1、医疗纠纷预防与处理医疗纠纷之定义广义：泛指医病之间，因为医疗 行为所发生之一切争执。关于医疗伤害的争执关于态度的争执关于费用的争执狭义：专指医病之间因为医疗伤害 所生责任归属的争执8医疗伤害之成因 正面医疗结果 96.3%负面医疗结果 3.7%过失行为所引起(27.8%)：医师之过失护理人员之过失医院管理之过失病人之过失行为人依过失之有无及比例负责 9医疗伤害之成因 非过失行为(72.2%)：可预知 并发症、副作用 统计上之风险不可预知 医疗意外 视医师有无得到病患之告知后同意来负责 视有无医疗外补偿制度10医疗伤害事件分类分 类例 示医院硬件造成之伤害事件逃生信道、阶梯、浴厕、仪器、设备、设
2、施等不良伤害医院作业造成之伤害事件医事作业，感染，病人识别，辐射，火灾，宵小等不良伤害医师执业造成之伤害事件忽视重大警讯，严重违反SOP，执行不熟悉之手术或处置等不良伤害医疗纠纷发生的原因医疗纠纷发生的原因政策因素政策因素医疗机构因素医疗机构因素医护人员因素医护人员因素病人的因素病人的因素社会因素社会因素人的生命就如同返家的过人的生命就如同返家的过程，大家都有不同返家的程，大家都有不同返家的道路道路14大部分的人会死在哪里？最容易发生纠纷的医护人员不听不说不尊重病人 良好的医病关系可以减少医疗纠纷15161655%7%38%我们所使用的文字我们所使用的文字我们说话的我们说话的方式方式,语调语调
3、,风格风格面部表情、面部表情、肢体语言肢体语言来源：阿培尔特梅拉宾(Albert Mehrabian)所着之无声的信息(Silent Messages)红灯黄灯绿灯人的经营之核心能力人的经营之核心能力沟通沟通17人的经营之核心能力沟通“听听”的中文繁体字在结构上是：的中文繁体字在结构上是：“以心倾听以心倾听”耳耳眼眼心心与病人沟通时直视病人倾听病人 了解底层意义，而非字面的言语学习与病人说话 陈述:根据情境、转换专业语言、使用俗语或方言、教育、说服 回答:未必依字面回答，而是了解情境 询问:封闭式问题、开放式问题、暗示问题适当的态度发挥想象力、幽默感 预言家、小丑和诗人的混合体得体的穿著19听
4、见与听懂小镇唯一的老铁匠有一个认真却迷糊的徒弟，一天，老铁匠对徒弟说：我要由火炉夹出一块火红的铁块，等我拿出来点头时，你就用力敲下去。听见了吗？徒弟回答听见了。于是老铁匠夹出铁块，点了头，小镇就在那一天因为意外，失去了唯一的铁匠。小镇就在那一天因为意外，失去了唯一的铁匠。不受欢迎的医患沟通情境情境：不抬头的医生习惯：眼睛不看人内容：专业用语感觉：不带感情期待：病人要听话语言：普通话某公司经理叫秘书转呈公文给老板，报告老板，下个月欧洲有一批订单，我觉得公司需要带人去和他们开会。老板在公文后面短短签 下：Go a head!经理收到之后，马上指示下属买机票、拟行程，自己则是整理行李。出发那天，被秘
5、书挡下来。秘书：你要干什么？经理：去欧洲开会啊！秘书：老板有同意吗？经理：老板不是对我说 go ahead 吗？秘书：来公司那么久，难道你还不知道老板的英文程度吗？老板的意思是：去个头！从医学角度来讲从医学角度来讲人是由什么组成的？Cell狗是由什么组成的？医学专家不过是训练有素的狗？医生的职责是什么？医生提供病患的不仅仅是治疗，医生提供病患的不仅仅是治疗，应还提供建议与希望应还提供建议与希望左圖你看到什麼左圖你看到什麼?医疗行为的观点差异医疗行为的观点差异:有时你相信什么，有时你相信什么，就看到什么。就看到什么。治疗并不总意味着治愈某种疾病，有时治疗并不总意味着治愈某种疾病，有时候意味着体恤
