1、壳核及丘脑区出血壳核及丘脑区出血 鸣谢鸣谢v本课件大量资料及图片来源于本课件大量资料及图片来源于王院长主编王院长主编脑血管病学脑血管病学，特此表示感谢！特此表示感谢！脑出血定义脑出血定义：v脑出血又称脑溢血，是脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑故有人也称高血压性脑出血。出血。流行病学资料流行病学资料 脑出血构成比：占全部脑卒中的脑出血构成比：占全部脑卒中的20%-30%20%-30%w华人：华人：36.4%36.4%w日本
2、人：日本人：25.8%-29.0%25.8%-29.0%w中北欧国家：中北欧国家：10%10%左右左右 性别性别w男性男性 女性女性 年龄年龄w随年龄增长，发病率亦逐渐增加随年龄增长，发病率亦逐渐增加 w较脑梗塞者年轻较脑梗塞者年轻 w华人发病年龄较西方人年轻华人发病年龄较西方人年轻1010岁岁1.1.高血压脑内细小动脉硬化高血压脑内细小动脉硬化最主要原因，占最主要原因，占80%80%以上以上其中主要是：动脉硬化变性性改变、微动脉瘤。其中主要是：动脉硬化变性性改变、微动脉瘤。2.2.脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病(CAA)(CAA)占脑出血的占脑出血的2%2%9.3%9.3%，且随年龄增长其发病
3、率直线上，且随年龄增长其发病率直线上升；是升；是7070岁以上脑出血岁以上脑出血(特别是脑叶出血特别是脑叶出血)的主要原因的主要原因之一之一特点特点:再出血率和多灶性脑出血率均较高再出血率和多灶性脑出血率均较高脑出血的原因脑出血的原因 3.3.动静脉畸形或动脉瘤动静脉畸形或动脉瘤是年轻人脑出血（特别是脑叶出血）的重要原因是年轻人脑出血（特别是脑叶出血）的重要原因动静脉畸形（动静脉畸形（AVMAVM）动脉瘤动脉瘤脑底异常血管网脑底异常血管网(Moyamoya(Moyamoya病病)4 4药物性药物性抗凝剂、溶栓剂、抗血小板治疗、毒品滥用等抗凝剂、溶栓剂、抗血小板治疗、毒品滥用等5 5瘤卒中瘤卒中
4、颅外肿瘤脑转移或颅内肿瘤颅外肿瘤脑转移或颅内肿瘤 6 6血液病血液病白血病、血小板减少症、血友病、再障等白血病、血小板减少症、血友病、再障等7 7梗死性出血梗死性出血脑栓塞、大面积脑梗死、抗凝或溶栓过度脑栓塞、大面积脑梗死、抗凝或溶栓过度8 8其他其他非高血压患者的急性血压增高非高血压患者的急性血压增高 脑过度灌注：颈部血管手术引发脑出血脑过度灌注：颈部血管手术引发脑出血 持续紧张状态：如麻将桌脑出血等持续紧张状态：如麻将桌脑出血等脑动脉炎：特异性或非特异性脑动脉炎如钩体感染等脑动脉炎：特异性或非特异性脑动脉炎如钩体感染等 9 9原因不明原因不明 破裂出血破裂出血 发发 病病 机机 制制高血压
5、高血压小动脉管壁玻璃样变小动脉管壁玻璃样变微动脉瘤、微动脉瘤、动脉壁动脉壁纤维素样坏死纤维素样坏死血压骤然升高血压骤然升高脑出血的病理基础v一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂。血管壁变脆弱，易于破裂。v另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤、小动脉的脂肪玻璃样变、形成微小动脉瘤、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在
