1、第二十四章第二十四章 围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血与心肌梗死与心肌梗死(perioperative acute myocardial ischemia and infarction)魏继承 泸州医学院麻醉系 前言 心肌缺血性疾病(如CAD)患者围术期并非少见，如缺乏认识、缺乏重视、管理不当常会导致心肌缺血(myocardial ischemia)（加重），甚至急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)。特别是陈旧性MI患者，其围术期AMI发生率及再梗死后死亡率均成倍增加。2018/11/25 2 RCA distribution LAD LAD
2、LAD LAD Area at Risk 2018/11/25 3 主要内容 围手术期心肌缺血的原因?围手术期心肌缺血的诊断?围手术期急性心肌梗死的诊断?围手术期急性心肌缺血及心肌梗死的防治?2018/11/25 4 Causes of myocardial ischemia 心肌氧供减少 冠脉血流冠脉血流 冠脉狭窄：CAD、冠脉痉挛 主动脉舒张压：低血压、As、Ai HR：紧张、疼痛、低血容量 血液携氧力血液携氧力 Hb：失血、贫血 血氧饱和度：肺换气或/和通气异常 氧合Hb离解异常：碱中毒 心肌需氧增加 心率（心率（HR）：麻醉浅、发热、疼痛、正变时药 室壁张力室壁张力：1前负荷：血容量过
3、多 2后负荷：高血压 心肌收缩力心肌收缩力：强心药（正变力药）、交感-肾上腺（应激反应）2018/11/25 5 心肌氧供减少 冠脉灌流不足冠脉灌流不足 1、冠脉狭窄、冠脉狭窄 2、主动脉低压、主动脉低压 3、HR增快增快 冠脉血氧含量取决于Hb浓冠脉痉挛可发生于正常或病变冠脉灌注压=主动脉舒冠状动脉粥样硬化最为心肌灌流量/min=血流速度和SpaO2。心肌对氧的血管。导致心肌急性缺血、特张压-右房压。冠脉血重要。慢性冠脉血流不度 X 舒张总时间/min。别是原有缺血突然加重。诱发摄取几乎无储备能力，冠足的最常见原因。血流流灌注主要发生于舒HR越快，舒张总时间越短，因素包括钙介导收缩、植物神脉
4、血氧含量降低时需依赖减少的程度取决于管腔张期。主动脉舒张压心肌灌流量越少。CAD病经功能失调、交感肾上腺兴奋、冠脉血流的增加，并且易狭窄程度及形态（同心降低的主要原因有主人应特别注意避免HR增快。应激、血管活性物质异常等。受氧合Hb离解曲线改变的 性，偏心性）。动脉瓣关闭不全、低影响。血压。冠脉血氧含量不足冠脉血氧含量不足 2018/11/25 6?HR?收缩力收缩力?室壁张力室壁张力1前负荷 2后负荷 2018/11/25 心肌氧需增加 HR后负荷指维持射血所需的左心率收缩压乘积前负荷心肌收缩力增强、做功增加，室壁张力最为重要。是影响心肌氧需因素中最易变化的关键性因室内压力，是射血的主要阻耗
5、能会增加，对氧的需求随=LVEDV*1/=Ao收缩压（前负左室顺应应维持在性。指左室内舒张末静息张力。荷）素。因此，对其进行经常的有力。可将收缩压视为后负荷。之增加。正性变力药的影响*LVEDP(RPP)=HR X 收缩压。12000。（后负荷）*心三联指数血容量过多或回心血量增加均室容积。心肌能耗主要用于效的调控成为临床上维护血流高血压对心肌氧需（耗）的取决于增强收缩（氧需增应维持在导致前负荷增加、室壁张力增产生室壁张力或室内压力。动力学和防止心肌氧耗增加的影响较为复杂，临床上维持加、氧耗增加。加）、降低室壁张力（氧需(TI)=HR X 收缩压 X PCWP。重要目标。适当的血压水平对避免心
6、肌减少）的净效应。150000。氧需增加、确保冠脉灌注 （氧供）十分重要。7 Myocardial O2 consumption and supply imbalance 心肌心肌 心肌心肌 氧耗氧耗 氧供氧供 2018/11/25 balance 8 增加氧耗增加氧耗 减少氧供减少氧供 危险！危险！心率增快 前、后负荷 过低及过高(室壁张力)低血容量 体液过荷 高血压 低血压 冠脉血 供不足 血液氧 合不良 紧张、焦虑 疼痛 麻醉过浅 低血容量 2018/11/25 冠脉痉挛 低血压 HR过快 贫血 肺功能障碍 氧离曲线左移 9 降低氧耗降低氧耗 提高氧供提高氧供 管理！管理！控制心率 控制
7、前 后负荷(室壁张力)确保冠 脉血供 确保血 液氧合 消除紧张 B受体阻断 镇痛 麻醉深度 2018/11/25 防治低血容量 防治贫血 扩冠 扩血管(V)确保肺功能 防止冠脉痉挛 降压(A)提高血氧分压 防止低血压 合理使用正变力药 防氧离曲线左移 10 LADLAD结结结结扎扎前前2018/11/25 扎扎后后 11 梗死区域梗死区域 7 6 5 4 2018/11/25 3 2 1 12 心肌缺血监测方法 评价 ECG TEE PACP 缺血检测 电变化：异常 室壁运动、顺应性 顺应性 其他途径 心律、传导 V、收缩、CO、瓣膜 CO、P、阻力 创伤性 低（无创）中（微创）高（有创）局限
