1、1埃博拉出血热埃博拉出血热（埃博拉病毒病）（埃博拉病毒病）Ebola Haemorrhagic Fever Ebola Virus Disease(EVD)概述n埃博拉出血热(Ebola Hemorrhagic Fever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一种急性出血性传染病。nWHO近期命名为埃博拉病毒病（Ebola virus disease，EVD）。）。n人主要通过接触病人或感染动物的体液、分泌物和排泄物等而感染，临床表现主要为突起发热、出血和多脏器损害。n埃博拉出血热病死率高，可达50%-90%。n病毒性出血热q是指一类由病毒引起的、以发热和出血为主要症状的疾病。
2、q多伴有休克发生，病死率高n大多数病毒性出血热在20世纪30年代后确定和命名n最早命名的病毒性出血热q流行性出血热n未以出血热命名的病毒性出血热q利夫特谷热（Rift Valley Fever，RVF）q科萨努尔森林病（Kyasanur Forest Disease）q拉沙热（Lassa Fever）q黄热病（Yellow Fever,1648）34病原学n布尼亚病毒科（Bunyaviridae）q肾综合征出血热/汉坦病毒肺综合征、克里米亚-刚果出血热（新疆出血热）、利夫特谷热n黄病毒科（Flaviviridae）q登革热/登革出血热、黄热病、鄂木斯克出血热、科萨努尔森林病n丝状病毒科（Fil
3、oviridae）q埃博拉出血热q马尔堡出血热n沙粒病毒科（Arenaviridae）q拉沙热（Lassa Fever）q阿根廷出血热（Argentine HF，鸠宁病毒Junin Virus）q玻利维亚出血热（Bolivian HF，马秋波病毒Machupo Virus）q委内瑞拉出血热（Venezuelan HF，关纳立特病毒Guanarito Virus）q巴西出血热（Brazilian HF，Sabia Virus）n甲病毒科q基孔肯雅热5病原学n丝状病毒科q有两种病毒n埃博拉病毒(Ebola virus)n马尔堡病毒(Marburg virus)q1967年在法国马尔堡从非洲进口做实
4、验的绿猴中分离到，发病31人，死亡7人，后在南非约翰内斯堡及肯尼亚也有散发病例。6病原学结构长微丝状，直径长微丝状，直径100nm100nm，长度长度300-1500nm300-1500nm，平均，平均970nm970nm多形性：长微丝状、卷多形性：长微丝状、卷曲状、曲状、U U形、形、6 6形等形等表面：表面：10nm10nm突起，刷子突起，刷子样排列样排列不分节段的不分节段的负链负链RNARNA，19Kb19Kb，编码，编码7 7种蛋白种蛋白表面是糖蛋白三聚体表面是糖蛋白三聚体7病原学n埃博拉病毒有五个亚型q扎伊尔亚型(Zaire ebolavirus,EBOV)n对人致病性最强，暴发q苏
5、丹亚型(Sudan ebolavirus,SUDV)n对人致病性其次，暴发q本迪布焦(Bundibugyo)亚型(Bundibugyo ebolavirus,BDBV)n对人致病性更次，暴发q科特迪瓦亚型(Cte dIvoire ebolavirus,TAFV)n对黑猩猩致病性强，对人似较弱q莱斯顿亚型(Reston ebolavirus,RESTV)n尚未见人感染有发病者（在西太区发现可感染人，无症状感染者，无死亡）q不同年份分离的同一亚型差异小于1.6，不同亚型差异达40病原学n埃博拉病毒理化特性q对热有中度抵抗力，在室温及4存放1个月后，感染性无明显变化。60灭活病毒需要1小时。该病毒对
6、紫外线、射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感8丝状病毒的系统发生10埃博拉出血热主要流行概况n首次发现q1976，苏丹南部Nzara和扎伊尔（现民主刚果）北部Yambukun1976年611月，苏丹，384例发病，151人死亡(病死率53.17)n1976年9-10月，扎伊尔，318例发病，280人死亡(病死率88.05)11埃博拉出血热主要流行概况n1995，发生埃博拉出血热大规模暴发流行q315人发病，250 人死亡，病死率79.37q1月：出现首例病人q6月24日：终止q主要发生在金沙萨以东Kikwit市直径150600公里范围内12埃博拉出血热主要流行概况n2000年9-200