6、血压骤然小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血。升高时破裂出血。脑出血的病理改变脑出血的病理改变 1.1.出血部位出血部位 基底节区最常见基底节区最常见：壳核出血：壳核出血占占全部脑出血的全部脑出血的50-70%50-70%左右；丘左右；丘脑出血约占脑出血约占20%20%左右左右其他部位其他部位(脑叶、脑干、脑叶、脑干、小脑、小脑、脑室脑室)：约占：约占15-25%15-25%2.2.出血方式出血方式 血管破裂：血管破裂：w高血压病、高血压病、脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病、AVMAVM和动脉瘤等和动脉瘤等 点状、环状出血：点状、环状出血：w栓塞、血液病、感染等栓塞、血液病、感染等
7、 瀑布或雪崩式出血：瀑布或雪崩式出血：w附近血管因机械压迫扭曲而破裂附近血管因机械压迫扭曲而破裂w因缺血、缺氧而坏死所致因缺血、缺氧而坏死所致 病理生理学改变病理生理学改变 1 1血肿周围组织血肿周围组织(PHT)(PHT)缺血缺血 2 2血管周围组织水肿血管周围组织水肿 3 3白细胞浸润白细胞浸润 4 4血肿周围神经元损害血肿周围神经元损害 血肿周围神经元及其它脑组织的损害常为可逆性血肿周围神经元及其它脑组织的损害常为可逆性壳核、丘脑解剖位置壳核、丘脑解剖位置丘脑丘脑壳核壳核内囊内囊v背侧丘脑呈三角形，背侧丘脑呈三角形，后端为丘脑枕。内后端为丘脑枕。内囊呈向外开放的囊呈向外开放的“八八”字形
8、，其前字形，其前肢位于尾状核和豆肢位于尾状核和豆状核之间，后肢位状核之间，后肢位于豆状核和背侧丘于豆状核和背侧丘脑之间，前、后肢脑之间，前、后肢交会处称作内囊膝交会处称作内囊膝部。脑血管意外常部。脑血管意外常累及内囊。累及内囊。豆状核：位于岛叶深部，在水平切面和额状切面均呈尖向内侧的楔形，并被两层白质分成3部分，外侧部分最大，称壳核，内侧两部分，颜色较淡，合称苍白球。v内囊前肢：中间为丘脑前辐射，两侧为额桥束。v内囊膝：皮质核束，从中央前回下1/3(躯体运动区头面部代表区)发出的纤维到脑干一般躯体运动核和特殊内脏运动核。v内囊后肢：两侧为丘脑中央辐射和顶枕颞桥束，中间有皮质脊髓束与皮质红核束及
9、听辐射（颞横回皮质听觉中枢）、视辐射、丘脑后辐射。壳核、丘脑血供v壳核：壳核前壳核：壳核前部由大脑中动部由大脑中动脉的纹状体动脉的纹状体动脉供血；壳核脉供血；壳核中部由大脑中中部由大脑中动脉的豆纹动动脉的豆纹动脉供血；壳核脉供血；壳核后部，由颈内后部，由颈内动脉的脉络膜动脉的脉络膜前动脉供血。前动脉供血。丘脑主要由四组动脉供血丘脑主要由四组动脉供血：v1.1.结节丘脑动脉：又名丘脑极动结节丘脑动脉：又名丘脑极动脉。发自后交通动脉，但约脉。发自后交通动脉，但约30-30-40%40%人先天缺失（此时该区域由旁人先天缺失（此时该区域由旁中央动脉供血），供应丘脑前部。中央动脉供血），供应丘脑前部。v
10、2.2.丘脑旁中央动脉（旁正中动丘脑旁中央动脉（旁正中动脉）：又名丘脑穿通动脉。主要脉）：又名丘脑穿通动脉。主要供应双侧丘脑旁中央区域即中脑供应双侧丘脑旁中央区域即中脑上部和丘脑旁中央部分，包括内上部和丘脑旁中央部分，包括内板核群和大部分背内侧核。病变板核群和大部分背内侧核。病变时主要表现为神经心理学异常。时主要表现为神经心理学异常。v3.3.丘脑膝状体动脉：又名下外侧丘脑膝状体动脉：又名下外侧动脉。起自大脑后动脉动脉。起自大脑后动脉P2P2段，主段，主要供应丘脑下外侧。病变时表现要供应丘脑下外侧。病变时表现主要为运动、感觉症状，特别是主要为运动、感觉症状，特别是感觉症状突出。感觉症状突出。v