6、、减轻痛苦候意味着体恤、减轻痛苦 医生的注意力要集中到患病的人的体验医生的注意力要集中到患病的人的体验上，而不仅仅集中到疾病的过程本身上，而不仅仅集中到疾病的过程本身维特根斯坦维特根斯坦（奥地利（奥地利 Lunwing Wittgenstein 1889-1951）对有些对有些“病病”（至少（至少6060余种）余种）没有必要采取什么方法去治疗没有必要采取什么方法去治疗没有确凿的证据说明有什么方法有效没有确凿的证据说明有什么方法有效也许不治疗比用什么方法去治疗更好也许不治疗比用什么方法去治疗更好也许最好的方法是不去治疗也许最好的方法是不去治疗英国医学杂志英国医学杂志2004年年4月月“医学医学(
7、Medicine)(Medicine)不止是一种科学不止是一种科学(Science)(Science)它也是一种艺术它也是一种艺术(Art)(Art)”Hippocrates(460359BC)Hippocrates(460359BC)医病关系的建立是一种艺术病痛的人，感情脆弱需要怜悯、关怀。受高等教育的病人，希望医生详尽解说，但有些病人会觉得医生啰唆。庄严、肃穆的医生，有人称赞他的专业，但有些人会说冷酷、漠不关心。同样一个病人，去看A医生吃了他的药没好。去看B医生吃了同样的药，却好了。为什么？举手投足互动良好的结果，医术就是艺术。31患者心态 求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。高
8、度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。耐心解释病情的服务态度。医疗费用不能太高。尊重他们的人格、隐私等权利。个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，可以唯所欲为。发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。医生不负责任，感到信誉危机。医务人员心态患者不懂医学知识，应当听医生的话。患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积
9、极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。患者是否要告我。医生与病人医生与病人 敬畏生命敬畏生命生命属于每个人生命属于每个人只有一次而已只有一次而已 敬畏病人敬畏病人她把生命交给你她把生命交给你他是你的老师他是你的老师 敬畏医学敬畏医学一个未知数最多的一个未知数最多的瀚海瀚海医生与病人医生与病人美德是医疗及伦理原则美德是医疗及伦理原则 克已：暂时撇开单纯个人利益克已：暂时撇开单纯个人利益 利人：维护和促进病人利益利人：维护和促进病人利益 同情：体验病人痛苦，并减轻及解同情：体验病人痛苦，并减轻及解除之除之 正直：一视同仁，献身于事业正直：一视同仁，献身于事业人文素养人文素养其实就是其实就是医
10、学伦理与医病沟通医学伦理与医病沟通的基本要素的基本要素贫瘠的心灵土地里种植不出美丽的花朵：贫瘠的心灵土地里种植不出美丽的花朵：38有时是治病 Sometime To Cure常常是帮助 Often To Help却总是安慰Always To Console医生与病人医生与病人华佗是好医生吗？华佗是好医生吗？做为一个好医生要避免做为一个好医生要避免自大冷漠傲慢不尊重患者缺乏同理心医病关系中的重要概念隐私权(Privacy)p就诊环境p病史(新闻、教学、医学会议)保密(Confidentiality)p于该人或组织下，基于信任关系取得之信息，未加以保守或未经当事人同意，不谨慎泄漏给他人p正当的泄密
11、，减低对他人伤害忠实Fidelity43病患告知Disclosing Bad News to Patients由隐瞒转为告知的趋势告知的艺术p同理心-病患对安慰的需要p尊重-以病患认知模式和语言来沟通p坦然分享诊断及治疗信息预后信息则不鼓励直言不讳 -给予医疗希望 “严重的病人需要真实与希望的调和”“只提供正面讯息或负面讯息都是一种伤害，希望 是一种极其脆弱的必需品，会因没有事实的支撑 而粉碎”考虑因素考虑因素:年龄年龄家属态度家属态度病人情绪稳定度病人情绪稳定度病人理解力病人理解力4647告知后同意(Informed Consent)病人为医疗之主体而非客体医师应尊重病人之自主权(Patie