8、性 束支和其他传导阻滞、食管疾病、技术原因 瓣膜病 Q波导联、开胸 严重PH 中 敏感性 高 低 高 特异性 中 低 易、自动 分析 困难、人工 之间 围术期 用途 术中 围术期 2018/11/25 13 心肌缺血的诊断 最常见体征。变化很大。ECG诊断标准：J点后0.06sST段水平或?ECG 下垂压低至少o.1mV；J点后经食道彩超(TEE)也是最早、最敏 通过插入漂浮导管(Swan-Ganz0.08sST段弓背向上压低至少感的体征。冠脉血流减少 25%，既导管)、监测PCWP的变化，也0.2mV；ST段上升至少0.15mV。可观察到RWMA(regional wall?TEE 可较早发
9、现心肌缺血。此外，T波倒置、间期延长、movement abnormality)。QT远较ECG敏感。QRS波增宽、新出现的心律失常?Swan-Ganz 或传导阻滞。监测时最常用或/和V5导联。2018/11/25 14 诊断标准 临床表现 ECG 心肌酶谱 其他 2018/11/25 心肌梗死的诊断 ECG诊断依据：有Q波者，心心肌细胞缺血、坏死可释放大量、梗区相对导联深而宽的 Q波，各种酶，检测其血浓度是否升高是诊断心梗的重要手段。其中对必须至少具备下面两条：ST有相关病史、疾病或血流动力段弓背向上并升高，T波倒其他诊断方法：置；背向心梗区导联学剧烈波动者突然出现低血压、R波增高、1典心肌
10、损伤敏感性、特异性高的酶型缺血性胸痛病史；TEE(RWMA)血动学ST呼吸困难、发绀、心动过速、段压低、(CI或T CO波直立并增高；，PCWP2典型、)、主要有肌钙蛋白ECGRPP 无心律失常或充血性心衰，应考Q波者无病理性动态变化；或TI、同位素检测、冠脉I、3心肌坏死标Q T，以及波，ST CK-普MB志物血浓度的动态改变。造影。遍压低虑，又称为心肌损伤标志物AMI 可能。0.1mV，aVRST 抬高，（蛋白）或对称性(marker)T波倒置。15?AMI时血清心肌酶学变化(markers of myocardial injury)心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白 项目项目 cTn-I cTn-
11、T 升高升高(h)212 212 峰值峰值(h)1024 1024 持续持续(d)510 514 CPK 6 24 34 CK-MB AST LDH1 46 612 1224 1024 2448 4872 23 35 614 2018/11/25 16 心肌缺血、心肌梗死的防治?术前用药?麻醉药物、方法的合理选择?调控氧供、需因素，维持平衡?药物治疗 2018/11/25 17 术前用药 充分镇静，消除焦虑和紧张：地西泮或力月西?镇痛药：以不抑制呼吸为宜，派替啶或吗啡?抗胆碱能药：常用东莨菪碱或长托宁?B受体阻断药：特别是CAD病人，美托洛尔?硝酸酯类：扩冠，硝酸甘油或硝苯地平?2018/11
12、/25 18 麻醉选择 应选择对心血管抑制轻、不增快心率的麻醉药。常用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯或异丙酚、维库溴铵或派库溴铵。?可根据病情、手术范围等选择适当方法。注意：实施麻醉的技术与经验比麻醉选择实施麻醉的技术与经验比麻醉选择更为重要；更为重要；GA或/和RA。?关键在于麻醉管理：关键在于麻醉管理：加强监测、麻醉平稳、避免心肌血（氧）供不足、防止心肌氧耗增加、适当的术后镇痛。?2018/11/25 19 氧供需调控 关键在于避免冠脉血（氧）供不足及心肌氧耗增加，维持心肌氧供需平衡。?措施 1控制心率：宜70bpm。2控制血压：防止血压过高、过低。宜维持在术前平均压的20%之内。3常规供氧（
13、吸入）：提高血氧分压（饱和度）。4防止冠脉收缩或痉挛：避免冠脉血流进一步减少，甚至停止。5术后仍应加强监测与调控。?2018/11/25 20 药物治疗 心肌氧供需失常时，除病因治疗，还常辅以药物治疗。?常用药物：1硝酸酯类：扩冠，防治冠脉痉挛，降低前、后负荷。2抗血小板治疗：防治血栓形成。阿司匹林等。3抗凝治疗：防治血栓形成。小剂量肝素。4B受体阻断药：控制心率、降低氧耗。艾司洛尔、美托洛尔 5血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：抑制AMI后心肌重塑。6钙通道阻滞剂：扩冠，防治冠脉痉挛，降低前、后负荷。7洋地黄制剂：可用于并发快速心律失常如af时。8硫酸镁：纠正低镁血症，治疗尖端扭转型室速。9极化液(GIK)：改善心肌能量代谢。10溶栓：血管再通，恢复血供。尿激酶、链激酶等。?2018/11/25 21 结语 在心肌缺血(如CAD)病人整个围术期间，应以有效维持心肌氧供需平衡心肌氧供需平衡为重心，加强影响心肌氧供需平衡因素的监测与调控，方能最大限度地防止急性心肌缺血（加重）和急性心肌梗死。2018/11/25 22 Thanks for attention!Thanks for attention!2018/11/25 23