11、4.4.脉络膜后动脉：起自大脑后动脉络膜后动脉：起自大脑后动脉脉P2P2段段,主要供应丘脑后部。闭塞主要供应丘脑后部。闭塞时临床表现比较复杂，主要包括时临床表现比较复杂，主要包括以下几点：视野缺损，可以为偏以下几点：视野缺损，可以为偏盲或象限盲，对侧肢体无力、感盲或象限盲，对侧肢体无力、感觉障碍，肌张力障碍，失语、记觉障碍，肌张力障碍，失语、记忆障碍等神经心理学异常。忆障碍等神经心理学异常。脑出血的临床表现脑出血的临床表现 脑出血的诱因v不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素v疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其
12、血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血v慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力排便等,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血。一、一般症状一、一般症状 1.1.起病形式起病形式 起病急：数分钟或数小时内达高峰起病急：数分钟或数小时内达高峰 体力劳动或情绪激动时发病，睡眠时占体力劳动或情绪激动时发病，睡眠时占15%15%2.2.意识障碍意识障碍 50%50%以上患者存在不同程度的意识障碍以上患者存在不同程度的意识障碍3.3.血压增高血压增高：约：约90%90%患者增高至较高水平患者增高至较高水平 一般症状4.4.头痛头痛 最重要的症状之一最重要的症
13、状之一 约约40%40%的脑出血患者出现的脑出血患者出现 5.5.呕吐呕吐 最重要的体征之一最重要的体征之一 49%49%的幕上脑出血病人呕吐的幕上脑出血病人呕吐 6.6.痫性发作痫性发作 10%10%的患者，部分性发作多见的患者，部分性发作多见一般症状7.7.发热发热 脑出血患者可出现发热，主要有以下四种情况：（1 1）感染性发热感染性发热：主要由肺部感染或尿路感染引起。其他还有二重感染以及长时间住院引发的交叉感染等。一般症状（2 2）中枢热中枢热：系丘脑下部体温调节中枢受损所致，常见于严重的系丘脑下部体温调节中枢受损所致，常见于严重的脑出血破入脑室、原发性脑室出血、脑干出血等。脑出血破入脑
14、室、原发性脑室出血、脑干出血等。临床表现为持续性高热，体温多在临床表现为持续性高热，体温多在3939以上，患者以上，患者无汗，躯干皮温高而肢端发凉，不伴寒战，没有与无汗，躯干皮温高而肢端发凉，不伴寒战，没有与体温改变相应的心率改变，用解热药无效。退热的体温改变相应的心率改变，用解热药无效。退热的处理以物理降温为主，包括酒精擦浴、温水擦浴、处理以物理降温为主，包括酒精擦浴、温水擦浴、冰垫冰帽降温和冰水灌肠等。冰垫冰帽降温和冰水灌肠等。一般症状（3）脱水热：脱水热：系由于脱水过度，水分补充不足，导致血液浓缩，系由于脱水过度，水分补充不足，导致血液浓缩，颅内体温调节中枢受累而引起的发热。此外，脱水颅
15、内体温调节中枢受累而引起的发热。此外，脱水过度还可导致患者因体液不足致排痰困难，也增加过度还可导致患者因体液不足致排痰困难，也增加了感染性发热的危险。对于治疗过程中患者出现不了感染性发热的危险。对于治疗过程中患者出现不明原因的发热、皮肤干燥、尿量减少而红细胞压积明原因的发热、皮肤干燥、尿量减少而红细胞压积增大，应考虑到脱水热的可能。处理方法首先应调增大，应考虑到脱水热的可能。处理方法首先应调整脱水剂量，其次也可进行物理降温。整脱水剂量，其次也可进行物理降温。一般症状（4）吸收热吸收热：主要系血液吸收过程中，红细胞溶解释放出主要系血液吸收过程中，红细胞溶解释放出各种产热因子而引起的发热，常见于发
