1、1 2内容内容概述概述安全的给药环境安全的给药环境药物外渗的处理药物外渗的处理化学治疗的护理指导化学治疗的护理指导精品资料4你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”5护理安全的概念护理安全的概念 狭义的概念：在护理工作服务的全过程中，不因狭义的概念：在护理工作服务的全过程中，不因护理失误或过失而使病人的机体组织、生理功能、护理失误或过失而使病人的机体组织、生理功能、心理健康受到损害、甚至发生残
2、疾或死亡。心理健康受到损害、甚至发生残疾或死亡。因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承担的行政、经济、法律责任等；担的行政、经济、法律责任等；在医疗护理服务场所环境污染、放射性危害、化在医疗护理服务场所环境污染、放射性危害、化疗药物、血源性病原体、针头刺伤等。疗药物、血源性病原体、针头刺伤等。广义的护理安全包括：广义的护理安全包括：6 化疗安全管理的内涵化疗安全管理的内涵安全安全安全用药安全用药用对药用对药副反应少副反应少处理及时处理及时 病人病人护士护士安全给药流程安全给药流程化疗防护化疗防护7P.7引起化疗用药安全原因引起化疗用药安全原因-4M
3、1E測量（双向核对）測量（双向核对）4M1E材料材料（作业）方法（作业）方法人人(作业作业)环境环境ManMethodMaterialMeasureEnvironment8护士培训护士培训(化疗给药化疗给药技术准入技术准入)构建安全的给药环境构建安全的给药环境信息技术信息技术的介入的介入给药流程给药流程标准化标准化建立防错建立防错屏障屏障创建非惩罚创建非惩罚性的组织文性的组织文化化9化疗给药技术准入化疗给药技术准入操作培训操作培训临床实践记录临床实践记录理论培训理论培训化疗基础知识化疗基础知识化疗病人的护理化疗病人的护理中心静脉导管常中心静脉导管常见问题的处理见问题的处理化疗给药化疗给药化疗外
4、渗处理化疗外渗处理浅静脉留置针的浅静脉留置针的穿刺例数穿刺例数PICC实训证明实训证明10教与学教与学11观看视频观看视频12现场演示现场演示13警示教育警示教育14考核考核理论考核理论考核结合案例实践考核结合案例实践考核自我点评自我点评帮助性点评帮助性点评带教点评带教点评护士长总结护士长总结15A.医嘱处理流程医嘱处理流程主班护士核对主班护士核对上级医师审核上级医师审核医生开立医嘱医生开立医嘱治疗班再次核对治疗班再次核对16患者姓名患者姓名床号床号药物剂量验算药物剂量验算给药时间给药时间药名药名给药途径给药途径护士核对护士核对17 化疗药物剂量是根据计算体表面积（化疗药物剂量是根据计算体表面
5、积（BSABSA）得出的）得出的 剂量的计算必须获得第二人的核对剂量的计算必须获得第二人的核对 BSA=BSA=（身高（身高-160+-160+体重）体重）/100+1.0/100+1.0剂量的计算剂量的计算18B.B.药物配置药物配置配置人员必须有相关知识、技能，在型生物安全柜中配置。19C.化疗治疗前评估化疗治疗前评估核实病人的身份、药品、剂量、给药途径、给药时间核实病人的身份、药品、剂量、给药途径、给药时间抽血检测报告需符合化学治疗之标准：抽血检测报告需符合化学治疗之标准：WBC4000、ANC2000、Plate10万、万、确认病人之生命体征是否稳定确认病人之生命体征是否稳定 询问药物
6、过敏史、向患者和家属介绍化疗询问药物过敏史、向患者和家属介绍化疗 过程过程确认签署化学治疗知情同意书确认签署化学治疗知情同意书20D、血管通路的选择、血管通路的选择首选考虑采用中心静脉给药首选考虑采用中心静脉给药注射部位需有计划地更换。不可同一部位重复穿刺，避免注射部位需有计划地更换。不可同一部位重复穿刺，避免渗漏。二十四小时内，抽血处不可打点滴；同一护理人员渗漏。二十四小时内，抽血处不可打点滴；同一护理人员执行静脉穿刺时，不可尝试穿刺两次以上，应寻求其他护执行静脉穿刺时，不可尝试穿刺两次以上，应寻求其他护士帮忙士帮忙 尽量避开手腕、肘窝和下肢静脉，以及施行过广泛切除尽量避开手腕、肘窝和下肢静