7、1年1月，乌干达北部Gulu地区qSudan亚型的最大规模暴发q425人发病，224例死亡，病死率52.71埃博拉出血热主要流行概况n2001年10月-2003年12月，加蓬，民主刚果qZaire亚型q302人发病，254例死亡，病死率84.11n20012002，加蓬Ogoou-Ivindo省；民主刚果 Cuvette-Ouestq124人发病，97人死亡，病死率78.23%n2002，加蓬Ogoou-Ivindo省；民主刚果 Cuvette-Ouestq11人发病，死亡10人，病死率90.91%n20022003，民主刚果 Cuvette-Ouest；加蓬Ogoou-Ivindo省q143
8、人发病，死亡128人，病死率89.51%1314埃博拉出血热主要流行概况n2007年11-12月，乌干达西部Bundibugyo区q93人发病，22例死亡，病死率23.66%qBundibugyo亚型n1988，英国Porton Down，1人（康复，实验室感染）n1996年，俄罗斯，1人（死亡，实验室感染）n2004，俄罗斯，1人（死亡，实验室感染）15埃博拉出血热主要流行概况n1989，Reston亚型发现q在美国弗吉尼亚莱斯顿（Reston）检疫站从菲律宾进口的猕猴中，暴发埃博拉出血热，从病猴组织中分离到另一亚型的病毒。但此次无人间感染。n1989-1996，在美国和意大利多次发现猴中的
9、Reston亚型暴发q调查发现与毗邻马尼拉的一个出口建筑物有关，但建筑物污染的方式不详q多只猴死亡q4人感染，但无临床表现n2009年1-2月，菲律宾吕宋岛北部q6人Reston亚型IgG阳性，无临床表现q接触病猪16美国、意大利和菲律宾美国、意大利和菲律宾1989-1996 Reston暴发暴发Siena1990-96 Alice,Texas1989-90 Reston,Virginia1989 Philadelphia,Pensylvania 美国美国意大利意大利,1992菲律宾PalawanMindanaoMindoroLuzon1989-9019931996Macaca fascicu
10、laris埃博拉出血热主要流行概况埃博拉出血热主要流行概况17埃博拉出血热主要流行概况n1994年11月，科特迪瓦亚型q一位瑞士生态学家解剖一个疑似埃博拉出血热病死的黑猩猩后发病（多只黑猩猩发病），分离的病毒与上述扎伊尔和苏丹的病毒血清学与基因型不同q1995年12月在同一地又发生一名利比亚人患病。但均恢复，无继发病例。埃博拉出血热主要流行概况1819埃博拉出血热主要流行概况n常见非洲一定地区（加蓬、刚果、扎伊尔、乌干达、苏丹、科特迪瓦）n特定人群（有与病人或其接触者的接触史），包括保健人员、医护人员及患者家属最多受感染n呈暴发或散发1111120流行病学特征n传染源q非人灵长类动物n但多数暴
11、发无法查出此病人从何处感染q病人q自然宿主q不完全清楚q狐蝠科的果蝠，尤其是锤头果蝠、富氏前肩头果蝠和小领果蝠，但其在自然界的循环方式尚不清楚埃博拉出血热主要流行概况2122EbolaEbola病毒在热带雨林中的可能传播方式病毒在热带雨林中的可能传播方式Reservoir23n传播途径q直接接触n患者皮肤、粘膜、体液（血液、唾液、呕吐物、尿、便等）、污染物n人感染后产生高滴度病毒血症，病人血、尿、体液、呕吐物、排泄物及分泌物中均带病毒，各脏器均能查出病毒q气溶胶传播？n动物试验流行病学特征24流行病学特征n传播形式q家庭内感染n护理n葬礼q院内感染n治疗、护理n不安全注射流行病学特征n医院内传
12、播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要因素2519761976年年6 61111月月苏丹南部苏丹南部首发西赤道省首发西赤道省NzaraNzara9 9月：月：NzaraNzara附近的附近的MarideMaride的的一所医院一所医院2626024681012141607-Mar 17-Mar 27-Mar 06-Apr 16-Apr 26-Apr 06-May 16-May 26-May 05-Jun 15-JunNon health care workersHealth care workers1995年扎伊尔Kikwit 埃博拉出血热病例的时间分布和卫生保健人员发病情况Number of c
