1、2016 IDSA 曲霉病的诊断和管理曲霉病的诊断和管理临床实践指南解读临床实践指南解读1ppt课件2016 IDSA-IA指南共四部分，指南共四部分，回答七个方面问题回答七个方面问题流行病学与易感因素流行病学与易感因素曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？曲霉病的诊断曲霉病的诊断怎样建立IA的诊断？侵袭性曲霉病侵袭性曲霉病IA 治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？基于IA临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？IA 预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？IA 经验性治疗的时机是什么？慢性肺曲霉病慢性肺曲霉病慢性曲霉病和过敏症状应如何管理？2
2、ppt课件目录目录2008 IDSA 和和 2016 IDSA 指南采取的不同分级评价标准指南采取的不同分级评价标准2008 IDSA 和和 2016 IDSA 指南七个方面的对比指南七个方面的对比1.曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？2.怎样建立怎样建立IA的诊断？的诊断？3.IA 治疗及预防药物是什么？治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？治疗中，药敏试验地位如何？4.基于基于IA临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？5.IA 预防性药物是什么，那些
3、患者应预防，预防突破如何处理？预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？6.IA 经验性治疗的时机是什么？经验性治疗的时机是什么？小结小结3ppt课件目录目录2008 IDSA 和和 2016 IDSA 指南采取的不同分级评价标准指南采取的不同分级评价标准2008 IDSA 和和 2016 IDSA 指南七个方面的对比指南七个方面的对比1.曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？2.怎样建立怎样建立IA的诊断？的诊断？3.IA 治疗及预防药物是什么？治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？治疗中，药敏试验地位如何
4、？4.基于基于IA临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？5.IA 预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？6.IA 经验性治疗的时机是什么？经验性治疗的时机是什么？小结小结4ppt课件类别，分级定义推荐强度ABC证据质量IIIIII所用证据充分所用证据适度所用证据不足来自1项适当的随机对照试验来自1项设计良好的非随机化临床试验；队列或病例对照分析研究（最好来自1个中心）；多时间序列或非对照性实验引人瞩目的结果来自以临床经验、描述性研究或专家委员会报告为依据的权威专家意见
5、2008 IDSA：USPHS 临床指南推荐的分级系统临床指南推荐的分级系统5ppt课件强烈强烈推荐推荐患者患者：大部分人在该情况下会采纳推荐方案，仅少数人不会医护人员医护人员：大多数人支持推荐决策者决策者：大多数情况下将推荐意见作为原则采纳较弱较弱推荐推荐患者患者：多数人在该情况下会采纳推荐方案，但还有很多人不支持医护人员医护人员：帮助人们做出与自己的价值观/意愿一致的决定，做出共同决策决策者决策者：需进行实质性的讨论，要求利益相关者参与研究设计研究设计效应估计值的效应估计值的初始置信水平初始置信水平随机试验随机试验高质量高质量观察性研究观察性研究低质量低质量考虑降低或升高置信水平考虑降低或
6、升高置信水平降低降低升高升高偏倚风险偏倚风险不一致性不一致性间接性间接性不精确不精确发表偏倚发表偏倚效应值大效应值大剂量反应剂量反应所有可能的混杂所有可能的混杂&偏倚偏倚将降低效应值将降低效应值或或意味着假效应，意味着假效应，如未观察到效如未观察到效应值应值1.证据质量的分级2.推荐强度的决定因素3.推荐强度的意义2.降低或升高置信水平的考虑因素降低或升高置信水平的考虑因素1.设定置信水平的初始值设定置信水平的初始值获益、风险以及负担的证据质量平衡患者的价值观&喜好资源和成本2016 IDSA：证据质量和推荐强度的分级，基于证据质量和推荐强度的分级，基于GRADE方法方法3.置信水平的最终分级
