1、围手术期抗栓治疗方案围手术期抗栓治疗方案陈韬解放军总医院心血管内科1不同手术类型的出血风险2 DAPT DAPT 获益与风险评估获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血3证据基础：历时21年，35项RCT，超过225,000例患者数据Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419阿司匹林阿司匹林噻
2、氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛被研究的DAPT时长发表的年份圆的大小代表样本的大小圆周颜色代表研究对象人群的类型置入支架时有多种临床表现临床表现为急性冠脉综合征DAPT用于有心梗史的患者DAPT用于一级预防图例2千人5千人1万人2万人RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗4DAPT的获益和风险because continued antiplatelet therapy is also associated with increased bleeding risk,it is necessary to weigh this risk against th
3、e potential benefit.由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较将这一风险与潜在获益进行比较1 1获益获益1 1风险风险1 1在在 PLATO PLATO 研究中观察到降低心血管死亡的显著获益研究中观察到降低心血管死亡的显著获益1 1：PLATOPLATO：ACS ACS患者中，替格瑞洛患者中，替格瑞洛90mg90mg治疗治疗1212个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率21%21%（P=0.001P=0.001）2 21.Valgimigli M,et a
4、l.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419（Web Addenda）2.Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-1057.降低支架血栓降低支架血栓降低自发心梗降低自发心梗增加出血增加出血DAPT：双联抗血小板治疗；ACS：急性冠脉综合征5指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分评估风险/获益，确定双抗疗程Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj
5、/ehx419PRECISE-DAPTPRECISE-DAPT评分评分DAPTDAPT评分评分冠脉支架置入后DAPT持续治疗12个月无事件后评估时间分值计算分值范围评估的双抗疗程短期DAPT（3-6个月）vs.标准/长期DAPT（12-24个月）标准DAPT（12个月）vs.长期DAPT（30个月）HBWBC年龄CrCI出血史对应分值年龄吸烟糖尿病心梗发病PCI史或心梗史紫杉醇药物洗脱支架支架直径3mmCHF或LVEF30%静脉支架0100分-210分进行决策的阈值建议分值25短期DAPT分值25标准/长期DAPT分值2长期DAPT分值12DAPT12个月个月推荐等级推荐等级IIbIIb C
6、CSCADSCAD药物治疗药物治疗高出血风险否是1212个月个月DAPTDAPT推荐等级推荐等级I I A A1 1个月个月DAPTDAPT推荐等级推荐等级IIaIIa C C或或DAPT12DAPT12个月个月推荐等级推荐等级IIbIIb B B无DAPT指征，除非伴随或之前存在DAPT指征DAPT：双联抗血小板治疗；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；ACS：急性冠脉综合征；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；DCB：药物涂层球囊SCADACS7支架相关再发缺血事件的高风险特征之前足量抗血小板治疗情况下发生过支架血栓仅存的一支通畅
7、冠脉血管置入支架弥漫性多支血管病变，尤其是糖尿病患者中置入至少3个支架慢性肾脏疾病（如内生肌酐清除率60mm慢性完全性闭塞病变（CTO）的治疗Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx4198 DAPT DAPT 获益与风险评估获益与风险评估 PCIPCI术后择期非心脏手术的术后择期非心脏手术的DAPTDAPT管理管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血
8、脑出血9接受择期手术患者停用DAPT和恢复DAPT时间Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗外科术前停用外科术前停用P2YP2Y1212抑制剂，替格瑞洛应在术前至少抑制剂，替格瑞洛应在术前至少3 3天停用，氯吡天停用，氯吡格雷应在术前至少格雷应在术前至少5 5天停用，普拉格雷应在术前至少天停用，普拉格雷应在术前至少7 7天停用天停用IIaIIaB B替格瑞洛替格瑞洛2 2普拉格雷普拉格雷普拉格雷普拉格雷2 2阿司匹林阿司匹林1 1停用停用P2YP
9、2Y1212抑制剂的最少天数抑制剂的最少天数手术后天数手术后天数预期平均血小板功能恢复时间预期平均血小板功能恢复时间1 1 决定停用阿司匹林时应考虑到外科手术出血风险的个体差异决定停用阿司匹林时应考虑到外科手术出血风险的个体差异2 2 不需要口服抗凝药的患者中不需要口服抗凝药的患者中氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛STOPSTOPSTOPSTOPSTOPSTOP氯吡格雷氯吡格雷10 DAPT DAPT 获益与风险评估获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低降低DAPTDAPT出血风险的策略及出血后的处理出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估
