素及抗血小板药物术中和术后应用肝素及抗血小板药物抗凝，可减少血栓栓塞并发症抗凝，可减少血栓栓塞并发症 血管并发症血管并发症 5空气栓塞空气栓塞 发生空气栓塞的常见原因是导管或输送鞘管内排发生空气栓塞
9、的常见原因是导管或输送鞘管内排气不彻底、输送封堵器时带入气体或扩张球囊破裂气不彻底、输送封堵器时带入气体或扩张球囊破裂逸出造影剂和气体所致。逸出造影剂和气体所致。常见空气栓塞的部位有冠状动脉、脑动脉及肺动常见空气栓塞的部位有冠状动脉、脑动脉及肺动脉等。脉等。冠状动脉空气栓塞的表现冠状动脉空气栓塞的表现烦躁不安、胸闷、气短、胸痛难忍；烦躁不安、胸闷、气短、胸痛难忍；心率减慢；心率减慢；心电图示心电图示ST段抬高等。段抬高等。表现徐仲英等根据进入冠状动脉空气多少将其分为：徐仲英等根据进入冠状动脉空气多少将其分为：微量气栓（仅微量气体进人，无临床症状）微量气栓（仅微量气体进人，无临床症状）少量气栓（
10、约少量气栓（约lml气体进入，临床症状轻微，气体进入，临床症状轻微，心电图心电图ST段抬高）、段抬高）、中量气栓（约中量气栓（约23ml气体进人，临床症状较气体进人，临床症状较重）重）大量气栓（约大量气栓（约35ml气体进人，有极严重的气体进人，有极严重的临床表现）。临床表现）。冠状动脉空气栓塞的处理冠状动脉空气栓塞的处理 一般微量或少量气体栓塞不需特殊处理，停止一般微量或少量气体栓塞不需特殊处理，停止导管操作及吸氧后可自行缓解；导管操作及吸氧后可自行缓解；中量以上的气栓则需要立即进行处理，可给予中量以上的气栓则需要立即进行处理，可给予吸氧、镇静剂及血管扩张剂等。吸氧、镇静剂及血管扩张剂等。6
11、.头痛或偏头痛 n尽量避免封堵器选择过大使表面不能形成完整的内皮化，或为术后抗血小板治疗不够或存在阿司匹林抵抗，导致微小血栓形成脱落阻塞脑血管所致 nASD介入治疗术后抗血小板治疗最少半介入治疗术后抗血小板治疗最少半年年 据情况确定是否加用氯吡格雷 二、心脏并发症二、心脏并发症 1心律失常心律失常 是先心病介入治疗中最常见的并发症，并以是先心病介入治疗中最常见的并发症，并以VSD封封堵术时最多见，主要类型有快速性心律失常与心脏堵术时最多见，主要类型有快速性心律失常与心脏传导阻滞。传导阻滞。心脏并发症心脏并发症 （1）快速性心律失常）快速性心律失常 可由导管或鞘管等刺激心脏所致，也可因介入可由导
12、管或鞘管等刺激心脏所致，也可因介入治疗后患者血流动力学突然发生改变而诱发。治疗后患者血流动力学突然发生改变而诱发。对导管或鞘管刺激心室壁引起的室性早搏或短对导管或鞘管刺激心室壁引起的室性早搏或短阵室速不需特殊处理，后撤或调整导管位置后即阵室速不需特殊处理，后撤或调整导管位置后即可消失；可消失；ASD患者在放置封堵器时发生的房性心律失常，患者在放置封堵器时发生的房性心律失常，常在释放封堵器后消失。常在释放封堵器后消失。术中发生的持续性室速或室颤常为致命性心律术中发生的持续性室速或室颤常为致命性心律失常，应立即停止对心脏的任何刺激，酌情给予失常，应立即停止对心脏的任何刺激，酌情给予抗心律失常药物，
13、必要时立即电除颤。抗心律失常药物，必要时立即电除颤。（2）心脏传导阻滞）心脏传导阻滞 先心病介入治疗时发生心脏传导阻滞的类型包括：先心病介入治疗时发生心脏传导阻滞的类型包括：度房室传导阻滞度房室传导阻滞 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 左右束支传导阻滞左右束支传导阻滞 可于术中即刻发生、也可发生于术后数日之可于术中即刻发生、也可发生于术后数日之内，前者多因导丝、导管或封堵器机械性刺激内，前者多因导丝、导管或封堵器机械性刺激所致，后者可能与封堵器压迫致组织细胞水肿所致，后者可能与封堵器压迫致组织细胞水肿波及心脏传导系统有关。波及心脏传导系统有关。由导丝或导管机械性刺激