7、置信水平的最终分级考量后估计的效应量考量后估计的效应量置信水平置信水平高高中等中等低低极低极低6ppt课件目录目录2008 IDSA 和和 2016 IDSA 指南采取的不同分级评价标准指南采取的不同分级评价标准2008 IDSA 和和 2016 IDSA 指南七个方面的对比指南七个方面的对比1.曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？2.怎样建立怎样建立IA的诊断？的诊断？3.IA 治疗及预防药物是什么？治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？治疗中，药敏试验地位如何？4.基于基于IA临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治
8、疗方法有哪些？临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？5.IA 预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？6.IA 经验性治疗的时机是什么？经验性治疗的时机是什么？小结小结7ppt课件应将应将住院的异基因造血干细胞移植（住院的异基因造血干细胞移植（HSCT）受者）受者安置在受保护的环境中，以减安置在受保护的环境中，以减少霉菌暴露机会（少霉菌暴露机会（强烈推荐强烈推荐；证据级别低证据级别低）也应给予其他也应给予其他严重免疫功能低下的、严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉病（易发生侵袭性曲霉病（IA）的高危患者相）的高危患者相
9、应防护措施，如急性白血病正在接受诱导应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐强烈推荐；证据级别低证据级别低）若若住院无法提供防护病房住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐强烈推荐；证据级别低证据级别低）建议建议对对 IA 高危门诊患者高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（艺、施肥劳作
10、或密切接触装修或施工场地（强烈推荐强烈推荐；证据级别低证据级别低）白血病诊疗中心与移植中心白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。若发现霉菌感染率应当定期监测侵袭性霉菌感染。若发现霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染情况进行评估（情况进行评估（强烈推荐强烈推荐；证据级别低证据级别低）2016 IDSA 新增新增曲霉病的易感人群及易感者预防曲霉病的易感人群及易感者预防8ppt课件Allo-HSCT 受者易感侵袭性霉菌病的三个危险阶段受者易感侵袭性霉菌病的三个危险阶段allo-
11、HSCT 受者预处理后的粒缺期受者预处理后的粒缺期外源性免疫抑制剂用于急性移植物抗宿主病（外源性免疫抑制剂用于急性移植物抗宿主病（GVHD）的治）的治疗期疗期外源性免疫抑制剂用于慢性外源性免疫抑制剂用于慢性 GVHD 的治疗期（移植后的治疗期（移植后100天）天）9ppt课件目录目录2008 IDSA 和和 2016 IDSA 指南采取的不同分级评价标准指南采取的不同分级评价标准2008 IDSA 和和 2016 IDSA 指南七个方面的对比指南七个方面的对比1.曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？2.怎样建立怎样建立IA的诊断？
12、的诊断？3.IA 治疗及预防药物是什么？治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？治疗中，药敏试验地位如何？4.基于基于IA临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？5.IA 预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？6.IA 经验性治疗的时机是什么？经验性治疗的时机是什么？小结小结10ppt课件曲霉病的确诊需要感染的组织病理学曲霉病的确诊需要感染的组织病理学证据和无菌部位标本培养的阳性结果证据和无菌部位标本培养的阳性结果。2008 IDSA 指南指南在临床实验室推