13、asesBarrier nursing begins流行病学特征流行病学特征流行病学特征n易感性q人类对埃博拉病毒普遍易感q发病主要集中在成年人，这和暴露或接触机会多有关q不同性别间无发病差异q目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的季节性272828流行病学特征n男性：通过接触森林中的动物而早期感染n女性：看护病人而感染MalesFemales刚果和加蓬刚果和加蓬2001-20022001-2002年男性与女性患者发病情况年男性与女性患者发病情况0123456464748495051521234567891011weekAverage number of cases per weekFemale
14、MaleEbola目前的疫情n几内亚q2014年3月23日通报WHO在其东南部的森林地区发生Ebola暴发（发病49例，29例死亡，病死率59%）Ebola目前的疫情GuineaLiberiaNigeriaSierra LeoneEbola目前的疫情（截至目前的疫情（截至8月月4日）日）Ebola目前的疫情n疫情特点q疫情不仅发生在难以接近的农村地区，也出现在人口稠密的城市中q传播快速？q没有详尽的流行病学资料q医护人员严重不足q部分医疗设施甚至缺乏基本水电供应nWHO不建议因西非地区埃博拉病毒疫情暴发而实施旅行限制或关闭边界q感染埃博拉病毒的患者如果乘坐飞机，对其他乘客构成威胁不大n埃博拉病
15、毒只有出现严重症状时传播，病人可能会感觉自己不适于旅行n利比里亚政府宣布将关闭全国所有学校，对部分社区实施检疫；非核心部分政府工作人员居家30天n7月31日，美国CDC针对几内亚、塞拉利昂和利比里亚发出旅行警告，提示美国公民尽可能不要前往上述3国n7月31日，我国卫生计生委发布埃博拉出血热防控方案高危人群n出现疫情时，感染风险较高的人员为q医务人员。q与病人有密切接触的家庭成员或其他人。q在葬礼过程中直接接触死者尸体的人员。q在雨林地区接触了森林中死亡动物的人。n目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的季节性。发病机制n病毒进入机体后，可能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞噬系统（
16、MPS）的细胞。n当病毒释放到淋巴或血液中，可以引起肝脏、脾脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。n感染的MPS细胞同时被激活，释放大量的细胞因子和趋化因子，包括肿瘤坏死因子。n增加血管内皮细胞的通透性，诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁胶原暴露，释放组织因子等，最终导致DIC。病理改变n主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器出血，多器官可见到灶性坏死，以肝脏、淋巴组织最为严重。n肝细胞点、灶样坏死是本病的等典型特点，可见小包涵体和凋亡小体。病例报告n1976年11月5日，Proton Down在转运感染了病毒的豚鼠肝脏标本时刺破了拇指。n11-11：T37.4，主诉腹痛和恶心。
17、入院后明显乏力、厌食、恶心、持续腹痛。T升高到38并有缓脉。实验室检测支持埃博拉病毒样病毒感染，当天晚上开始干扰素治疗，干扰素的剂量是300万U，Q12h，14天。n11-12：早起体温正常，夜间体温再次升高到39，主诉纳差，食欲不振，无明显其他症状。此时在其外周血，电镜可直接观察到埃博拉样病毒。n11-13：仍纳差，体检发现咽喉炎症，但无明显渗出。颈部和腋窝可触及小淋巴结，无压痛。肩处膀可见小的红色斑丘疹。并向前胸部扩散。病例报告n11-13：输注450ml来自扎伊尔的恢复期血清。午后突然寒战，T体温陡然升高到40，伴有恶心呕吐。出现意识障碍开始朦胧，在接下来的24小时内意识内容和记忆出现恶
18、化。n11-14：病情至极期，重度乏力。持续水样便伴有持续呕吐，皮疹逐渐蔓延至全身并开始融合。无皮肤粘膜出血。予胃复安和止泻宁。补液纠正脱水。n11-16：输注来自苏丹的330ml恢复期血清。同时补液纠正脱水。食欲渐恢复，体检发现鹅口疮，予两性霉素B。n11-18：恶心、呕吐止。鹅口疮好转。n11-19：皮疹开始消退，仅诉关节（手、腕、膝）有僵硬感。n11-20：一般情况改善，T降至低热。n11-22：T正常。n2-8：发病后3个月复常。EBOLA HAEMORRHAGIC FEVER IN SUDAN,1976Bulletin of the World Health Organization