12、nt Autonomy)医师应将重要之医疗信息，如病情、可能治疗方案、各方案之治愈率、可能之并发症、副作用以及不治疗之后果与病人分享，以帮助病人选择最适合病人生活价值的医疗方式。告知的例外:p紧急情况的例外p病人放弃的例外p治疗上的特权的例外48帮助建立医病关系病友团体p弥补看诊时间的不足p药物治疗以外的保健学习p病友互相鼓励、学习49时间时间意愿意愿表达表达能力能力关怀关怀知识知识医患沟通不良的潜在原因医患沟通不良的潜在原因时间时间准备准备真诚真诚情感情感表达表达倾听倾听解释解释理解理解关切关切持衡持衡与一与一致性致性沟通的技巧与要素沟通的技巧与要素Mini-CEX*之评量内容1.Medic
13、al Interview Skills(医疗面谈)2.PE Skills(身体捡查)3.Humanism/Professionalism(人道/专业)4.Clinical Judgment(临床判断)5.Counseling Skills(咨商卫教)6.Organization/Efficiency(组织/效能)7.Overall Competence(整体适任)*CEX:Clinical Evaluation Exercise American Board of Internal Medicine(ABIM)52日内瓦宣言(世界医学协会1948)准许我进入医业时：我郑重地保证自己要奉献一切为
14、人类服务。我将要给我的师长应有的崇敬及感戴；我将要凭我的良心和尊严从事医业；病人的健康应为我的首要的顾念：我将要尊重所寄托给我的秘密；我将要尽我的力量维护医业的荣誉和高尚的传统；我的同业应视为我的手足；我将不容许有任何宗教，国籍，种族，政见或地位的考虑介于我的职责和病人间；我将要尽可能地维护人的生命，自从受胎时起；即使在威胁之下，我将不运用我的医学知识去违反人道。我郑重地，自主地并且以我的人格宣誓以上的约定。53医病沟通的对策死不认错，比犯错更可怕 诚实面对不失为部份医疗争议处理之上策5455死不认错，比犯错更可怕长年以来，美国的律师与保险公司总是告诫医生，当误诊惹麻烦上身时，最佳对策就是“否
15、认与反击”然而，纽约时报最近却报导了一个反其道而行的案例，非常发人深省。美国伊利诺大学医学中心的外科肿瘤部主任达斯盖普塔，误将病患的肋骨切除，当X光片证明这位癌症名医确实犯错时，达斯盖普塔做了一件令医院法务人员惊恐万分的事：他向病患当面坦承错误，并且表达深切的歉意。因为达斯盖普塔真心认错，受害病患决定不对他提出告诉，并在协商后接受院方提出的合理赔偿。5556良好的医病关系可以帮助达到最佳治疗效果 选择最适治疗方式 增加遵从率减少不当医疗行为的发生 病史 过敏 寻求另类疗法减少医疗纠纷 告知后同意Inform Consent 沟通期望57不同情境下的医病关系模式模式医师的角色病人的角色临床应用积
16、极Vs.Vs.被动对病人作一些事接受者AnesthesiaAnesthesia ICUICU指导者Vs.Vs.合作者告诉病人作什么遵从者InfectionsInfections相互参与帮助病人让他协助自己参与合作Chronic DiseasesChronic DiseasesMental DiseaseMental DiseaseHoward D.Schwartz&Cary S.Kart,197859医院预防医疗纠纷的具体作法1.建立病患抱怨预警与处理机制a.设置申诉管道：在医院内设意见箱设置申诉电话尽速处理现场抱怨单位主管落实走动管理60医院预防医疗纠纷的具体作法b.面对抱怨时的态度原则：将
