1、胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤刘玉村北京大学第一医院（一）（一）胃癌胃癌第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤病病 因因 u1.1.地域环境地域环境u国内：西北国内：西北与东部沿海与东部沿海地区发病率地区发病率高。高。u u全球：日本、全球：日本、中国发病率中国发病率最高；北美、最高；北美、北非发病率北非发病率低低 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u2.2.饮食生活因素饮食生活因素 u食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物含量高物含量高u食品中缺乏新鲜蔬菜水果食品中缺乏新鲜蔬菜水果u吸烟吸烟 u3.3.幽门螺杆菌（幽门螺杆
2、菌（HPHP）感染）感染 （1 1）促进胃黏膜上皮过渡增殖）促进胃黏膜上皮过渡增殖（2 2）诱导胃黏膜细胞凋亡）诱导胃黏膜细胞凋亡（3 3）代谢产物直接转化胃黏膜）代谢产物直接转化胃黏膜（4 4）DNADNA转换到黏膜细胞中致癌转换到黏膜细胞中致癌（5 5）诱发同种生物毒性炎症反应）诱发同种生物毒性炎症反应第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u4.4.慢性疾患和癌前病变慢性疾患和癌前病变 u胃息肉：腺瘤性息肉、直径胃息肉：腺瘤性息肉、直径2cm2cm恶变几率大恶变几率大 u慢性萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生或黏膜上慢性萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生皮异型增生 u胃部
3、分切除后的残胃：多发生在术后胃部分切除后的残胃：多发生在术后15-2515-25年年 u5.5.遗传和基因遗传和基因 u家族遗传倾向家族遗传倾向 u癌基因：癌基因：K-rasK-ras，c-met c-met u 抑癌基因：抑癌基因：P53P53、APCAPC、Rb Rb 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤胃癌好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃；胃小弯多于胃大弯胃癌好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃；胃小弯多于胃大弯病病 理理 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤病病 理理 ：大体类型：大体类型u早期胃癌：指病变仅限于黏膜或黏膜下层，早期胃
4、癌：指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。不论病灶大小或有无淋巴结转移。I型：隆起型III型；凹陷型II型：浅表型a-染色胃镜第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌层的胃癌Borrmann I Borrmann I 肿块型肿块型Borrmann II Borrmann II 限局溃疡型限局溃疡型Borrmann III Borrmann III 溃疡浸润型溃疡浸润型Borrmann IV Borrmann IV 弥漫浸润型弥漫浸润型 （皮革胃）（皮革胃）第第2626章章 胃癌及
5、其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤病病 理理 ：组织类型：组织类型u进展期胃癌：进展期胃癌：I型II型III型IV型第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤病病 理理 ：大体类型：大体类型世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）2000年将胃癌分为：年将胃癌分为：腺癌（肠型和弥漫型）：胃癌绝大部分为腺癌腺癌（肠型和弥漫型）：胃癌绝大部分为腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌管状腺癌管状腺癌粘液腺癌粘液腺癌印戒细胞癌印戒细胞癌腺鳞癌腺鳞癌鳞状细胞癌；鳞状细胞癌；小细胞癌小细胞癌未分化癌未分化癌其他。其他。第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤病病 理理 ：扩散和转移：扩散和转移u直接浸润直接浸润u
6、直接侵犯周围脏器直接侵犯周围脏器u沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食道下端或十沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食道下端或十二二 指肠浸润。指肠浸润。u淋巴转移：最主要的转移方式淋巴转移：最主要的转移方式u按淋巴引流方向转移按淋巴引流方向转移u经胸导管转移到左锁骨上淋巴结（经胸导管转移到左锁骨上淋巴结（VirchowVirchow淋淋巴结）；经肝圆韧带转移到脐周巴结）；经肝圆韧带转移到脐周u血行转移血行转移u肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等u腹膜种植性转移腹膜种植性转移u直肠指检触及肿块，直肠指检触及肿块，KrukenbergKrukenberg瘤（卵巢转瘤（卵巢转移
7、）移）第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤胃的区域淋巴结分组胃的区域淋巴结分组 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤淋巴结站别全胃窦部体部贲门部第一站（N1）1,2,3,4,5,63,4,5,61,3,4,5,61,2,3,4第二站（N2）7,8,9,10,111,7,8,92,7,8,9,10,115,6,7,8,9,10,11第三站（N3）12,13,142,10,11,12,13,1412,13,1412,13,14不同部位胃癌各站淋巴结的划分不同部位胃癌各站淋巴结的划分 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤病病 理理 ：临床病理分期：临床病理分
