1、多发伤患者的护理多发伤患者的护理 开化县人民医院监护室开化县人民医院监护室1.多发伤的定义多发伤的定义 同一致伤因素，引起 两处或两处以上解剖部位和脏器损伤，即使这些创伤单独存在也是较严重的。对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属多发伤范畴。2.与复合伤和多处伤的区别与复合伤和多处伤的区别v复合伤的定义是两个或者两个以上的原因引起的损伤。v多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。3.临床表现临床表现v严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、v危及生命的临床表现，如休克、昏迷、v呼吸困难以及不同脏器功能衰竭4.临床表现临床表现1 1 颅脑创
2、伤：颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。2 颌面创伤：颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。）3 颈部创伤：颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）5.临床表现临床表现v胸部创伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）v腹部创伤：腹腔内大出血、内脏损伤。易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休
3、克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。6.临床表现临床表现 骨盆部创伤：骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。泌尿系创伤：肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。脊柱创伤：脊柱骨折并神经系统损伤。易出现截瘫。7.临床表现临床表现肢体创伤：四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。易出现失血性休克，脂肪栓塞等。软组织创伤：广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。易出现失血性休克，脓毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭。8.多发伤的特点多发伤的特点v伤情变化快，死亡率高。v伤情严重，休克率高。v严重低氧血症发生率高。v伤情复杂，
4、容易漏诊。v伤情复杂、处理矛盾。v伤后并发症感染和并发率高。9.伤情变化快，死亡率高伤情变化快，死亡率高v早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡；v数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血；v晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。10.伤情严重，休克率高伤情严重，休克率高v休克约占5071.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重，且5090%有低氧血症。11.严重低氧血症发生率高v胸部外伤，血气胸，失血性休克，MODS引起的低氧血症。12.伤情复杂，容易漏诊伤情复杂，容易漏诊v伤情错综复杂，涉及多个部
5、位和器官，观察待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达，有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，现场救护人员专业知识所限，经验不足，使诊疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达1220%。13.伤情复杂、处理伤情复杂、处理矛盾矛盾v可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。14.伤后并发症感染和并发率高伤后并发症感染和并发率高v创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRS），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。15.致残率、死亡
6、率致残率、死亡率v早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡。v数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。v晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。16.多发伤处理原则多发伤处理原则v一时间必须寻找和解除危及生命的损伤：1）解除窒息、疏通气道。2）制止大出血。3）解除心包填塞。4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸。5）解除过高的颅内压。17.多发伤处理原则多发伤处理原则v危重者优先：伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。18.多发伤处理
7、原则多发伤处理原则v改变诊疗模式：由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗。伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。19.多发伤处理原则多发伤处理原则v切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做头颅螺旋CT等，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风
8、险性。20.多发伤处理原则多发伤处理原则v遵循“救命第一，保存器官、肢体第二，维护功能第三”的原则：手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则。21.相关的知识相关的知识v骨折出血量的估计：v肱骨干骨折:100-800mlv尺桡骨骨折:50-400mlv骨盆骨折:500-5000mlv股骨干骨折:300-2000mlv胫腓骨骨折:100-1000ml 22.相关的知识相关的知识v牵引重量v胫骨结节牵引：体重的171 10v跟骨牵引：体重1 10115v股骨髁上牵引：体重1 618，老年人1 9v颅骨牵引：3-5kg或6-10kg最大不超过10
9、kg23.相关知识相关知识v骨牵引的护理：v（一）常规护理v1做好心理护理。v2卧硬板床，防止患者出现曲髋畸形等并发症。v3预防卧床病人可能发生的坠积性肺炎和压疮等并发症。24.v（二）牵引的护理 v1保持牵引力与反牵引力的存在，避免身体向床头和床尾滑动，及时调整身体在床上的位置，头部和足部都不能抵住床栏杆，否则会失去反牵引力。v2维持牵引重量，不可随意加减，以免影响牵引效果，同时应保持牵引砝码悬空。v3骨牵引着需保持针眼处清洁无污染，每日点酒精两次，连续点一周。25.v（三）病情观察 1下肢牵引时，需注意观察躯干、骨盆和患肢三者之间的关系，保持患肢轻度外展位。2颅骨牵引时，应注意患者有无头痛
10、、呕吐、呼吸困难等。3骨牵引患者需注意牵引针眼处有无渗血、疼痛，出现异常应及时通知医师给与处理。4皮牵引时，应注意观察患者患侧肢体末梢血循环情况，如足趾颜色、温度和肿胀程度，有无皮肤过敏现象等。26.v（四）功能锻炼 1下肢牵引时应将牵引的患肢足底托起，预防足下垂，同时教会病人学会做主动屈踝关节运动。2.知道病人作患肢的肌肉等长收缩运动和关节活动防止肌肉萎缩和关节僵直。27.相关知识相关知识v胸部外伤：主要指胸壁软组织及胸壁构成骨的损伤，其中较多见的是肋骨及胸骨骨折。肋骨骨折比较常见。28.气胸气胸小量气胸(压缩50%)需行胸穿抽气或胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。29.