14、所致者一般不需特由导丝或导管机械性刺激所致者一般不需特殊处理，停止刺激后可自行恢复。殊处理，停止刺激后可自行恢复。对术后延迟发生者，可用激素等药物治疗，对术后延迟发生者，可用激素等药物治疗，必要时行心脏起搏治疗。必要时行心脏起搏治疗。处理及时预后好 我院有我院有5例例VSD患者，分别于封堵术后第患者，分别于封堵术后第4-7天突发晕厥，经心电图及动态心电图检查证实天突发晕厥，经心电图及动态心电图检查证实为为度房室传导阻滞，经静脉用激素等治疗恢度房室传导阻滞，经静脉用激素等治疗恢复正常。表明先心病介入治疗时发生的心脏传复正常。表明先心病介入治疗时发生的心脏传导阻滞预后一般良好。导阻滞预后一般良好。
15、心脏并发症心脏并发症 2心包填塞心包填塞 心包填塞是先心病介入治疗中常见而严重的并心包填塞是先心病介入治疗中常见而严重的并发症之一，多因缺乏经验或操作粗暴等致导管或发症之一，多因缺乏经验或操作粗暴等致导管或输送鞘管刺破心房壁所致，少数为输送鞘管刺破心房壁所致，少数为ASD封堵器侵封堵器侵蚀心房壁导致穿孔引起；前者多于术中突然出现蚀心房壁导致穿孔引起；前者多于术中突然出现烦躁、胸闷、血压下降、心率减慢等，后者往往烦躁、胸闷、血压下降、心率减慢等，后者往往进展缓慢、临床表现相对较轻。进展缓慢、临床表现相对较轻。若心包积血量少，生命体征无明显变化者，若心包积血量少，生命体征无明显变化者，可不作特殊处
16、理，但应严密观察；可不作特殊处理，但应严密观察；若心包积血量多，临床表现明显，应立即行若心包积血量多，临床表现明显，应立即行心包穿刺及心包穿刺及/或放置猪尾造影导管抽出积血；或放置猪尾造影导管抽出积血；必要时行外科手术处理。必要时行外科手术处理。如何处如何处理？理？心脏并发症心脏并发症 3心脏瓣膜关闭不全心脏瓣膜关闭不全 是膜部是膜部VSD封堵术常见的并发封堵术常见的并发症之一，若放置封堵器后出现新的关闭不全或原有症之一，若放置封堵器后出现新的关闭不全或原有关闭不全加重，应重新更换封堵器或放弃封堵治疗。关闭不全加重，应重新更换封堵器或放弃封堵治疗。封堵封堵VSD时发生时发生多由操作过程中多由操
17、作过程中损伤了三尖瓣或腱索所致；也有报道在行肺动脉瓣损伤了三尖瓣或腱索所致；也有报道在行肺动脉瓣球囊扩张时，因球囊过长、位置过低，而损伤三尖球囊扩张时，因球囊过长、位置过低，而损伤三尖瓣致严重返流。瓣致严重返流。封堵封堵ASD时引起二尖瓣关闭不全多与病例选择不时引起二尖瓣关闭不全多与病例选择不当有关。当有关。心脏瓣膜关闭不全的主要表现有心慌、胸闷、心脏瓣膜关闭不全的主要表现有心慌、胸闷、气短及心脏杂音变化等。气短及心脏杂音变化等。治疗以吸氧、使用血管扩张剂及强心、利尿治疗以吸氧、使用血管扩张剂及强心、利尿剂为主，必要时可行心脏瓣膜置换术。剂为主，必要时可行心脏瓣膜置换术。心脏并发症心脏并发症
18、4残余分流残余分流 常发生于常发生于PDA、ASD及及VSD封堵术后，其发封堵术后，其发生多与封堵器选择不当或术后封堵器微移位有生多与封堵器选择不当或术后封堵器微移位有关。关。少量的残余分流对血流动力学影响不大，也少量的残余分流对血流动力学影响不大，也不增加感染性心内膜炎的风险，可以随访观察；不增加感染性心内膜炎的风险，可以随访观察；若残余分流量较大，可考虑重新更换封堵器若残余分流量较大，可考虑重新更换封堵器或请外科手术处理。或请外科手术处理。三、其他并发症三、其他并发症1溶血溶血 常见于常见于PDA及及VSD封堵术后，且多发生在术后封堵术后，且多发生在术后24小时内，表现为排出茶色、酱油色或