10、 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血11指南对降低DAPT出血风险的推荐*虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是有奥美拉唑研究获得，基于药物-药物相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419推荐如果术者是经桡动脉的专业术者，推荐经桡动脉而非股动脉接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林日剂量75-100mg推荐推荐DAP
11、TDAPT治疗联用治疗联用PPIPPI*不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗从从IIaIIa类提升为类提升为I I类推荐类推荐DAPT：双联抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂12DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理轻微出血轻微出血任何无需药物干预或进一步评估的出血如：皮肤淤血或瘀斑、患者自行处理的鼻出血、非常小的结膜出血 持续持续 DAPT DAPT 治疗治疗Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物
12、考虑持续 OAC 或隔次用药让患者放心识别可能的预防策略并与患者讨论告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例13DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理小出血小出血任何需要医疗照顾但无需住院的出血如：无法自我解决的鼻出血、中度结膜出血、无明显失血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血、轻微咳血 持续持续 DAPT DAPT 治疗治疗考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurhear
13、tj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型口服康宁血药物识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗如果之前未使用PPI，加用PPI告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非极高危血栓风险如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）接受三联治疗者考虑改为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC使用双联治疗者，考虑停用抗
14、血小板治疗14DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理中度出血中度出血任何出血导致血红蛋白丢失3g/dl和/或需要住院，血流动力学稳定，不会快速进展如：泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血显著，需要输血使用使用SAPT SAPT 治疗，优选治疗，优选P2YP2Y1212抑制剂，尤其在上消抑制剂，尤其在上消化出血患者化出血患者认为安全后尽快恢复认为安全后尽快恢复DAPTDAPT考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其再次发生出血时Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx
15、419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；SAPT：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC发生胃肠道出血时考虑静脉滴注PPI识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例15DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理危及生命的出血危及生命的出血严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中严重出血严重出血任何严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中任何严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中如：严重泌尿生殖系统、呼吸道或
16、上/下消化道出血如：大量明显泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血，活动性颅内，脊髓或眼内出血，或导致血液动力学不稳定的任何出血立即停用所有抗栓药物一旦出血停止，再次评估需要一旦出血停止，再次评估需要DAPTDAPT还是还是SAPTSAPT，SAPTSAPT优选优选P2YP2Y1212抑制剂，尤其在上消化道出抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中血的患者中停用OAC或使用OAC逆转剂低血压时给予补液不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注血小板输注发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源 考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中 治