13、广使用分子生物学在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量组织诊断技术以前，推荐采集足量组织和体液样本同时送检和体液样本同时送检组织病理学组织病理学/细胞学检查与真菌培养细胞学检查与真菌培养（强烈推荐强烈推荐；证据级别低证据级别低）如果分离培养得到非典型菌株或考如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物学实虑存在耐药，可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（验方法进行菌种鉴定（强烈推荐强烈推荐；证据级别低证据级别低）2016 IDSA 指南指南IA 的确诊依旧依赖于的确诊依旧依赖于组织病理学组织病理学/细胞学检查与无菌部位真菌培养细胞学检查与无菌部位真菌培养IA 的确
14、诊的确诊11ppt课件2016 IDSA-IA 诊断：诊断：半乳糖甘露聚糖（半乳糖甘露聚糖（GM）检测）检测2008 IDSA 指南指南GM 检测对于建立早期诊断是一项有检测对于建立早期诊断是一项有效的辅助检查，尤其当用于感染高危效的辅助检查，尤其当用于感染高危患者的系列筛查时。患者的系列筛查时。2016 IDSA 指南指南对于特定患者亚群（血液系统恶性肿对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、瘤、HSCT），推荐使用），推荐使用血清血清和和支气支气管肺泡灌洗液管肺泡灌洗液（BAL）中的）中的 GM，作为诊断作为诊断 IA 的的精确标志物精确标志物（强烈推强烈推荐荐；证据级别高证据级别高）鉴于多项
15、研究证实对于血液系统恶性肿瘤或鉴于多项研究证实对于血液系统恶性肿瘤或 HSCT患者，血清患者，血清 GM 检测敏感性高检测敏感性高（约（约70%），），2016 IDSA 指南指南强烈推荐强烈推荐 GM 检测作为诊断检测作为诊断 IA 的精确标志的精确标志12ppt课件2016 IDSA-IA 诊断：诊断：GM 检测检测不建议对接受不建议对接受抗真菌治疗或预抗真菌治疗或预防性治疗防性治疗的患者常规筛查血液的患者常规筛查血液GM，但可对这类患者的，但可对这类患者的支气支气管镜样本管镜样本检测检测 GM（强烈推荐强烈推荐；证据级别高证据级别高）不建议对不建议对 SOT 接受者或慢接受者或慢性肉芽肿
16、性疾病（性肉芽肿性疾病（CGD）患患者筛查者筛查 GM（强烈推荐强烈推荐；证证据级别高据级别高）对于粒缺患者，最适的诊断原则是血对于粒缺患者，最适的诊断原则是血GM/2次次/周周+影像影像/联合其他生物标记物联合其他生物标记物对于接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者，对于接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者，血清血清GM作为筛查工具，预测价值不佳，大作为筛查工具，预测价值不佳，大多数检测结果是假阳性多数检测结果是假阳性BAL 检测检测GM，与培养相比，敏感性超过，与培养相比，敏感性超过70%，即使是在接受抗真菌治疗的情况下，即使是在接受抗真菌治疗的情况下对于实体器官移植（对于实体器官移植（SOT）接受
17、者，接受者，GM检测的敏感性降低到检测的敏感性降低到20%左右左右对于对于CGD患者，患者，GM检测常出现假阴性检测常出现假阴性13ppt课件2016 IDSA 诊断：诊断：(13)-D-葡聚糖检测葡聚糖检测推荐对于高危患者推荐对于高危患者（血液系（血液系统恶性肿瘤、统恶性肿瘤、HSCT），使，使用血清试剂盒检测（用血清试剂盒检测（13）-D-葡聚糖诊断葡聚糖诊断 IA，但，但不不具有曲霉菌特异性具有曲霉菌特异性（强烈推强烈推荐荐；证据级别中等证据级别中等）一项大型癌症中心比较一项大型癌症中心比较 GM 与与（13）-D-葡聚糖检测的研究葡聚糖检测的研究发现，发现，诊断血液系统恶性肿瘤患者诊断
18、血液系统恶性肿瘤患者IA 和其他曲霉菌感染，（和其他曲霉菌感染，（13）-D-葡聚糖检测较葡聚糖检测较 GM 检测敏感性检测敏感性更高。更高。14ppt课件2016 IDSA-IA 诊断：诊断：影像学检测影像学检测对于识别对于识别 IPA 病灶，病灶，CT扫描较胸片更敏感，扫描较胸片更敏感，尤其在早期，尤其在早期，CT层扫描是首选层扫描是首选当临床当临床怀疑侵袭性肺曲霉病怀疑侵袭性肺曲霉病（IPA）时，无论胸片结果）时，无论胸片结果如何，推荐行如何，推荐行胸部胸部 CT 扫描扫描检查（检查（强烈推荐强烈推荐；证据级别证据级别高高）建议在治疗建议在治疗至少至少 2 周以后周以后行胸行胸部部 CT