7、脉，以及施行过广泛切除性外科手术的肢体的末端，乳腺癌根治术后避免患肢注射性外科手术的肢体的末端，乳腺癌根治术后避免患肢注射发疱性化学药物避免由末梢给药，滴注时间愈久外渗机会发疱性化学药物避免由末梢给药，滴注时间愈久外渗机会愈大，若需愈大，若需24小时连续滴注时，则需由中心静脉导管给药小时连续滴注时，则需由中心静脉导管给药21E、化学药物给药要点、化学药物给药要点给药前确定静脉管路通畅给药前确定静脉管路通畅确保管路接头稳固确保管路接头稳固依药物特性使用避光装置依药物特性使用避光装置按照化疗药物的给药顺序和速度来给药按照化疗药物的给药顺序和速度来给药给药后注意严重的立即性毒性反应给药后注意严重的立
8、即性毒性反应观察注射部位是否有红、肿、热、痛之外渗反应，若有此观察注射部位是否有红、肿、热、痛之外渗反应，若有此反应，应立即更换注射部位反应，应立即更换注射部位输注完毕拔除针头前，需先以输注完毕拔除针头前，需先以NS冲洗管路后再移除冲洗管路后再移除22用药顺序用药顺序异环磷酰胺序贯顺铂可减少前者的毒性；异环磷酰胺序贯顺铂可减少前者的毒性；亚叶酸钙序贯亚叶酸钙序贯5-5-氧尿嘧啶可增加后者的抗肿瘤效果氧尿嘧啶可增加后者的抗肿瘤效果蕙环类序贯紫杉类可减轻心脏毒性蕙环类序贯紫杉类可减轻心脏毒性长春新碱序贯氨甲喋呤可增强后者疗效；长春新碱序贯氨甲喋呤可增强后者疗效；顺铂序贯顺铂序贯5-5-氧尿嘧啶，前
9、者可导致细胞内合成蛋氨酸增加，氧尿嘧啶，前者可导致细胞内合成蛋氨酸增加，相应增加还原性甲酰四氩叶酸和三联复合物，加强后者的相应增加还原性甲酰四氩叶酸和三联复合物，加强后者的作用作用23国外给药规范（参考）国外给药规范（参考）发泡剂静脉推注时应在推注前、中、后确认有回血。持续发泡剂静脉推注时应在推注前、中、后确认有回血。持续给药必须每给药必须每24小时确认小时确认1次次 刺激性药物静脉推注时应在推注前、中、后确认有回血。刺激性药物静脉推注时应在推注前、中、后确认有回血。持续给药必须每持续给药必须每4小时确认小时确认1次次 非发泡剂静脉推注时应在推注前、后确认有回血。持续非发泡剂静脉推注时应在推注
10、前、后确认有回血。持续给药必须每给药必须每4小时确认小时确认1次次24药物外渗药物外渗是指由于输液管理疏忽造成是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性腐蚀性的药物或的药物或刺激性药物刺激性药物进进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。据报道：经外周静脉给药造成药物外渗的发生率为据报道：经外周静脉给药造成药物外渗的发生率为0.1%6%我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积，儿童大于体表面积5%，属，属于四级医疗事故。于四级医疗事故。25化
11、疗外渗化疗外渗药物分类药物分类刺激剂：可引起炎性反应，刺激剂：可引起炎性反应，在穿刺处或沿着静脉走向在穿刺处或沿着静脉走向伴随刺痛、烧灼、紧绷感、伴随刺痛、烧灼、紧绷感、疼痛和静脉炎。临床症状疼痛和静脉炎。临床症状包括皮温升高、红斑，但包括皮温升高、红斑，但并没有组织坏死。症状通并没有组织坏死。症状通常都是短期的，而且也没常都是短期的，而且也没有长期后遗症。有长期后遗症。卡铂卡铂 足叶乙苷足叶乙苷 顺铂（顺铂（0.5mg/ml)氟尿嘧啶氟尿嘧啶异环磷酰胺异环磷酰胺伊立替康伊立替康替尼泊苷替尼泊苷博来霉素博来霉素26化疗外渗化疗外渗药物分类药物分类发疱剂：有可能造成较严发疱剂：有可能造成较严重的