19、EBOLA HAEMORRHAGIC FEVER IN SUDAN,1976Bulletin of the World Health OrganizationThe Journal of Infectious Diseases 1999;179:(Suppl 1):S1-7The Journal of Infectious Diseases 1999;179:(Suppl 1):S1-7The Journal of Infectious Diseases 1999;179:(Suppl 1):S1-7The Journal of Infectious Diseases 1999;179:(Su
20、ppl 1):S1-7that patients who were still alive on day 14 hada.75%chance of survivalJID 2011:204(Suppl 3)d Kortepeter et al临床表现n潜伏期q2-21天，一般为5-12天。n早期q急性起病，高热、畏寒、极度乏力、头痛、肌痛、咽痛、结膜充血及相对缓脉。随后可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、粘液便或血便、皮疹等表现。临床表现n极期q神志改变，如嗜睡、谵妄等。q不同程度的出血表现，包括鼻、口腔、结膜、胃肠道、阴道、皮肤出血或咯血、血尿等，可出现低血压、休克等。q并发心肌炎、肺炎和其它多脏
21、器受损。q90%的死亡患者在发病后12天内死于出血、多脏器功能衰竭等。实验室检查n一般检查q血常规：早期白细胞减少，第7病日后上升，并出现异型淋巴细胞，血小板可减少。q尿常规：早期可有蛋白尿。q生化检查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。实验室检查n血清学检查q特异性IgM抗体：可采用IgM捕捉ELISA法。q特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光等方法。n病原学检查q病毒抗原：由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症，可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。q核酸检测：采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发病后一周内的患者血清中可检测到病毒核酸。q病毒分离：采集发病一周内患者血清
22、标本，用Vero细胞进行病毒分离。q埃博拉病毒高度危险，病毒相关实验必须在BSL-4实验室进行。52实验室检测检测方法标本血清学 中和试验（NT）血、唾液、尿 血凝抑制试验（HI）补体结合试验（CF）ELISA-IgM、IgG病毒学 PCR、抗原、病毒分离、电镜血、唾液、尿、器官组织学 免疫组化肝、脾、皮肤组织诊 断n疑似病例q具有上述流行病学史和临床表现。n确诊病例q疑似病例基础上具备诊断依据中实验室检查任一项检测阳性者。鉴别诊断n早期症状不典型，诊断困难。要注重流行病学史。n做埃博拉病毒病可能诊断前应当排除的其它疾病。q病毒性出血热：马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热
23、等q伤寒q恶性疟疾q其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等。治 疗n治疗原则（无特效治疗措施）q对症和支持治疗q注意水、电解质平衡，预防和控制出血。q治疗肾、肝功能衰竭和出血、DIC等并发症。q控制继发感染。治 疗n一般支持对症治疗q隔离患者。卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证充分热量。n病原学治疗q抗病毒治疗尚无定论。n补液治疗q充分补液，维持水电解质和酸碱平衡，使用平衡盐液，维持有效血容量，加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克。治 疗n保肝抗炎q可应用甘草酸制剂。n出血q止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防DIC。n肾功能衰竭q及时血液