19、 扫描，以评估扫描，以评估 IA 对治对治疗的反应（疗的反应（较弱推荐较弱推荐；证据级证据级别低别低）在发热时，查在发热时，查CT能够帮助确定发热原因，且能够帮助确定发热原因，且CT影像学改变先于影像学改变先于GM试验的阳性结果为试验的阳性结果为IA诊断提供有益信息，且与化疗后粒缺伴发热诊断提供有益信息，且与化疗后粒缺伴发热患者的生存期有一定关联患者的生存期有一定关联结节和结节和“晕轮晕轮”征是血管侵袭的典型表现，征是血管侵袭的典型表现，多出现在重度粒缺伴多出现在重度粒缺伴IPA的患者的患者IPA 亦能引起气道侵袭，破坏细支气管壁，亦能引起气道侵袭，破坏细支气管壁，形成肺小叶中心的微结节，树芽
20、征形成肺小叶中心的微结节，树芽征粒缺患者，在抗真菌治疗第一周时，肺部病灶粒缺患者，在抗真菌治疗第一周时，肺部病灶通常扩大，扩大的范围可能是初始的通常扩大，扩大的范围可能是初始的4倍，并倍，并稳定数周。因此，抗真菌治疗稳定数周。因此，抗真菌治疗2周内，通过重周内，通过重复复CT判断疗效，是不推荐的。判断疗效，是不推荐的。15ppt课件2016 IDSA-IA 诊断：诊断：支气管镜检测支气管镜检测推荐对推荐对 IPA 疑似疑似病例行病例行 BAL支气管镜支气管镜检查（检查（强烈推荐强烈推荐；证证据级别中等据级别中等）IPA 临床和影像学表现缺乏特异性，临床和影像学表现缺乏特异性，BAL可提供直接或
21、间接证据，从而提高了可提供直接或间接证据，从而提高了 IPA的诊断率的诊断率按同一步骤制备的按同一步骤制备的 BAL，能够用于细菌、，能够用于细菌、寄生虫、病毒、真菌以及非传染性肺部病寄生虫、病毒、真菌以及非传染性肺部病变检测变检测共识：针对非粒缺阶段，共识：针对非粒缺阶段，CT影像学没有肺影像学没有肺部空洞浸润的部空洞浸润的HSCT受者，仅在经验性抗受者，仅在经验性抗菌治疗失败后，才可行支气管镜检测菌治疗失败后，才可行支气管镜检测但粒缺患者以及肺部空洞病变的患者，何但粒缺患者以及肺部空洞病变的患者，何时行支气管镜检测未达成共识时行支气管镜检测未达成共识16ppt课件对于采用对于采用 PCR
22、法化验血检测法化验血检测 IA 尚存争议尚存争议建议临床医生根据个案情况建议临床医生根据个案情况谨慎使用谨慎使用 PCR 试剂盒检测感染，根据具体试剂试剂盒检测感染，根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果（盒方法学与检测特点解读化验结果（强烈推荐强烈推荐；证据级别中等证据级别中等）使用该方法诊断时，应使用该方法诊断时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强烈推强烈推荐荐；证据级别中等证据级别中等）2016 IDSA 诊断：诊断：核酸检测核酸检测17ppt课件 推荐采集足量组织和体液样本同时送检推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学组织病理学/细
23、胞学检查与无菌部位真细胞学检查与无菌部位真菌培养，确立菌培养，确立 IA 的诊断的诊断 对于血液系统恶性肿瘤和对于血液系统恶性肿瘤和 HSCT 患者患者推荐使用血清和 BAL 中的GM，作为特定患者IA诊断的精确标志物推荐使用血清试剂盒检测（13）-D-葡聚糖诊断 IA，但不具有特异性 当临床怀疑当临床怀疑 IPA 时，推荐行胸部时，推荐行胸部 CT 检查检查 推荐对推荐对 IPA 疑似病例行疑似病例行 BAL 支气管镜检查支气管镜检查 PCR 法化验血检测法化验血检测 IA 尚存争议尚存争议2016 IDSA-IA诊断小结诊断小结18ppt课件目录目录2008 IDSA 和和 2016 ID
24、SA 指南采取的不同分级评价标准指南采取的不同分级评价标准2008 IDSA 和和 2016 IDSA 指南七个方面的对比指南七个方面的对比1.曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？2.怎样建立怎样建立IA的诊断？的诊断？3.IA 治疗及预防药物是什么？治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？治疗中，药敏试验地位如何？4.基于基于IA临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？5.IA 预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？预防性药物是什么，那些患者应