16、病后各种产热因子而引起的发热，常见于发病后的第的第1 12 2周内，以低至中度热居多，不伴有周内，以低至中度热居多，不伴有感染中毒征象和下丘脑受损症状，处理可采感染中毒征象和下丘脑受损症状，处理可采用物理降温。用物理降温。脑出血的并发症v感染v上消化道出血v水电解质平衡紊乱v脑-内脏综合征v肺栓塞v深静脉血栓形成等二、局灶症状与体征二、局灶症状与体征 丘脑出血影像学分型：根据丘脑出血的血根据丘脑出血的血肿扩展方向和出血肿扩展方向和出血量的多少，影像学量的多少，影像学表现可以分为表现可以分为3 3型：型：v局限型：血肿限局限型：血肿限于丘脑本身，血肿于丘脑本身，血肿量一般小于量一般小于5ml5m
17、l。丘脑出血影像学分型：v内囊型：血肿扩展至内囊后肢，血肿量为5-15ml。丘脑出血影像学分型：v丘脑脑室型：血肿从第三脑室侧壁或侧脑室下方破入脑室系统。丘脑出血临床分型 一一、丘脑后外侧出、丘脑后外侧出血血v主要表现为丘脑主要表现为丘脑 综合征：综合征：偏身感觉异常，偏身感觉异常，即对侧偏身深浅感即对侧偏身深浅感觉消失或减退，丘觉消失或减退，丘脑性自发性疼痛，脑性自发性疼痛，感觉过度。感觉过度。分离性轻偏瘫：系分离性轻偏瘫：系丘脑性不全瘫，特征丘脑性不全瘫，特征为下肢重于上肢，上为下肢重于上肢，上肢近端重于远端。肢近端重于远端。肌张力减低与感觉肌张力减低与感觉共济失调：是齿状核共济失调：是齿
18、状核-红核红核-丘脑丘脑-皮质径皮质径路受累所致路受累所致。眼异常：少数存在，眼异常：少数存在，双眼向病灶侧注视，双眼向病灶侧注视，向下凝视，对侧同向向下凝视，对侧同向偏盲。偏盲。二二、丘脑前内侧部出血丘脑前内侧部出血精神障碍：系丘脑精神障碍：系丘脑 前核、内侧核受累所致，前核、内侧核受累所致，表现为：遗忘，主动性缺失，表现为：遗忘，主动性缺失，精神错乱，典型者呈精神错乱，典型者呈KorsakoffKorsakoff综合征：即遗忘、虚构、错构、综合征：即遗忘、虚构、错构、认知功能障碍、人格改变等。认知功能障碍、人格改变等。尿便障碍：系丘脑尿便障碍：系丘脑-下丘脑联系纤维中下丘脑联系纤维中 断造
19、成。断造成。脑膜刺激征：脑膜刺激征：少数患者血肿少数患者血肿可直接破入第三脑室，进而通可直接破入第三脑室，进而通过中脑导水管，第四脑室进入过中脑导水管，第四脑室进入脑脊液循环，引起脑膜刺激脑脊液循环，引起脑膜刺激。三、三、全丘脑出血：全丘脑出血：v临床症状严重，常有临床症状严重，常有严重的意识障碍，可严重的意识障碍，可有对侧肢体瘫痪，重有对侧肢体瘫痪，重者可以出现四肢瘫痪、者可以出现四肢瘫痪、中枢性高热、上消化中枢性高热、上消化道出血、肢体抽搐、道出血、肢体抽搐、去大脑强直发作、眼去大脑强直发作、眼位障碍、瞳孔不等大、位障碍、瞳孔不等大、脑膜刺激征阳性等症脑膜刺激征阳性等症状和体征状和体征。四
20、、四、优势半球丘脑出优势半球丘脑出血血可有可有3 3种基本特征：种基本特征：v1 1、感觉障碍重于运动、感觉障碍重于运动障碍；障碍；v2 2、眼部障碍，如注视、眼部障碍，如注视不能，瞳孔缩小，光反不能，瞳孔缩小，光反射迟钝或消失；射迟钝或消失；v3 3、丘脑性失语，、丘脑性失语，主要主要表现为：语言缓慢、不表现为：语言缓慢、不清，重复性语言，发音清，重复性语言，发音含糊，复述较差，但朗含糊，复述较差，但朗读、认读可正常，无命读、认读可正常，无命名性失语名性失语，因丘脑参与因丘脑参与语言程序的编制，发动语言程序的编制，发动与修正过程，语言障碍与修正过程，语言障碍率可达率可达40%40%，丘脑性失