8、期PTNMPTNM分期：分期：N0N1N2N3T1ABIIAIIBT2BIIAIIBIIIAT3IIAIIBIIIAIIIBT4aIIBIIIAIIIBIIICT4bIIIBIIIBIIICIIICM1IVT代表原发肿瘤浸润胃壁的深度。代表原发肿瘤浸润胃壁的深度。T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润至：肿瘤浸润至固有肌层；固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏层腹膜或临近结构；：肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏层腹膜或临近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜；：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯临近结构。：肿瘤侵犯临近结构。N表示局部淋巴结
9、的转移情况。表示局部淋巴结的转移情况。N0：无淋巴结转移（受检淋巴结个数：无淋巴结转移（受检淋巴结个数15）；）；N1：1-2个区域淋巴结转移；个区域淋巴结转移；N2：3-6个区域淋巴结转移；个区域淋巴结转移；N3：7个以上区域淋巴结转移。个以上区域淋巴结转移。M则代表肿瘤远处转移的情况。则代表肿瘤远处转移的情况。M0：无远处转移；：无远处转移；M1：有远处转移。：有远处转移。第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤临临 床床 表表 现现u早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状u进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部进展期胃癌：上腹痛，伴纳
10、差、腹胀、上腹部不适，体重下降不适，体重下降u并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，穿孔，转移受累器官症状消化道出血，穿孔，转移受累器官症状(肝、肺肝、肺)u体征：上腹部包块，上腹压痛，锁骨上淋巴结体征：上腹部包块，上腹压痛，锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹扪及肿块，腹水肿大，直肠前凹扪及肿块，腹水第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤诊诊 断断u早期诊断是关键早期诊断是关键u40岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改
11、变者显改变者u有胃癌家族病史者有胃癌家族病史者u有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者胃息肉、胃大部切除病史者u有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。明显减轻者。第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u纤维胃镜检查纤维胃镜检查u直接观察胃黏膜直接观察胃黏膜u多点活检，病理学多点活检，病理学诊断诊断u超声内镜超声内镜 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤uX线钡餐检查线钡餐检查u气钡双重造影气钡双重造影：龛：龛影、影、充盈缺损、胃壁充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜
12、紊乱等征僵硬、黏膜紊乱等征象象第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u螺旋螺旋CT检查检查u可评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和可评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移是远处转移是u 判断胃癌术前临床分期的首选方法判断胃癌术前临床分期的首选方法 uPET-CT检查检查第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤治治 疗疗治疗原则：治疗原则：以手术为主的综以手术为主的综合治疗合治疗第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤手手 术术 治治 疗疗u根治性手术：根治性手术：u原则：彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标原则：彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准准 清除胃周围的淋
13、巴结，重建消化道。清除胃周围的淋巴结，重建消化道。u胃切除范围：胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘胃切除范围：胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘5cm5cm以上；远侧部癌应切除十二指肠第一部以上；远侧部癌应切除十二指肠第一部3 34cm4cm，近侧部癌应切除食管下端，近侧部癌应切除食管下端3 34cm4cm。u淋巴结清扫范围：淋巴结清扫范围：uD0 D0 未完全清扫第一站淋巴结未完全清扫第一站淋巴结uD1 D1 完全清扫第一站淋巴结完全清扫第一站淋巴结 用于早期胃癌。用于早期胃癌。uD2 D2 完全清扫第站二淋巴结完全清扫第站二淋巴结 常用术式常用术式uD3 D3 完全清扫第三站淋巴结完全清扫第三站淋巴结u姑