17、疗后持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物 一旦出血停止，再次评估需要一旦出血停止，再次评估需要DAPTDAPT还是还是SAPTSAPT治疗，优选治疗，优选P2YP2Y1212抑制剂，抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中尤其在上消化道出血的患者中 再次启动DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时 考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非血栓风险巨大（如二尖瓣机械性心脏瓣膜、心脏辅助装置）如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征
18、（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）接受三联治疗者考虑改为氯吡格雷+OAC双联治疗，患者使用双联治疗时，如果认为安全可考虑停用抗血小板治疗 发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI 血红蛋白5出血事件血栓栓塞事件HAS-BLED评分HAS-BLED评分越高，出血风险越大 DAPT 获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血24华法林抗凝管理n华法林抗凝INR目标值：2.0-3.0，靶目标值 2.51n华法林治疗窗窄，出
19、血风险较ASA大，主要出血事件年发生率1.2%，严重脑出血事件0.1-0.6%2n定期监测INR值，初始阶段7天，稳定后每1个月复查1.J Am Coll Cardiol.2011;57:e101-98.2.JAMA.2005;293:6908.May 19,202325 20072007年年8 8月月1616日，美国日，美国FDAFDA批准更新抗凝药物华法林（批准更新抗凝药物华法林（CoumadinCoumadin）的产品说明书，要求在警示）的产品说明书，要求在警示信息中标明信息中标明CYP2C9CYP2C9和和VKORC1VKORC1遗传差异可能影响其对该药物的反应。遗传差异可能影响其对该
20、药物的反应。并建议在使用华法林治疗前进行并建议在使用华法林治疗前进行CYP2C9CYP2C9和和VKORC1VKORC1基因检测基因检测FDA建议检测CYP2C9和VKORC126华法林剂量估算网站华法林剂量估算网站 www.warfarindosing.org 根据基因检测结果和已有的华法林用药指导方法，可以指导医生正确给出华法林用药剂量根据基因检测结果和已有的华法林用药指导方法，可以指导医生正确给出华法林用药剂量 27新型口服抗凝药物的检测：不需常规血液学监测 如何检测达比加群抗凝作用？-APTT：谷浓度2倍正常值，150mg 76秒，110mg 61秒 -IIa因子活性 如何检测利伐沙班
21、抗凝作用？-凝血酶原时间（prothrombin time，PT）-抗Xa因子活性：监测利伐沙班血药浓度（20500 g/l）28 不检测不调整剂量 达比加群：选择合适的剂量 EU危险因素包括：既往卒中,短暂脑缺血发作,或全身性栓塞左室射血分数40 有症状心衰 NYHA 2级年龄75 岁年龄 65 岁且伴如下疾病:糖尿病,冠心病,或高血压50 mL/min年龄 75岁卒中高风险的患者评估 CrClEU的禁忌(在美国，如果 CrCL 1530 mL/min，75 mg BID)80 岁推荐推荐剂剂量量可考可考虑剂虑剂量量2012 欧洲说明书 高出血风险见下一张2930肾脏功能影响NOAC的使用药
22、剂CrCl(ml/min)剂量1利伐沙班利伐沙班5020 mg OD15-4915 mg OD15未批准未批准达比加群达比加群50150 mg BID3049110 mg BID*30未批准未批准Heidbuchel H 等人Europace 2013;15:625-651.Camm AJ 等人。Europace 2012;14:1385-1413.*如果病人是“出血高危”在修订版指南中推荐 110 mg BID2 21 华法林相关出血：-任意出血：13%-25.8%-大出血:1.3%-7.2%-ICH:0.3%-2.5%NOAC与华法林出血“谱”不同：-更少致死性出血更少致死性出血 -更少出
23、血性脑卒中更少出血性脑卒中 -关注消化道出血 患者特征及疾病：-泌尿生殖系统、衰弱 -房颤 vs.肺栓塞/DVTOAC相关出血风险：变化相关出血风险：变化Guo Y,et al.Pol Arch Med Wewn.2012Guo Y,et al.Hosp Pract(1995).2013Vanassche et al,Thrombosis and Haemostasis,201484,540 84,540 房颤患者，房颤患者，4781 4781 出血事件出血事件31 DAPT 获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估
24、 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血32对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前 5 天停用（1C），复查INR1.5；术后 1224 小时重新开始 VKA 治疗 围手术期终止华法林的时机33建议在对有以下情况之一的服用华法林患者桥接治疗：建议在对有以下情况之一的服用华法林患者桥接治疗：前三个月内的栓塞中风或全身栓塞事件机械二尖瓣机械主动脉瓣和额外的卒中危险因素心房颤动和中风风险很高（例如，CHADS 2 评分为 56 分，前 12 周发生过中风或全身栓塞）前三个月内有 VTE近期冠状动脉支架
25、置入术（前 12 周）慢性抗凝中断期间的先前血栓栓塞对于大多数其他患有心房颤动的患者（尤其是较低的 CHADS 2 或 CHA2DS 2-VASc 评分患者），不建议使用桥接抗凝。34有较高血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、房颤（AF）或静脉血栓栓塞（VTE）患者，应采用普通肝素（UFH）静脉注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式进行桥接治疗如果患者采用 UFH 作为桥接治疗，应在术前 46 小时停止 UFH 治疗如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗，应在术前约 24 小时最后一次给药如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗并且接受出血风险较高的手术，应在术后 4872 小时开始重新给药对于有