25、预防，预防突破如何处理？6.IA 经验性治疗的时机是什么？经验性治疗的时机是什么？小结小结19ppt课件Pfizer essential health2016 IDSA治疗：治疗：用于用于 IA 治疗及预防的药物（治疗及预防的药物（新增新增艾莎康唑）艾莎康唑）两性霉素两性霉素 B 脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是伏立康唑无法给药时曲霉菌感脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是伏立康唑无法给药时曲霉菌感染染初始治疗初始治疗以及以及补救治疗补救治疗的适宜选择（的适宜选择（强烈推荐强烈推荐；证据级别中等证据级别中等）对于对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者，可考虑使用两性霉
26、素，可考虑使用两性霉素 B 雾雾化吸入制剂进行化吸入制剂进行预防性治疗预防性治疗（较弱推荐较弱推荐；证据级别低证据级别低）两性霉素两性霉素B棘白菌素是棘白菌素是补救治疗补救治疗 IA 的有效药物（单用或联合用药），但的有效药物（单用或联合用药），但不建议不建议作为作为 IA 常常规单药治疗规单药治疗用药（用药（强烈推荐强烈推荐；证据级别中等证据级别中等）棘白菌素棘白菌素多数患者可多数患者可优选优选三唑类药物三唑类药物防治防治 IA（强烈推荐强烈推荐；证据级别高证据级别高）唑类用药者血药浓度达到稳态时，推荐进行唑类用药者血药浓度达到稳态时，推荐进行治疗药物监测治疗药物监测（TDM）（）（强烈强烈
27、推荐推荐；证据级别中等证据级别中等）临床医生应当了解唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康临床医生应当了解唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）血清谷浓度及可能的药物交叉反应，如与环孢菌素、他克莫司和西罗莫唑）血清谷浓度及可能的药物交叉反应，如与环孢菌素、他克莫司和西罗莫司（及其他司（及其他 CYP3A4 底物如酪氨酸蛋白激酶抑制剂）的底物如酪氨酸蛋白激酶抑制剂）的相互作用相互作用，以优化，以优化疗效并避免潜在毒性作用（疗效并避免潜在毒性作用（强烈推荐强烈推荐；证据级别中等证据级别中等）三唑类三唑类20ppt课件2016 IDSA 新增新增抗真菌药敏试验（抗真菌药敏
28、试验（AFST）的管理）的管理AFST检测，目前两个标准：检测，目前两个标准：EUCAS标准，标准，CLIS标准，但方法学不一样，无可比性标准，但方法学不一样，无可比性分子生物学技术发展，物种识别理念已改变曲霉菌属分类，通过测序能发现耐药的分子生物学技术发展，物种识别理念已改变曲霉菌属分类，通过测序能发现耐药的新物种新物种若分离的异常增长的耐药株，无法通过分子生物学手段鉴定时，可以考虑若分离的异常增长的耐药株，无法通过分子生物学手段鉴定时，可以考虑AFST虽然虽然AFST进展迅速，进展迅速，但全球范围内曲霉菌属耐药罕见，（但全球范围内曲霉菌属耐药罕见，（USA3%）不建议在不建议在初始感染阶段
29、初始感染阶段对分离菌株常规抗真菌药敏试验，而应作为对分离菌株常规抗真菌药敏试验，而应作为疑似唑类耐药、疑似唑类耐药、抗真菌药治疗无反应者或用于流行病学研究抗真菌药治疗无反应者或用于流行病学研究时的参考方法（时的参考方法（强烈推荐强烈推荐；证据级别证据级别中等中等）21ppt课件222016IDSA-IA临床用药小结临床用药小结 用于用于 IA 治疗及预防的药物：治疗及预防的药物：三唑类药物 两性霉素B及其脂质体 棘白菌素类药物 抗真菌药敏试验（抗真菌药敏试验（AFST）的应用：（）的应用：（不建议用于初始感染阶段）疑似唑类耐药 抗真菌药治疗无反应者 用于流行病学研究22ppt课件目录目录200
30、8 IDSA 和和 2016 IDSA 指南采取的不同分级评价标准指南采取的不同分级评价标准2008 IDSA 和和 2016 IDSA 指南七个方面的对比指南七个方面的对比1.曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？2.怎样建立怎样建立IA的诊断？的诊断？3.IA 治疗及预防药物是什么？治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？治疗中，药敏试验地位如何？4.基于基于IA临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？5.IA 预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何