14、息性手术：为减轻并发症的症状而采用的姑息性手术：为减轻并发症的症状而采用的手术手术第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u胃癌手术的根治程度胃癌手术的根治程度uA级：根治性手术级：根治性手术uDN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别结的站别u胃切除标本的切缘胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润内无癌细胞侵润uB级：根治性手术级：根治性手术uDN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别结的站别u胃切除标本的切缘胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润内无癌细胞侵润uC级：非根治性手术级：非根治性手术u仅切除原发病
15、灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者留者第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤手手 术术 方方 式式u早期胃癌：早期胃癌：uD1D1切除切除u内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术 （EMREMR）和内镜黏膜下层和内镜黏膜下层剥离术剥离术 （ESDESD）ESD切除早期胃癌第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u进展期胃癌：进展期胃癌：u标准治疗是标准治疗是D2D2淋巴结清扫的胃切除术淋巴结清扫的胃切除术u 远端胃大部切除术远端胃大部切除术u 近端胃大部切除术近端胃大部切除术u 全胃切除术全胃切除术u扩大的胃癌根治术扩大的胃癌根治术u （联
16、合脏器切除）（联合脏器切除）根治性全胃切除术根治性全胃切除术第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤胃胃 癌癌 的的 化化 疗疗u辅助化疗（术后）：辅助化疗（术后）：u目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈。或脱落癌细胞，以达到临床治愈。u新辅助化疗（术前）：新辅助化疗（术前）：u缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率，体内药敏试验。术中转移几率，体内药敏试验。u姑息性化疗（晚期患者）：姑息性化疗（晚期患者）：u控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，控制肿瘤生长，缓解症
17、状，提高生活质量，延长生存期。延长生存期。第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u给药方式：口服、静脉、腹腔、动脉插管灌注给药方式：口服、静脉、腹腔、动脉插管灌注u单一用药单一用药u替加氟（喃氟啶）替加氟（喃氟啶）100100150mg/m2150mg/m2，每日，每日3 3次总量次总量40g40g。u优福定（复方喃氟啶）每次优福定（复方喃氟啶）每次3 3片，每日片，每日3 3次。次。u氟铁龙（去氧氟鸟苷）氟铁龙（去氧氟鸟苷）800-1200mg/d800-1200mg/d，3-43-4次次/d/d。u联合用药联合用药 uFAMFAM方案（方案（5-FU5-FU，ADMADM，MM
18、CMMC）uFAMTXFAMTX方案（方案（5-FU 5-FU，ADMADM，MTXMTX）uELFELF方案（方案（CFCF，5-FU5-FU，VP-16VP-16）第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u新型化疗药物的临床使用新型化疗药物的临床使用u紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇u第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂）第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂）u新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康（CPT-11CPT-11，开普拓），开普拓）u新一代口服新一代口服5 5FUFU类似物和前体物：类似物和前体物：S S1 1、卡倍他膑（希罗达）卡倍他膑
19、（希罗达）第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤胃癌的其它治疗胃癌的其它治疗u放射治疗放射治疗u免疫治疗免疫治疗u靶向治疗靶向治疗u妥珠单抗（抗妥珠单抗（抗HER-2HER-2抗体）抗体）u贝伐珠单抗（抗贝伐珠单抗（抗VEGFRVEGFR抗体）抗体）u西妥昔单抗（抗西妥昔单抗（抗EGFREGFR抗体）抗体）u中医中药治疗中医中药治疗第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤胃癌的预后胃癌的预后u与分期、部位、组织类型、生物学特性及与分期、部位、组织类型、生物学特性及治疗措施有关治疗措施有关u5 5年生存率年生存率 u期：期：82829595u期：期：5555u期：期：151
20、53030u期：期：2 2第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤（二）（二）胃淋巴瘤胃淋巴瘤第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤胃淋巴瘤胃淋巴瘤u概述：占胃恶性肿瘤的概述：占胃恶性肿瘤的%5%5%，45 456060岁居多。岁居多。u病因：幽门螺旋杆菌感染与胃的粘膜相关病因：幽门螺旋杆菌感染与胃的粘膜相关淋巴样组织（淋巴样组织（mucosa-associated lymphoid mucosa-associated lymphoid tissuetissue，MALTMALT）相关。）相关。u病理：有霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤两病理：有霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤两种类