12、和重的和/或持久的伤害，甚或持久的伤害，甚至组织坏死。至组织坏死。阿霉素阿霉素 表阿霉素表阿霉素 表柔比星表柔比星 更生霉素更生霉素氮芥氮芥长春新碱长春新碱长春瑞滨长春瑞滨27化疗外渗化疗外渗作用机理作用机理根据是否与根据是否与DNADNA结合产生损害分为两类结合产生损害分为两类不与不与DNADNA结合的化疗药物外渗特点：结合的化疗药物外渗特点：立刻产生损伤、不向深度发展、代谢迅速、修复正常、愈立刻产生损伤、不向深度发展、代谢迅速、修复正常、愈合快、合快、3535周愈合、面积大时需要手术，如长春碱类。周愈合、面积大时需要手术，如长春碱类。与与DNADNA结合的化疗药物外渗特点：结合的化疗药物外
13、渗特点：立刻产生损伤、组织中长期滞留、有时达立刻产生损伤、组织中长期滞留、有时达5 5个月之久、细个月之久、细胞丧失了自身愈合的能力、多须手术植皮，如氮芥、阿霉胞丧失了自身愈合的能力、多须手术植皮，如氮芥、阿霉素、丝裂霉素。素、丝裂霉素。28 化疗外渗化疗外渗-皮肤损害分期皮肤损害分期期期 局部组织炎性反应期局部组织炎性反应期 局部皮肤局部皮肤 红润红润 肿胀肿胀 发热发热 刺痛刺痛 无水疱和坏死无水疱和坏死期期 静脉炎性反应期静脉炎性反应期 局部皮下组织出血或水疱形成局部皮下组织出血或水疱形成 水疱破溃组织苍白形成浅表溃疡水疱破溃组织苍白形成浅表溃疡 期期 组织坏死期组织坏死期 局部皮肤变性
14、坏死黑痂或深部溃疡局部皮肤变性坏死黑痂或深部溃疡肌腱肌腱 血管血管 神经外露或伴感染神经外露或伴感染29化疗药物外渗的原因（一）化疗药物外渗的原因（一）药物因素药物因素药物的药物的PHPH值值渗透压渗透压药物浓度药物浓度药物对细胞代谢功能的影响药物对细胞代谢功能的影响。30化疗药物外渗的原因（二）化疗药物外渗的原因（二）血管因素血管因素经常采集血标本、或静脉注射均可使血管脆性增加。经常采集血标本、或静脉注射均可使血管脆性增加。血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起上游血管阻力增加。脉压迫征等引起上游血管阻力增加。31化疗药物外
15、渗的原因（三）化疗药物外渗的原因（三）操作因素操作因素穿刺技术的不熟练，一次给药多次穿刺选择血管不当针头固定不牢拔针后按压针眼不准确32化疗药物外渗的原因（四）化疗药物外渗的原因（四）其它因素其它因素淋巴水肿淋巴水肿输液量大输液量大病人不合作而穿破血管、针头滑脱病人不合作而穿破血管、针头滑脱病人血小板数量少病人血小板数量少静脉注射部位弯曲静脉注射部位弯曲33化疗外渗处理化疗外渗处理(一一)紧急处理紧急处理 一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外,须立即停止须立即停止注射注射.利用原针头接无菌注射器进行强力抽吸，尽可能将针头及利用原针头接无菌注射器进行强力抽
16、吸，尽可能将针头及皮下药液吸出皮下药液吸出,拔针后用干棉球按压拔针后用干棉球按压3 min3 min左右。左右。34化疗外渗处理化疗外渗处理(二二)局部封闭局部封闭用用NS20ml+地塞米松地塞米松10mg+2%利多卡因利多卡因10ml在超出外渗在超出外渗部位部位0.5-1cm处进行局部封闭，处进行局部封闭，1次次/天，连续天，连续3天。天。特效解毒剂拮抗剂特效解毒剂拮抗剂 35 封闭的方法封闭的方法36化学药物外渗解毒剂化学药物外渗解毒剂37 解抗药物解抗药物阿霉素：阿霉素：碳酸氢钠碳酸氢钠8.4%5ml 8.4%5ml 减低与减低与DNADNA结合结合丝裂霉素：丝裂霉素：维生素维生素C1m
17、lC1ml局部静注。解毒机制：直接灭活局部静注。解毒机制：直接灭活 柔红霉素柔红霉素 ：8.4%8.4%碳酸氢钠碳酸氢钠5ml+5ml+地米地米4mg4mg局部静注，外渗部位局部静注，外渗部位多处皮下注射多处皮下注射长春新碱、诺维本长春新碱、诺维本 8.4%8.4%碳酸氢钠碳酸氢钠5ml5ml或透明质酸酶或透明质酸酶1-6ml1-6ml每每隔数小时在外渗部位皮下多处注射，并采用热敷。使用皮隔数小时在外渗部位皮下多处注射，并采用热敷。使用皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性。解毒机制：化学沉淀；质类固醇和局部冷敷会加重毒性。解毒机制：化学沉淀；加快外渗药物的吸收、分散。加快外渗药物的吸收、分散。38化