31、处理？预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？6.IA 经验性治疗的时机是什么？经验性治疗的时机是什么？小结小结23ppt课件IA 的推荐治疗策略（的推荐治疗策略（新增新增联合治疗）联合治疗）对于高度怀疑侵袭性曲霉病的患者，在对于高度怀疑侵袭性曲霉病的患者，在进行诊断性评估的同时，应尽早开始抗进行诊断性评估的同时，应尽早开始抗真菌治疗（真菌治疗（A-I）鉴于缺乏严格对照的前瞻性临床研究，鉴于缺乏严格对照的前瞻性临床研究，未将联合治疗常规推荐为首选治疗（未将联合治疗常规推荐为首选治疗（B-II）2008 IDSA 指南指南对于对于强烈怀疑强烈怀疑 IPA 的患者，有必要在的患者，有必
32、要在进行诊断性评估的同时，进行诊断性评估的同时，尽早开始尽早开始抗抗真菌治疗（真菌治疗（强烈推荐强烈推荐；证据级别高证据级别高）对于对于确诊确诊为为 IPA 的患者，可考虑使用的患者，可考虑使用伏立康唑和棘白菌素的联合伏立康唑和棘白菌素的联合抗真菌治抗真菌治疗（疗（较弱推荐较弱推荐；证据级别中等证据级别中等）不建议不建议使用使用棘白菌素棘白菌素作为主要治疗用作为主要治疗用药（药（强烈推荐强烈推荐；证据级别中证据级别中等）。当等）。当唑类和多烯类抗真菌药禁用时，可使唑类和多烯类抗真菌药禁用时，可使用棘白菌素（米卡芬净或卡泊芬净）用棘白菌素（米卡芬净或卡泊芬净）治疗（治疗（较弱推荐较弱推荐；证据级
33、别中等证据级别中等）2016 IDSA 指南指南鉴于非随机临床试验数据显示，唑类药物（伏立康唑最常见）联合棘白菌素治疗鉴于非随机临床试验数据显示，唑类药物（伏立康唑最常见）联合棘白菌素治疗 IA能够获益，能够获益，2016 IDSA 指南指出指南指出 伴有伴有重度及持久粒细胞减少，并伴有重度及持久粒细胞减少，并伴有IPA的重症患的重症患者者可考虑可考虑伏立康唑和棘白菌素联合治疗伏立康唑和棘白菌素联合治疗（即：初始联合）（即：初始联合）24ppt课件IA 治疗的主要推荐用药：治疗的主要推荐用药：伏立康唑为伏立康唑为 IA 主要治疗药物（首选）主要治疗药物（首选）2008 IDSA 指南指南静脉或
34、口服静脉或口服伏立康唑伏立康唑被推荐作为被推荐作为绝大多数侵袭性肺曲霉菌病患者绝大多数侵袭性肺曲霉菌病患者的首选治疗的首选治疗(A-I)基于以下证据，基于以下证据，2016 IDSA 指南将伏立康唑作为指南将伏立康唑作为 IA 的主要治疗药物：（首选）的主要治疗药物：（首选）IA的首个重要研究证实伏立康唑治疗改善生存率更优，与两性霉素的首个重要研究证实伏立康唑治疗改善生存率更优，与两性霉素B脱氧胆脱氧胆酸盐（酸盐（D-AMB）相比）相比多项队列研究显示，伏立康唑治疗多项队列研究显示，伏立康唑治疗12周的患者，改善生存率约周的患者，改善生存率约15%，与其，与其他药物静脉注射相比他药物静脉注射相
35、比2016 IDSA 指南指南推荐使用推荐使用伏立康唑伏立康唑作为主要治疗作为主要治疗用药（用药（强烈推荐强烈推荐；证据级别高证据级别高）25ppt课件IA 替代治疗的推荐用药：替代治疗的推荐用药：新增新增艾莎康唑作为替代治疗推荐药物艾莎康唑作为替代治疗推荐药物2008 IDSA 指南指南可将两性霉素可将两性霉素 B 脂质体（脂质体（L-AMB）作）作为部分患者的替代性首选治疗（为部分患者的替代性首选治疗（A-I）2016 IDSA 指南指南替代治疗用药包括替代治疗用药包括 L-AMB（强烈推强烈推荐荐；证据级别中等证据级别中等）、艾沙康唑（）、艾沙康唑（强强烈推荐烈推荐；证据级别中等证据级别
36、中等）或两性霉素）或两性霉素B 其他脂质制剂（其他脂质制剂（较弱推荐较弱推荐；证据级证据级别低别低）2016 IDSA 指南中替代治疗药物新增艾沙康唑、两性霉素指南中替代治疗药物新增艾沙康唑、两性霉素 B 其他脂质制剂其他脂质制剂26ppt课件IA 治疗的疗程及防止复发治疗的疗程及防止复发侵袭性肺曲霉病的抗真菌疗程最短为侵袭性肺曲霉病的抗真菌疗程最短为612周；对免疫缺陷患者，应持续治周；对免疫缺陷患者，应持续治疗直至病灶消散疗直至病灶消散侵袭性曲霉病患者治愈后，如预期将发侵袭性曲霉病患者治愈后，如预期将发生免疫抑制，可再次应用原抗真菌药以生免疫抑制，可再次应用原抗真菌药以预防再发（预防再发（
37、A-III）2008 IDSA 指南指南建议持续治疗建议持续治疗 IPA 至少至少 612 周周，治，治疗时间很大程度上取决于免疫抑制程度疗时间很大程度上取决于免疫抑制程度及持续时间、病灶部位和病情改善的证及持续时间、病灶部位和病情改善的证据（据（强烈推荐强烈推荐；证据级别低证据级别低）对于成功治疗对于成功治疗 IPA 且后续仍需维持免且后续仍需维持免疫抑制状态者，应当进行二级预防治疗疫抑制状态者，应当进行二级预防治疗用来防止复发（用来防止复发（强烈推荐强烈推荐；证据级别中证据级别中等等）2016 IDSA 指南指南关于抗真菌疗程及防止复发，两版指南大体保持一致关于抗真菌疗程及防止复发，两版指