21、，丘脑性失语属皮质下失语。语属皮质下失语。五、五、非优势半球丘脑出非优势半球丘脑出血血v结构性失用：对形状、结构性失用：对形状、体积、长度、重量产生体积、长度、重量产生错觉；错觉；v偏身体像障碍：表现偏身体像障碍：表现感觉缺失和自体认识不感觉缺失和自体认识不能；能；v偏身忽略症：可有运偏身忽略症：可有运动性忽略症、视觉忽略动性忽略症、视觉忽略症、听觉忽略症、皮肤症、听觉忽略症、皮肤触觉忽略症等。因非优触觉忽略症等。因非优势半球对注意力起主导势半球对注意力起主导作用，当非优势侧丘脑作用，当非优势侧丘脑至皮质的传入纤维断裂至皮质的传入纤维断裂时，可以出现各种相关时，可以出现各种相关的忽略症的忽略症
22、。壳核-内囊出血v壳核-内囊出血临床最常见，约占脑出血的60-70%。壳核-内囊出血因原发部位多在壳核，所以又叫壳核出血。壳核-内囊出血影像学分型 根据影像学血肿部位和是否破入脑室将壳核出血分为壳核局限型、壳核内囊型和壳核脑室型3种。v壳核局限型：是指血肿局限于壳核范围或外囊附近，血肿量一般不大于10ml。壳核-内囊出血影像学分型v壳核内囊型：是指血液扩展而累及内囊，以累及内囊后肢最多见。血肿量一般为10-30ml，临床上表现为典型的内囊型偏瘫。壳核-内囊出血影像学分型v壳核脑室型：是指血肿较大，已经通过内囊后肢破入侧脑室体部和三角部，血肿量往往大于30ml，甚至超过60ml，如果血肿向前方扩
23、展，可经前角破入侧脑室，这种患者内囊型偏瘫也不典型。壳核壳核-内囊出血的临床表现内囊出血的临床表现 临床表现：壳核临床表现：壳核-内囊出血的临床表现除具内囊出血的临床表现除具有脑出血的一般症状外，病灶对侧常出现偏有脑出血的一般症状外，病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等瘫、偏身感觉障碍与偏盲等“三偏征三偏征”。临。临床上由于血肿大小及所累及的范围不同，床上由于血肿大小及所累及的范围不同，“三偏三偏”可不完全，即常见的是偏瘫及偏身可不完全，即常见的是偏瘫及偏身感觉障碍。感觉障碍。其他症状还有失语（优势半球）、其他症状还有失语（优势半球）、凝视麻痹、不自主运动、癫痫、意识障碍、凝视麻痹、不自主
24、运动、癫痫、意识障碍、脑疝等。脑疝等。vCT：首选，尽快完成首选，尽快完成vMRIvDSA,MRA,CTAvCSF，无无CT时可考虑时可考虑诊断1 1临床诊断要点临床诊断要点：v年龄：年龄：5050岁以上岁以上 男性多于女性男性多于女性v既往高血压史既往高血压史 v起病形式：活动中或情绪激动时突然发病起病形式：活动中或情绪激动时突然发病 v一般症状（或全身症状）：头痛、呕吐、意一般症状（或全身症状）：头痛、呕吐、意识障碍识障碍 v局灶症状：偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶症状：偏瘫、偏身感觉障碍、失语等 2 2确诊确诊 v确诊依据：头颅影像学检查显示脑内出血病灶确诊依据：头颅影像学检查显示脑内出
25、血病灶 脑出血的分期v1 1、超急性期：小于等于、超急性期：小于等于6 6小时。小时。v2 2、急性期：、急性期：6 6小时小时3 3天。天。v3 3、亚急性早期：、亚急性早期：4 47 7天。天。v4 4、亚急性晚期：、亚急性晚期：7 7天天3 3周。周。v5 5、慢性期：、慢性期：3 3周后。周后。判断有无出血判断有无出血 首选首选CT出血量的估算（多田公式）出血量的估算（多田公式）出血量出血量=0.5 0.5最大面积长轴最大面积长轴(cm)(cm)最大面积短轴最大面积短轴(cm)(cm)层面数层面数脑出血的病因诊断脑出血的病因诊断鉴鉴 别别 诊诊 断断p其它颅脑疾病其它颅脑疾病p外伤性颅