21、型，后者占绝大多数（种类型，后者占绝大多数（95%95%），以），以B B淋巴淋巴细胞为主。以淋巴转移为主。以胃远端细胞为主。以淋巴转移为主。以胃远端2/32/3后壁和小弯侧多发。后壁和小弯侧多发。第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u临床表现：无特异性，被误诊成胃癌或胃溃疡临床表现：无特异性，被误诊成胃癌或胃溃疡u症状：腹痛、恶心、呕吐、食欲减退、消化道症状：腹痛、恶心、呕吐、食欲减退、消化道出血。出血。u体征：贫血、腹部包块、肝脾肿大。体征：贫血、腹部包块、肝脾肿大。u诊断：诊断：uX X线钡餐检查线钡餐检查u内镜检查：活检不易取到病变内镜检查：活检不易取到病变u内镜超声扫描
22、（内镜超声扫描（EUSEUS）：判断浸润深度）：判断浸润深度uCTCT扫描：有无胃外侵犯扫描：有无胃外侵犯u 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u治疗：治疗：u抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗 u 治疗后约治疗后约606070%70%的患者瘤灶消退的患者瘤灶消退u化学治疗化学治疗 CHOP CHOP方案方案u放射治疗放射治疗u手术治疗手术治疗u 有助于准确判断临床病理分期有助于准确判断临床病理分期u 病变局限的早期患者可获根治机会病变局限的早期患者可获根治机会u 提高术后化疗疗效，提高术后化疗疗效，u 防止出血和穿孔等并发症防止出血和穿孔等并发症u 第第2626章章 胃癌及其它
23、胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤（三）（三）胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤Gastrointestinal Stromal Tumors(GIST)第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤u概述：在消化道各部位均有分布概述：在消化道各部位均有分布u胃胃60%60%70%70%u小肠小肠20%20%30%30%u结直肠结直肠10%10%u胃肠道其它部位（食管、网膜、肠系膜）胃肠道其它部位（食管、网膜、肠系膜）5%5%u病因：病因：c-kitc-kit基因发生突变基因发生突变u c-kit c-kit基因编码基因编码KITKIT蛋白（蛋白（CD117CD117），是重），是重要的
24、诊断标志物。要的诊断标志物。第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u症状：症状：uGISTGIST的症状与肿瘤的部位、大小和生长的症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关方式有关u最常见的症状是腹部隐痛不适最常见的症状是腹部隐痛不适u50%50%70%70%的患者腹部可触及包块的患者腹部可触及包块u浸润到消化腔道内表现为溃疡或出血，浸润到消化腔道内表现为溃疡或出血，大约大约1/31/3的患者可出现胃肠道出血的患者可出现胃肠道出血u少见症状：食欲不振、体重下降、恶心、少见症状：食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸肠梗阻及阻塞性黄疸第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤
25、u诊断：诊断：u内窥镜和超声内镜（以胃间质瘤为例）内窥镜和超声内镜（以胃间质瘤为例）胃镜下：息肉样隆起,顶部中央凹陷呈溃疡样EUS：位于肌层 管壁局限性边界清楚的低回声第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u诊断：诊断：uCTCT胃胃GISTGIST第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u诊断标准：诊断标准：u光学镜下的组织病理学特点：光学镜下的组织病理学特点：u u 梭形细胞为主梭形细胞为主u免疫组织化学染色的病理学标准：免疫组织化学染色的病理学标准：u具有上述光镜下特点具有上述光镜下特点uCD117CD117染色阳性（染色阳性（CD117CD117阴性者阴性者2%2
26、%）u60%60%70%70%伴有伴有CD34CD34染色阳性染色阳性第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u肿瘤的危险度：肿瘤的危险度：具有恶性潜能的肿瘤具有恶性潜能的肿瘤u 危险度主要与肿瘤部位、肿瘤大小、细胞危险度主要与肿瘤部位、肿瘤大小、细胞有丝分裂指数有关有丝分裂指数有关肿瘤大小（肿瘤大小（cm)核分裂核分裂/50HPF原发肿瘤部位原发肿瘤部位危险度分级危险度分级1010任意高任意任意肿瘤破裂高胃肠道间质瘤危险度分级第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u治疗：治疗：u首选手术治疗首选手术治疗 u 争取彻底完整切除，术中应避免肿瘤争取彻底完整切除，术中应避免肿
27、瘤破裂破裂u分子靶向治疗分子靶向治疗u 甲磺酸伊马替尼（格列卫）：酪氨酸甲磺酸伊马替尼（格列卫）：酪氨酸激酶抑制剂，可以针对性地抑制激酶抑制剂，可以针对性地抑制c-kitc-kit活性。活性。u 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤（四）（四）胃的良性肿瘤胃的良性肿瘤第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u分类：分类：u黏膜上皮良性肿瘤：腺瘤或腺瘤样息肉黏膜上皮良性肿瘤：腺瘤或腺瘤样息肉u间叶组织良性肿瘤：血管瘤、脂肪瘤、平间叶组织良性肿瘤：血管瘤、脂肪瘤、平滑滑 u 肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等u特点：特点：u 生长缓慢、症状轻生长缓慢、症状轻u治疗：治疗：u 手术切除或内镜下切除手术切除或内镜下切除第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤结束结束