18、疗外渗处理化疗外渗处理(三三)冷敷冷敷 局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降,可以使药物外渗的量及正常细胞对药药物摄取可以使药物外渗的量及正常细胞对药药物摄取,以达到以达到减轻渗漏范围的目的。可以局部用冰袋冷敷减轻渗漏范围的目的。可以局部用冰袋冷敷(4(46)6)484872 h,172 h,1次次/6 h,/6 h,每次每次202030 min30 min。热敷热敷 热敷局部温热敷可以引起血管扩张热敷局部温热敷可以引起血管扩张,加快外渗药物加快外渗药物的吸收、分散和摄取的吸收、分散和摄取,减轻药物外渗所致皮肤伤害。减轻药物外渗所致皮肤伤害。39化疗
19、外渗处理化疗外渗处理(三三)热敷热敷长春花生物碱长春花生物碱长春碱长春碱去乙酰长春酰碱去乙酰长春酰碱长春瑞滨长春瑞滨长春新碱长春新碱长春氟宁长春氟宁奥沙利铂奥沙利铂冷敷冷敷丝裂霉素丝裂霉素氮芥氮芥阿霉素阿霉素表柔比星表柔比星更生霉素更生霉素亚硝（基）脲亚硝（基）脲 芥浓缩液芥浓缩液柔红霉素柔红霉素去甲去甲 基柔红霉素基柔红霉素40化疗外渗处理化疗外渗处理(四四)药物湿敷药物湿敷50%硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷如意金黄散如意金黄散+绿茶绿茶+地塞米松地塞米松六神丸蜂蜜六神丸蜂蜜仙人掌肉捣碎冰片仙人掌肉捣碎冰片喜疗妥或湿润烫伤膏局部涂擦喜疗妥或湿润烫伤膏局部涂擦41化疗外渗处理化疗外渗处理(四四)如意金
20、黄散外敷加冰敷法如意金黄散外敷加冰敷法 具体做法是具体做法是:取如意金黄散适量用凉茶水取如意金黄散适量用凉茶水(亦可用植物油或亦可用植物油或蜂蜜蜂蜜)调和后均匀涂抹在纱布上敷于患处，用一层塑料薄调和后均匀涂抹在纱布上敷于患处，用一层塑料薄膜封闭在纱布上，以便持续发挥作用。膜封闭在纱布上，以便持续发挥作用。2次次/日，日，4h/次，次，直至全愈为止。直至全愈为止。42化疗外渗处理化疗外渗处理(四四)仙人掌外敷治疗（适用于高渗性药物）仙人掌外敷治疗（适用于高渗性药物）方法：取新鲜仙人掌每次约方法：取新鲜仙人掌每次约100克克,去刺去刺,洗净捣烂洗净捣烂,用干净纱用干净纱布外包覆盖于患处布外包覆盖于
21、患处,每天每天12次。次。43化疗外渗处理化疗外渗处理(四四)50%硫酸镁湿敷（阳离子溶液外渗的药物如硫酸镁湿敷（阳离子溶液外渗的药物如10%氯化钾、氯化钾、5%碳酸氢钠、碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙,）方法：将方法：将50%硫酸镁溶液浸湿硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处层纱布后覆盖患处,上盖一层上盖一层塑料薄膜塑料薄膜,每每46小时更换小时更换1次次,持续湿敷。持续湿敷。50%GS+25%硫酸镁硫酸镁+VitB1244化疗外渗处理化疗外渗处理(四四)马铃薯外敷法适用于各种药液渗出的外敷马铃薯外敷法适用于各种药液渗出的外敷 将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固将马铃薯洗净
22、，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每定，每1-2h更换更换1次。次。45化疗外渗处理化疗外渗处理(五五)局部保护防止磨擦及受压局部保护防止磨擦及受压期及期及期水疱常规消毒后贴溃疡贴保护期水疱常规消毒后贴溃疡贴保护 期局部加强换药期局部加强换药 患肢水平抬高制动患肢水平抬高制动46化疗外渗处理化疗外渗处理(六六)水泡的处理（小水泡）水泡的处理（小水泡）对多发性小水泡注意保持水泡的完整性对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷避免摩擦和热敷保持局部清洁并抬高局部肢体保持局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜
23、敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）47化疗外渗处理化疗外渗处理(七七)水泡的处理（大水泡直径水泡的处理（大水泡直径1cm以上）以上）伤口消毒伤口消毒12号针头在水泡的边缘刺破水泡号针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液无菌纱布覆盖，吸干渗液黏贴水凝胶片状敷料黏贴水凝胶片状敷料48化疗外渗处理化疗外渗处理(八八)溃疡形成的处理溃疡形成的处理生理盐水清洁伤口生理盐水清洁伤口根据伤口情况选择合适敷料根据伤口情况选择合适敷料抬高患肢抬高患肢禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压如果药物渗漏范围较大、患者有严重疼痛或者渗出发
24、生如果药物渗漏范围较大、患者有严重疼痛或者渗出发生13周后病变部位无愈合倾向周后病变部位无愈合倾向,则有必要行清创、植皮等则有必要行清创、植皮等治疗。治疗。49化疗外渗处理化疗外渗处理 一旦疑有外渗或已发生外渗，应马上停止注射，通知一旦疑有外渗或已发生外渗，应马上停止注射，通知医生。医生。静脉导管仍需留置于原位，注射部位的肢体保持固定。静脉导管仍需留置于原位，注射部位的肢体保持固定。使用使用20cc空针，将残余药物和血液尽可能抽取干净。空针，将残余药物和血液尽可能抽取干净。以多部位（以多部位（3-4处）之环形皮下注射方式（顺时针或逆处）之环形皮下注射方式（顺时针或逆时针方向），注入解毒剂。时针
25、方向），注入解毒剂。50化疗外渗处理化疗外渗处理 局部封闭。局部封闭。抬高患肢，采用冷抬高患肢，采用冷/热敷。热敷。外渗部位避免直接加压，并抬高肢体。外渗部位避免直接加压，并抬高肢体。必要时外科会诊，根据记录和随访的需要对外渗部位必要时外科会诊，根据记录和随访的需要对外渗部位拍照。拍照。记录所有干预措施。记录所有干预措施。观察外渗处的变化及干预效果。观察外渗处的变化及干预效果。提醒：所有的处理用药均要有医嘱提醒：所有的处理用药均要有医嘱51化疗外渗处理流程化疗外渗处理流程出现外渗出现外渗两人处理两人处理书写护理记录书写护理记录汇报护士长汇报护士长科内讨论分析科内讨论分析全院案例分享全院案例分享
26、进行个案追踪进行个案追踪填写不良事件填写不良事件52化学治疗护理指导化学治疗护理指导 化学治疗前护理指导化学治疗前护理指导 化学治疗目的化学治疗目的 化学治疗前须完成的各项检查及其目的化学治疗前须完成的各项检查及其目的 一般性的副作用及其处理方法一般性的副作用及其处理方法 病患所注射的化学药物之专有毒性反应病患所注射的化学药物之专有毒性反应 预防副作用之医疗处置预防副作用之医疗处置 增进舒适的方法增进舒适的方法53化学治疗护理指导化学治疗护理指导 化学治疗中的护理指导化学治疗中的护理指导 目前所使用化学治疗药物种类、注射的途径、顺序、输目前所使用化学治疗药物种类、注射的途径、顺序、输注时间、方法及其目的注时间、方法及其目的 配合使用之止吐药及其作用、输注时间、方式，解说输配合使用之止吐药及其作用、输注时间、方式，解说输注期间注射部位注期间注射部位 应注意事项发现异常反应，如：红、肿、热、痛、喘、应注意事项发现异常反应，如：红、肿、热、痛、喘、红疹、发热红疹、发热.等不适症状时，立即通知护理人员等不适症状时，立即通知护理人员54化学治疗护理指导化学治疗护理指导 化学治疗后的护理指导化学治疗后的护理指导 营养维持营养维持 预防感染措施之居家环境安排预防感染措施之居家环境安排 口腔黏膜炎处理口腔黏膜炎处理 恶心呕吐恶心呕吐 紧急就医情况紧急就医情况