17、病患带至人少的协谈室仔细听取病患或家属，并照实记录尽快解决病人及家属抱怨适时安抚病患的情绪c.建立医事人员服务的观念：教育训练医事人员服务态度评量61医院预防医疗纠纷的具体作法2.教育训练：倡导服务观念导正自我成长观念吸取医疗专业知识拟定医师再进修计划个案研讨工作程序的教育训练62医院预防医疗纠纷的具体作法3.建立标准的作业程序：4.设置心理谘商辅导单位以社工担任辅导人员对医院全体员工开放对于咨询的员工秉持保密的原则辅导人员对于咨询内容一切保密鼓励解压课程讲座和社团活动交流63医院预防医疗纠纷的具体作法医院预防医疗纠纷的具体作法5.教育民众：落实卫教活动走动管理了解民众需求6.增进与病人与家属
18、之互动以鼓励关怀心情和病家互动追踪在就医治疗后改善的情形事先告知提供医疗服务的疗程和可能副作用64医疗纠纷内部处理程序家属抱怨通报系统病历检查，当事人查询医纠委员会成立小组了解对方，打听对方底细重建现场小组讨论(院内外专家)时序 文件 处置病情说明会对保险公司要据实以报调解、合解家属亲友代表抗争、司法程序66何谓负责任的医院 1.即依医疗常规执行医疗照顾2.一旦发生医疗争议，诚实是最好的对策3.把握第一时间的沟通时机4.尽速厘清并说明事实5.医疗争议确实是医疗疏失所造成，则应：检讨流程、详尽说明、诚恳道歉、及时补偿67对医疗纠纷的两种态度 从风险管理的角度医疗伤害责任保险(消极态度)从质量保证
19、的角度医疗错误之预防医学研究(积极态度)病人安全运动所带来的新思维 打破医师是神的迷思，医师是人，是人就会犯错改变思维方式，从谁犯了错误？转为“为什么”错误会发生？1 110301030600600错误的冰山理论Adverse EventAdverse EventSentinel EventSentinel EventError PresentError PresentBut No HarmBut No HarmError Not PresentError Not PresentNear MissNear Miss70Latent FailuresTriggersError Reaches P
20、atientSystem ChecksInterceptedErrorsMedication Error Conceptual Medication Error Conceptual FrameworkFramework Vah A.Kazandjian 2000 医疗异常事件分类图 医疗错误医疗错误（medical error）医疗不良事件医疗不良事件（medical adverse event）无法避免的无法避免的（unavoidable non-preventable）迹近错失迹近错失（near miss）可预防性可预防性（preventable avoidable）医疗过失医疗过失（m
21、edical negligence）未造成伤害的异常事件未造成伤害的异常事件（no harm event）警讯事件警讯事件（sentinel event）醫療不良事件不一定導因於醫療錯誤或醫療過失!錯誤不一定造成傷害!避免不必要的医疗纠纷15个关键点1.病人任何问题发生最好亲自看一下。2.病人或家属提出问题避免说没关系。3.治疗上的疑虑最好多加说明。4.最好不要在电话中与家属谈论或解释病情。5.有人问病情最好问清楚与病患之关系。6.解释病情时应请直系亲属在场。7.操作检查或治疗时应请家属离开。避免不必要的医疗纠纷15个关键点8.急救中应请家属离开。9.病人或家属拒绝任何治疗步骤或检查应在病历上记载。10.家属诸多问题而无法一一回答时应请主诊医师回答。11.解释病情时勿与家属争论12.注意肢体语言。13.勿自曝其短。14.检查或治疗病患时勿与他人谈天说笑。15.当你觉得不放心病人状况时便需立即前往探视。结 论千金难买早知道预防胜于治疗75