26、内血肿外伤性颅内血肿p导致意识障碍的其它疾病导致意识障碍的其它疾病内科救治原则内科救治原则v就地抢救，就地抢救，保持安静保持安静v抗脑水肿，降低颅内压抗脑水肿，降低颅内压v调整血压，改善脑循环调整血压，改善脑循环v整体护理，防治并发症整体护理，防治并发症v加强营养，保护脑组织加强营养，保护脑组织治疗现状治疗现状v内科保守治疗内科保守治疗v外科开颅治疗外科开颅治疗v小骨窗血肿清除术小骨窗血肿清除术v简易钻颅碎吸术简易钻颅碎吸术v脑血管病的介入治疗脑血管病的介入治疗v颅内血肿微创穿刺治疗颅内血肿微创穿刺治疗 内科治疗内科治疗 1 1一般治疗一般治疗强调就地治疗，防止继续出血和再出血；强调就地治疗，
27、防止继续出血和再出血；同时做好基本护理同时做好基本护理2 2常规建立静脉通道常规建立静脉通道避免静点含糖溶液（低血糖者除外）：一般发病后避免静点含糖溶液（低血糖者除外）：一般发病后7 7天天内不宜大量使用含糖溶液，必要时可在含糖溶液中加用适内不宜大量使用含糖溶液，必要时可在含糖溶液中加用适量胰岛素，因量胰岛素，因脑出血后葡萄糖溶液治疗会增加脑组织内乳脑出血后葡萄糖溶液治疗会增加脑组织内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损害酸堆积，加重脑水肿和神经元损害控制滴速：以控制滴速：以500 ml/h500 ml/h为宜，除非低血压，否则避免为宜，除非低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险快速点滴，
28、因为有增加脑水肿的危险 3 3控制颅压控制颅压 防治脑水肿防治脑水肿脑水肿产生的机制血肿形成占位效应血肿较大，可使对侧半球严重受挤，整个小脑幕上的脑血流量明显下降，加重了脑水肿。脑室系统同时受挤、变形及向对侧移位，加上部分血肿破入脑室系统，造成脑室系统的脑脊液循环严重梗阻，加重了脑水肿的过程。血肿向附近皮质表面、外侧裂穿破，血液进入蛛网膜下腔造成脑沟、脑池及上矢状窦蛛网膜颗粒阻塞，构成了继发性脑脊液回吸障碍，间接地又增加了脑水肿。3 3控制颅压控制颅压 防治脑水肿防治脑水肿 正确体位正确体位:抬高头部,与床面成15-30度保持正常通气功能保持正常通气功能控制脑水肿控制脑水肿 20%20%甘露醇
29、：甘露醇：125-250 m1125-250 m1，静滴，静滴，1/6-8h1/6-8h，10-1410-14天天甘油氯化钠或甘油果糖：甘油氯化钠或甘油果糖：250-500 ml250-500 ml静滴，静滴，1-21-2次次/天，天，3-63-6小时滴完，小时滴完，10-1410-14天天10%10%白蛋白：白蛋白：50-100 m150-100 m1，静滴，静滴，1 1次次/天，天，7-107-10天天 速尿：每次速尿：每次20-40 mg20-40 mg静脉推注静脉推注联合使用，疗效更佳联合使用，疗效更佳 4 4控制血压控制血压 对于颅内高压所致代偿性血压升高，一般不用降压药对于颅内高压
30、所致代偿性血压升高，一般不用降压药当血压当血压180/105 mmHg15ml15ml小脑出血：出血量小脑出血：出血量10ml10ml，或直径，或直径3cm3cm，或神经功能恶化、，或神经功能恶化、脑干压迫和明显梗阻性脑积水者脑干压迫和明显梗阻性脑积水者发病后虽经积极内科救治，但患者短期内进行性意识障碍，且发病后虽经积极内科救治，但患者短期内进行性意识障碍，且出现脑疝先兆者出现脑疝先兆者 脑出血合并动脉瘤、动静脉畸形或海绵状血管瘤者脑出血合并动脉瘤、动静脉畸形或海绵状血管瘤者 手术治疗手术治疗2.非手术适应症：非手术适应症：v 出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入出血后病情进展迅猛，短时间内即陷