38、南大体保持一致27ppt课件在可行的情况下，建议在抗曲霉菌治疗的过程中减少在可行的情况下，建议在抗曲霉菌治疗的过程中减少免疫抑制剂免疫抑制剂用量或不用药（用量或不用药（强强烈推荐烈推荐；证据级别低证据级别低）对于确诊或疑似对于确诊或疑似 IA 的患者，出现中性粒细胞减少可考虑给予的患者，出现中性粒细胞减少可考虑给予细胞集落刺激因子细胞集落刺激因子（较弱推荐较弱推荐；证据级别低证据级别低）若中性粒细胞减少的若中性粒细胞减少的 IA 患者行标准治疗无效，或预计该状态可能会持续超过患者行标准治疗无效，或预计该状态可能会持续超过 1 周，周，可考虑行可考虑行粒细胞输血治疗粒细胞输血治疗（较弱推荐较弱推
39、荐；证据级别低证据级别低）对于慢性肉芽肿病患者，推荐使用对于慢性肉芽肿病患者，推荐使用重组重组-干扰素干扰素作为预防治疗用药（作为预防治疗用药（强烈推荐强烈推荐；证证据级别高据级别高）对于病灶易于清除的患者，应当考虑对于病灶易于清除的患者，应当考虑手术治疗手术治疗曲霉菌病（如侵袭性真菌性鼻窦炎或曲霉菌病（如侵袭性真菌性鼻窦炎或局部皮肤病）（局部皮肤病）（强烈推荐强烈推荐；证据级别低证据级别低）2016 IDSA：IA 的辅助治疗的辅助治疗28ppt课件推荐排除新发病原体感染，并根据患者病情进展速度、严重程度、感染范围及合推荐排除新发病原体感染，并根据患者病情进展速度、严重程度、感染范围及合并症
40、情况，进行并症情况，进行个体化治疗个体化治疗（强烈推荐强烈推荐；证据级别低证据级别低）补救治疗策略一般包括：补救治疗策略一般包括：更换更换抗真菌药物类别；在可能的情况下抗真菌药物类别；在可能的情况下削弱或逆转免疫削弱或逆转免疫抑制状态抑制状态；对特定病例选择；对特定病例选择手术切除手术切除坏死病灶坏死病灶在补救治疗时，可在当前方案中在补救治疗时，可在当前方案中添加添加其他抗真菌药，或联合使用其他抗真菌药，或联合使用与初始方案类别与初始方案类别不同不同的抗真菌药（的抗真菌药（较弱推荐较弱推荐；证据级别中等证据级别中等）对于正在接受某种抗真菌药治疗而因此表现出对于正在接受某种抗真菌药治疗而因此表现
41、出不良反应不良反应者，推荐改为者，推荐改为替代替代类别的类别的抗真菌药，或使用不会造成不良反应叠加的替代药物（抗真菌药，或使用不会造成不良反应叠加的替代药物（强烈推荐强烈推荐；证据级别低证据级别低）2016 IDSA：IA 的补救治疗策略的补救治疗策略29ppt课件补救治疗的药物包括两性霉素脂质体剂型补救治疗的药物包括两性霉素脂质体剂型（LFAB；A-II）、泊沙康唑（）、泊沙康唑（B-II）、伊）、伊曲康唑（曲康唑（B-II）、卡泊芬净（）、卡泊芬净（B-II）或米）或米卡芬净（卡芬净（B-II）2008 IDSA 指南指南补救治疗可选药物包括两性霉素补救治疗可选药物包括两性霉素 B 脂脂质
42、制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑（康唑或伊曲康唑（强烈推荐强烈推荐；证据级证据级别中等别中等）使用三唑类药物进行补救治疗时，应使用三唑类药物进行补救治疗时，应当综合考虑到之前抗真菌治疗影响、当综合考虑到之前抗真菌治疗影响、宿主因素、药代动力学及可能耐药性宿主因素、药代动力学及可能耐药性等多个因素（等多个因素（强烈推荐强烈推荐；证据级别中证据级别中等等）2016 IDSA 指南指南2016 IDSA指南与指南与2008 IDSA指南在补救治疗推荐用药方面基本保持一致指南在补救治疗推荐用药方面基本保持一致IA 补救治疗的推荐用药补救治疗的推荐用药30pp
43、t课件 强烈推荐伏立康唑作为强烈推荐伏立康唑作为 IPA 主要治疗药物（首选药物）主要治疗药物（首选药物）对重度、持久粒缺，并伴有对重度、持久粒缺，并伴有IPA的重症患者可考虑的重症患者可考虑伏立康唑和棘白菌素初始联伏立康唑和棘白菌素初始联合治疗合治疗 替代治疗可选两性霉素替代治疗可选两性霉素 B 脂质体、艾沙康唑或两性霉素脂质体、艾沙康唑或两性霉素 B 其他脂质制剂其他脂质制剂 补救治疗可选两性霉素补救治疗可选两性霉素 B 脂质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲脂质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑康唑 对于强烈怀疑对于强烈怀疑 IPA 的患者，推荐尽早开始抗真菌治疗的患者，