26、中等血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者，应根据个体风险以及手术或介入的性质考虑是否桥接治疗。有较低血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者不需要接受桥接治疗。需要接受牙科操作的 VKA 治疗患者应继续 VKA 治疗并联合口服促止血药，或者在牙科操作前 23 天停用 VKA。桥接治疗：桥接治疗：35 围手术期终止 NOACs 的时机36围手术期术后恢复使用 NOACs 的时机37 DAPT 获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方
27、案的调整 出血患者的抗凝策略调整出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血3839华法林出血时的处理流程 2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识严重出血严重出血（无论（无论INRINR水平如何）水平如何）停用华法林停用华法林肌肉注射维生素肌肉注射维生素K K1 1（5mg5mg）输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIaVIIa随时监测随时监测INRINR病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性 注：维生素K1可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素K1
28、可能会发生过敏反应，而口服维生素K1的起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素K1。当应用大剂量维生素K1后继续应用华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应 2340NOACs：停药是最好的拮抗维生素K解毒剂后逆转速率：24小时中止中止 VKAVKA中止单独VKA治疗：3642 小时上次剂量之后上次剂量之后NOACsNOACs的影响的影响达比加群：上次剂量后半衰期：12-17小时利伐沙班：上次剂量后半衰期：5-9小时（年轻人）/11-13小时（老年人）+PCC+PCCPCC逆转速率 6 小时Heidbuchel H et al.Eur
29、 Heart J 2013;34:20942106.048361224上次剂量的时间+PCC+PCC半衰期后中止中止 VKAVKA+维生素维生素 K K时间时间(时时)25NOAC 出血的应对（EHRA推荐)aPCC=活化凝血酶原复合浓缩物;EHRA=欧洲心律协会;FFP=新鲜冰冻血浆;IU=国际单位;PCC=凝血酶原复合浓缩物;RBC=红细胞;rFVIIa=重组因子 VIIa;改编自 Heidbuchel H et al.Europace 2013;15:6255141延迟或停用下次用药再次考虑合并药物考虑考虑PCC 25 U/kg;必要时重复 1/2次aPCC 50 IU/kg;最高 20
30、0 IU/kg/dayrFVIIa 90 g/kg支持措施：机械压迫外科止血液体替代(需要时用胶体液)需要时RBC输注FFP(血浆扩容)输注血小板(如果血小板低于60109/L)额外的仅适用于额外的仅适用于达比加群：达比加群：保持足够尿量可以考虑透析轻微出血中到重度出血危及生命的出血+NOAC 出血+出血风险管理：消化道出血风险出血风险管理：消化道出血风险 消化道出血常提示消化道疾病消化道出血预防 -质子泵抑制剂：上消化道出血质子泵抑制剂：上消化道出血 -HP筛查：80岁以上患者岁以上患者H.pylori感染率达感染率达80%-必要时消化道内镜检查GIB发生率:1.88-3.36/100 患者
31、年Ellis MH,et al.Euro J Inter Med,2016.June消化道出血风险：高龄，既往合并胃溃疡，合并阿司匹林42NOAC消化道出血处理消化道出血处理判断出血程度及部位判断出血程度及部位 血流动力学是否稳定 -症状 -生命体征 -血红蛋白、红细胞比积 寻找出血诱因寻找出血诱因预计出血风险持续时间及变化预计出血风险持续时间及变化 什么时候服用最后一剂NOAC 患者肝肾功能如何？预计出血风险变化对症止血支持治疗对症止血支持治疗消化道处理？消化道处理？-内镜内镜重启抗凝治疗重启抗凝治疗1 12 23 34 45 56 643出血风险管理：脑微出血出血风险管理：脑微出血Char
32、idimou A，et al.Neurology.2017 Nov 81552 房颤缺血性脑卒中，长期OAC治疗，超过6个月随访30%存在脑微出血，7%具有5个微出血灶微出血灶增加3倍出血性脑卒中风险5个微出血灶增加5.5倍出血性脑卒中风险5个微出血灶出血性脑卒中年发生率：2.48%44Charidimou A,et al.J Neurological Sciences.2017,15 July 出血风险管理：超过出血风险管理：超过5个脑微出血，考虑个脑微出血，考虑LAAO45 出血后如何抗凝管理出血后如何抗凝管理46建议a 类:对于CHA2DS2-VASC 评分2的非瓣膜性房颤患者,如具有下列情况之一:不适合长期规范抗凝治疗;长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件;HAS-BLED 评分3;可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件(证据级别B)。术前应作相关影像学检查以明确左心耳结构特征,以便除外左心耳结构不适宜手术者。47谢谢，敬请批评指正！48