24、透析等。n控制感染q及时发现继发感染，根据细菌培养和药敏结果应用抗生素。5858防控措施n快速反应，尽最大努力和可能，最大限度地减少续发病例的发生和死亡，减少社会影响q隔离控制传染源q切断传播途径q保护易感人群n没有疫苗可以预防n加强监测q非洲已知疫区防控措施n隔离控制传染源q病例和接触者管理n病例（疑似病例）采取严格的隔离措施q就地隔离治疗q负压转运n病人死亡后，应尽量减少尸体的搬运和转运；尸体应消毒后用密封防漏物品包裹，及时焚烧或按相关规定处理；需作尸体解剖时，应按传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定执行n消毒：污染的衣物、床上用品59防控措施q密切接触者n定义：指患者发病后，可能接
25、触其血液、分泌物、排泄物等的人员，如陪护、救治、转运患者及尸体处理等人员n对密切接触者进行追踪和医学观察n医学观察期限为自最后一次暴露之日起21天n医学观察期间一旦出现发热、乏力、咽痛等临床症状时，要立即进行隔离，并采集标本进行检测6061埃博拉出血热应对n密接者q接触病死动物和病人尸体的人员;q与病人或疑似病人共同居住的人员；q与病人或疑似病人在同一工作场所（如办公室、车间、班组等）的人员；q护送病人或疑似病人去医疗机构就诊或者探视过病人或疑似病人的，未采取有效保护措施的亲属、朋友、同事或司机；q未采取有效保护措施，接触过病人或疑似病人的医护人员；q其他已知与病人或疑似病人有密切接触的人员；
26、q曾在室内直接为病人或疑似病人在发病期间提供过服务的餐饮、娱乐等行业的服务员；q由现场流调人员根据调查情况确定的其他密切接触者。n如与病人或疑似病人接触期间，病人有高热、呕吐、腹泻等剧烈症状，不论时间长短，均应作为密切接触者防控措施n切断传播途径q由于原来疫情仅局限于非洲，很少人研究，很多问题不清楚n精确的人-人传播途径并不清楚q加强个人防护是防控埃博拉出血热的关键措施n家庭成员n医务人员n实验室62防控措施n医院内感染控制q严格诊疗、护理程序n静脉输液n标本接触（血液、分泌物）n医用导管：导尿管q1.加强个人防护n在标准防护的基础上，要做好接触防护和呼吸道防护q2.对病人的分泌物、排泄物及其
27、污染物品均严格消毒n病人的分泌物、排泄物需严格消毒，可采用化学方法处理n具有传染性的医疗污物（污染的针头、注射器等）可用焚烧或高压蒸汽消毒处理n人的皮肤暴露于可疑埃博拉出血热病人的体液、分泌物或排泄物时，应立即用清水或肥皂水彻底清洗，或用0.5%碘伏消毒液、75%酒精洗必泰擦拭消毒，使用清水或肥皂水彻底清洗；粘膜应用大量清水冲洗或0.05%碘伏冲洗64防控措施q3.加强实验室生物安全n采集、运输q采集标本应做好个人防护q可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定n人间传染的病原微生物名录高致病性病原微生物I类q病毒分离、培养：BSL-4q动物实验：ABSL-4q未经培养的感染材
28、料：BSL-3q灭活材料：BSL-265防控措施q4.流行病学调查n发病期间的活动史n搜索密切接触者和共同暴露者n寻找感染来源q5.开展公众宣传教育，做好风险沟通n积极宣传埃博拉出血热的防治知识，提高公众自我防护意识。及时回应社会关切66医院感染控制n对病人的分泌物、排泄物及其污染物品严格消毒q可采用化学方法处理；具有传染性的医疗污物（污染的针头、注射器等）可用焚烧或高压蒸汽消毒处理。n尸体处理：应尽量减少搬运和转运，消毒后用密封防漏物品包裹，及时焚烧或按相关规定处理。n需做尸解时，按传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定执行。68Number of CasesTIMEHuman outbreakAnimal outbreaksClimateAmplification暴发预警与应对69Rapid ResponseNumber of CasesEarly DetectionControl OpportunityTIMEReadiness暴发预警与应对Amplification70 Thank you for Thank you for your attention your attention