44、推荐尽早开始抗真菌治疗 建议治疗至少持续建议治疗至少持续 612周周2016 IDSA-IA治疗小结治疗小结31ppt课件目录目录2008 IDSA 和和 2016 IDSA 指南采取的不同分级评价标准指南采取的不同分级评价标准2008 IDSA 和和 2016 IDSA 指南七个方面的对比指南七个方面的对比1.曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？2.怎样建立怎样建立IA的诊断？的诊断？3.IA 治疗及预防药物是什么？治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？治疗中，药敏试验地位如何？4.基于基于IA临床表现多样性，推荐
45、治疗方案与辅助治疗方法有哪些？临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？5.IA 预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？6.IA 经验性治疗的时机是什么？经验性治疗的时机是什么？小结小结32ppt课件移植前既往移植前既往 IA 感染感染2016 IDSA：IA 预防性治疗的适宜预防性治疗的适宜人人群群 MDS）中性粒细胞功能障碍的血液系统疾病（如再生障碍性贫血及其亚型，及其亚型，中性粒细胞功能障碍的血液系统疾病（如再生障碍性贫血及其亚型，及其亚型，MDS）急性白血病伴反复和急性白血病伴反复和/或长期中性粒细胞减少或长期中
46、性粒细胞减少急性白血病移植前既往急性白血病移植前既往 或或 IA 期中性粒细胞减少期中性粒细胞减少33ppt课件高危人群高危人群 IA 预防性治疗的推荐用药：预防性治疗的推荐用药：新增伏立康唑用于预防性用药新增伏立康唑用于预防性用药推荐予以泊沙康唑进行预防性抗真菌推荐予以泊沙康唑进行预防性抗真菌治疗（治疗（A-I）伊曲康唑可能有效，但其耐受性限制伊曲康唑可能有效，但其耐受性限制了使用（了使用（B-I）2008 IDSA 指南指南预防性治疗推荐用药包括泊沙康唑（预防性治疗推荐用药包括泊沙康唑（强烈推荐强烈推荐；证据级别高证据级别高）、）、伏立康唑伏立康唑（强烈推荐强烈推荐；证据级别中等证据级别中
47、等）和）和/或米或米卡芬净（卡芬净（较弱推荐较弱推荐；证据级别低证据级别低）预防用卡泊芬净也可能有效（预防用卡泊芬净也可能有效（较弱推较弱推荐荐；证据级别低证据级别低）预防用伊曲康唑有效，但可能受限于预防用伊曲康唑有效，但可能受限于药物吸收和耐受性限制（药物吸收和耐受性限制（强烈推荐强烈推荐；证据级别中等证据级别中等）三唑类药物不应与其他已知具有可能三唑类药物不应与其他已知具有可能同样毒性的药物（如长春花碱）同时同样毒性的药物（如长春花碱）同时使用（使用（强烈推荐强烈推荐；证据级别中等证据级别中等）2016 IDSA 指南指南鉴于有研究显示，白血病患者中性粒细胞减少阶段，伏立康唑预防性治疗能够
48、减少鉴于有研究显示，白血病患者中性粒细胞减少阶段，伏立康唑预防性治疗能够减少曲霉感染，曲霉感染，2016 IDSA 指南预防性治疗推荐用药新增指南预防性治疗推荐用药新增伏立康唑伏立康唑34ppt课件2016 IDSA 指南更加具体化：指南更加具体化：GVHD IA 预防性治疗的推荐预防性治疗的推荐对于慢性免疫抑制的对于慢性免疫抑制的 GVHD 患者，推荐在整个免疫功能低下的期间持续进行抗患者，推荐在整个免疫功能低下的期间持续进行抗真菌治疗（真菌治疗（强烈推荐强烈推荐；证据级别高证据级别高）HSCT 接受者患接受者患 GVHD 具有发生具有发生 IA 的高风险，推荐采用的高风险，推荐采用泊沙康唑
49、泊沙康唑进行预防治疗进行预防治疗（强烈推荐强烈推荐；证据级别高证据级别高）35ppt课件2016 IDSA 指南指南新增新增预防突破的处理：预防突破的处理：个体化治疗原则个体化治疗原则推荐使用支气管镜和/或 CT 引导下肺周病变活检，进行积极而及时的确诊对服用的具有抗霉菌活性的唑类药物进行 TDM经验性换成其他类别的抗霉菌药物在可能的情况下，降低免疫抑制剂用量行 AFST 检测对于突破性感染者，建议综合考虑感染进展速度、严重程度及当地对于突破性感染者，建议综合考虑感染进展速度、严重程度及当地流行病学情况，进行流行病学情况，进行个体化治疗个体化治疗（较弱推荐较弱推荐；证据级别中等证据级别中等）3
50、6ppt课件2016 IDSA 指南指南新增新增预防突破的处理：预防突破的处理：初始预防突破的后续治疗初始预防突破的后续治疗经验性换成其他类别的抗霉菌药物：经验性换成其他类别的抗霉菌药物：IA 治疗策略（按未预防对待）氟康唑预防突破:有数据显示可以用伏立康唑或艾沙康唑补救治疗泊沙康唑预防突破:较少数据显示可用泊沙康唑补救治疗伏立康唑伏立康唑预防突破:倾向于换成非同种药物联合治疗，但联合治疗获益未知预防突破联合治疗:37ppt课件 伴长期嗜中性粒细胞减少的伴长期嗜中性粒细胞减少的 IA 高危人群，推荐进行高危人群，推荐进行 IA 预防性治疗预防性治疗 预防性治疗推荐用药包括泊沙康唑、预防性治疗推