31、入深昏迷的深昏迷的 v 心、肺、肾功能严重损害，有严重消化心、肺、肾功能严重损害，有严重消化道出血者道出血者v 脑疝晚期，双侧瞳孔均散大、脑疝晚期，双侧瞳孔均散大、光反射消光反射消失、有去脑强直发作者失、有去脑强直发作者v 脑干出血者脑干出血者脑出血微创清除术脑出血微创清除术v97年开始初步应用，至今全国各地医院已治疗各类脑出血病例已超过20万例v微创术技术组成：螺旋CT精确定位；头颅微孔（直径3mm）穿刺；稳固、密封性好的硬通道；生化酶液化技术。丘脑出血穿刺术前丘脑出血穿刺术后疗效评价（1）疗效判断标准：根据全国第四届脑血管病学术会议制定脑卒中患者神经功能缺损评分标准。v1、基本痊愈：神经功
32、能缺失评分减少91-100%。v2、显著进步：神经功能缺失评分减少46-90%。v3、进步：神经功能缺失评分减少18-45%v4、无变化：神经功能缺失评分减少18%以内。v5、恶化：神经功能缺失评分增加18%以上。v6、死亡。疗效评价（2）v1.治愈：症状基本消失，瘫肢肌力达IV级以上，语言恢复，生活基本自理。v2.好转：症状好转，瘫肢肌力提高级，生活部分自理。v3.未愈：症状稍好转，瘫肢改善不足级，语言未恢复，生活不能自理。预后死亡率死亡率 v脑出血的死亡率几乎均在脑出血的死亡率几乎均在50%50%左右左右v病后病后3030天内为天内为35%-52%35%-52%v脑干出血脑干出血70%70
33、%，半球出血，半球出血20%20%致残率致残率 v70%70%左右左右v能恢复至生活自理者，能恢复至生活自理者，病后病后1 1个月约占个月约占10%10%，6 6个月约占个月约占20%20%预后 脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言障碍。而脑出血后的功能恢复，在其病后的前3个月内，特别是最初几周内变化最快。6个月时基本达到最大恢复，其发病2年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康复是否得当，直接影响患者远期效果和生活质量。简单总结壳核出血壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂豆纹动脉外侧支破裂v 较严重运动功能缺损较严重运动功能缺损v 持续性同向性偏盲持续性同向性偏盲v 偏身感
34、觉障碍偏身感觉障碍v 可出现双眼向病灶侧凝视可出现双眼向病灶侧凝视v 优势半球可有失语优势半球可有失语简单总结丘脑出血丘脑出血-丘脑膝状体动脉丘脑膝状体动脉 丘脑穿通动脉破裂丘脑穿通动脉破裂v 较明显感觉障碍较明显感觉障碍 深感觉障碍较突出深感觉障碍较突出v 感觉障碍重于运动障碍感觉障碍重于运动障碍v 优势半球可产生丘脑性失语优势半球可产生丘脑性失语v 神经心理学异常神经心理学异常v 大量出血损及中脑上视中枢大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜眼球向下偏斜 (凝视鼻尖凝视鼻尖)v 出血波及丘脑下部或破入第三脑室出血波及丘脑下部或破入第三脑室 昏迷加深昏迷加深 瞳孔缩小瞳孔缩小 去大脑强直等去大脑强直等简单总结治疗原则：v1.保持安静，防止继续出血；v2.积极抗脑水肿，降低颅内压；v3.调整血压，改善脑功能；v4.加强护理，防治并发症。v5.掌握适应症，必要时手术治疗。
