1、先天性膈疝1先天性膈疝是由于膈肌发育缺损或发育不全,腹腔脏器经过这些膈肌缺损处进入胸腔,造成解剖关系异常的一种疾病。23 胸腹裂孔疝又称Bochdalek孔疝(80%)先天性膈疝 胸骨后疝又称Morgagni疝(3%)食管裂孔疝(17%)4类型膈肌解剖 疝入内容物肺发育情况胸腹裂孔疝双侧膈肌的后外侧,左侧多于右侧左侧主要是小肠(90%),胃(50%),其次是结肠和脾脏右侧往往以肝脏为唯一疝入物,其次是结肠和小肠与疝入内容物的时期、持续时间、多少有关胸骨后疝胸骨后的膈肌前部分多数为结肠、大网膜和胃同上食管裂孔疝食管裂孔膈肌角主要是腹段食管、胃多较好5胸腹裂孔疝一、临床表现:新生儿期:1、呼吸系统
2、(为突出表现):呼吸困难、急促、紫绀(严重程度取决于膈肌缺损大小,腹腔脏器进入胸腔的数量及肺发育不良状况);2、循环系统:持续性肺动脉高压(PPHN);3、消化系统:呕吐(伴有肠旋转不良或疝入腹腔脏器嵌闭造成肠梗阻);4、体征:胸廓饱满,腹部凹陷(舟状腹),心脏向健侧移位,胸腔叩诊呈浊音或鼓音,听诊患侧呼吸音减弱或消失,并常可闻到肠鸣音;6婴幼儿及年长儿期:1、临床症状出现的较晚也较轻,多在体检透视或胸片时偶尔发现;2、多数患儿有反复的呼吸道感染史;3、体位变动时呼吸困难;4、慢性消化道症状(少见):呕吐;5、腹痛、胸痛。7二、诊断:1、产前超声检查(40%-90%),发现的平均时间是妊娠24
3、周;2、临床症状及体征;3、X片及消化道造影;4、其他:彩超、CT、MRI。8三、治疗:均应手术治疗。(1)胃肠减压;(2)吸氧,避免用面罩吸氧;1、术前准备 (3)血气分析监测;(4)防止和矫正酸中毒;(5)注意对侧气胸的发生;(6)抗感染。9 2、手术时机:PO2100mmHg,PCO240mmHg,pH7.4。经腹:适应于新生儿及婴幼儿(损伤小)3、手术途径 经胸:适应于年龄较大的小儿10114、术后监护:肺发育不良的监护,注意气胸的发生。5、及早用血管扩张药控制可逆性的肺动脉高压?(妥拉苏林-肾上腺素能阻断剂;前列腺素)12 分娩时已存在肺发育不良的程度预后:疝入胸腔脏器对肺发育的妨碍
4、程度。一般出生12小时内出现症状者肺发育不良较重,存活率约46%-60%,而出生12-24小时才出现症状者绝大部分存活。先天性胸腹裂孔疝主要的死亡原因:肺发育不良和持续性肺动脉高压的呼吸功能不全。13胸骨后疝又称Morgagni疝(起自剑突和第7至第10肋骨)一、临床表现一、临床表现:1、腹压增加时出现阵发性呼吸困难、呼吸急促、紫绀;2、呕吐、腹胀、停止排气排便。二、诊断二、诊断:X线、钡餐透视、钡灌肠。三、治疗三、治疗:确诊后尽早择期手术,若有嵌闭急诊手术。四、预后四、预后:手术预后良好。14食管裂孔疝(正常膈肌穿过食管裂孔,其位置在主动脉前方于第10胸椎水平处稍超过主动脉移至左方)15病因
5、:病因:先天和遗传因素相互作用,是食管周围韧带、组织结构的弹性减退,左右膈肌角肌纤维发育障碍,失去正常的钳夹作用。16一、临床表现:滑动型滑动型:1、消化道症状:呕吐(最常见80%95%)、便血 2、反复呼吸道感染症状:咳嗽、气喘 3、全身症状:脱水、体重下降、贫血食管旁型:食管旁型:1、可长期不出现症状,进食后胸骨后疼痛、胸闷等 2、当在胸腔内的胃发生排空不良时可发生潴留性胃炎、溃疡、出血 3、胃扭转、梗阻、坏死混合型:混合型:17二、诊断:1、临床表现;2、X片、消化道造影;3、内镜;4、99mTc核素扫描;5、食管PH值24小时动态监测;6、食管压力测定。18三、治疗:滑动型滑动型:1、半岁以前,非手术治疗为主:尽量竖立体位或半坐位,喂养较粘稠食物,喂养后拍背;胃肠动力药、抑酸药,加强胃动力,预防食管炎的发生;2、半岁以前非手术治疗无效、半岁以后,手术治疗为主食管旁型和混合型:食管旁型和混合型:手术治疗19手术途径:1、经胸:适用于粘连重、食管裂孔开大明显、胃扭转、疝入右侧胸腔、食管过短者;优点:视野清晰。2、经腹:适用于年龄小、滑动型疝、无食管周围炎。优点:侵袭小,恢复快,可检查腹腔内有无消化道畸形,在行幽门成形和胃底折叠术时方便。20四、预后:手术预后良好,死亡率低,手术疗效达90%,约有10%术后复发。2122