19、红色小便，其小时内，表现为排出茶色、酱油色或红色小便，其发病的共同特点为术后有残余分流存在。一般认为，发病的共同特点为术后有残余分流存在。一般认为，溶血与术后残余分流导致的红细胞机械性破坏增多溶血与术后残余分流导致的红细胞机械性破坏增多有关，当高速喷射的血流通过残余分流通道时，封有关，当高速喷射的血流通过残余分流通道时，封堵器的金属网眼可使红细胞受到撞击而发生机械性堵器的金属网眼可使红细胞受到撞击而发生机械性破坏。破坏。其他并发症其他并发症 溶血的治疗原则是：溶血的治疗原则是：停用抗凝药物，并酌情使用止血药；停用抗凝药物，并酌情使用止血药；补足液体、碱化尿液；补足液体、碱化尿液；使用激素以稳定
20、红细胞膜；使用激素以稳定红细胞膜；必要时予以降压治疗；必要时予以降压治疗；溶血性贫血严重者应酌情输血。溶血性贫血严重者应酌情输血。绝大多数患者可通过上述措施治愈；若经药物绝大多数患者可通过上述措施治愈；若经药物治疗无效，病情逐渐加重者，可考虑再次行介入治疗无效，病情逐渐加重者，可考虑再次行介入治疗或外科手术治疗。治疗或外科手术治疗。处理2封堵器脱落封堵器脱落 封堵器脱落在先心病介入治疗中较为常见，其发封堵器脱落在先心病介入治疗中较为常见，其发生多与术者操作经验不足有关，而封堵器选择过小、生多与术者操作经验不足有关，而封堵器选择过小、缺损的解剖部位特殊或操作不当等是其发生的主要缺损的解剖部位特殊
21、或操作不当等是其发生的主要原因。原因。其他并发症其他并发症 在在ASD、VSD及及PDA患者中，以患者中，以ASD介入介入治疗时发生封堵器脱落最常见，且多发生在封治疗时发生封堵器脱落最常见，且多发生在封堵器释放后即刻或数分钟内，少数可发生于封堵器释放后即刻或数分钟内，少数可发生于封堵术后数日。脱落的封堵器可随血流漂至下游堵术后数日。脱落的封堵器可随血流漂至下游血管或心腔内，并出现相应的临床表现。血管或心腔内，并出现相应的临床表现。一旦发生，应立即用异物钳抓取，不成功一旦发生，应立即用异物钳抓取，不成功者行外科手术治疗。者行外科手术治疗。紧急处理3导管或导丝折断导管或导丝折断 多与器材选择不当及
22、多与器材选择不当及/或操作粗暴有关，其或操作粗暴有关，其“断段断段”可存留于心腔，也可随血流漂入主动脉或肺动脉，可存留于心腔，也可随血流漂入主动脉或肺动脉，最后嵌入其小分支。最后嵌入其小分支。处理可用异物钳抓取，不成功则行外科手术取出。处理可用异物钳抓取，不成功则行外科手术取出。其他并发症其他并发症 4其他少见并发症其他少见并发症 包括：包括：ASD封堵器植入后影响腔静脉、肺静脉或冠状静封堵器植入后影响腔静脉、肺静脉或冠状静 脉回流，导致心功能障碍；脉回流，导致心功能障碍；ASD封堵器侵蚀主动脉壁造成主动脉穿孔封堵器侵蚀主动脉壁造成主动脉穿孔,主动脉主动脉至右心房和左心房瘘并引起相应的症状和体征；至右心房和左心房瘘并引起相应的症状和体征；其他并发症其他并发症 PDA封堵器植入后导致左肺动脉及封堵器植入后导致左肺动脉及/或降主或降主动脉狭窄；操作不当或回收封堵器时损伤了动脉狭窄；操作不当或回收封堵器时损伤了肺动脉导致肺动脉夹层；肺动脉导致肺动脉夹层；对封堵器过敏。对封堵器过敏。上述并发症轻者可用药物治疗，重者应行外上述并发症轻者可用药物治疗，重者应行外科手术及取出封堵器。科手术及取出封堵器。