11、血胸血胸v少量血胸(0.5L以下)。v中量血胸积血量5001500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。v大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。30.血胸血胸具备以下征象则提示存在进行性血胸 v持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定。v闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。vHb、RBC计数和Ht进行性降低。v引流胸腔积血的Hb和RBC计数与周围血相接近，且迅速凝固。31.胸腔闭式引流管的护理胸腔闭式引流管的护理v1）保持管道的
12、密闭 随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立；引流管周围用油纱布包盖严密；搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入；引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。32.v2）严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置应保持无菌；保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。33.v3）保持
13、引流管通畅 闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有：病人取半坐卧位；定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。34.v4）观察和记录 注意观察长玻璃管内的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映死腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动46cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏剂或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理；观察引流液体的量、性质、颜
14、色，并准确记录。35.v5）拔管：一般置引流4872小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液50ml，脓液10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡是林纱布厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。36.VSD负压吸引技术v负压封闭引流技术（VSD）也称“人工皮”技术，由聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫（俗称“人工皮”其质地柔软而富有弹性，内含多侧孔引流管），及半透性粘贴膜组成。v
15、 负压封闭引流技术（VSD）的原理是利用医用高分子泡沫材料作为负压引流管和创面间的中介，高负压经过引流管传递到医用泡沫材料，且均匀分布在医用泡沫材料的表面，由于泡沫材料的高度可塑性，负压可以到达被引流区的每一点，形成一个全方位的引流。37.VSD术后观察v1，妥善固定，保持局部密闭状态,以吸引时,局部可见管形,黏贴紧密为标准。v2，保持持续负压吸引，压力维持在200400mmHg。v 3，观察引流物的颜色及量，如引流物为鲜红色，提示有活动性出血应终止吸引，立即通知医生。38.v4，预防感染：保持有效的负压吸引，VSD专用吸引机负压瓶内的引流液超过1/2时应及时倾倒，以防损坏马达。操作时先夹管再
16、分离负压吸引器，防止引流物逆行感染，负压瓶清洁消毒处理后放臵100 ml 0.1%含氯消毒液;早期臵管冲洗：使用0.5%甲硝唑5001 000 ml/d冲洗，可防止管道阻塞，可以避免厌氧菌感染。39.病史病史v胡法贵，男性，因车祸致伤胸部右下肢疼痛活动受限2小时，10月2日入住骨科病房。10月5日因胸痛剧烈，呼吸困难颅内血肿转入监护室。v入科诊断：两下肺感染，右侧多发肋骨骨折伴血气胸，肺不张，右胫腓骨粉碎性开放性骨折，右股骨粗隆间粉碎性骨折，颅内血肿，失血性贫血，低蛋白血症，肝癌？左侧6，7肋骨骨质增生。40.病史病史v入科查体：T：37.0，HR：80次/分，R：23次/分，BP：198/6
17、4mmHg。带入右上臂浅静脉留置针一路，尿管，右下肢创口引流管各一根。神志清，精神软，双瞳孔不等大，左侧2.0mm,右侧1.5mm，对光反应灵敏，双眼球结膜轻度水肿，活动后呼吸加促，气闭明显，咳嗽咳痰多，痰不易咳出，口唇微绀，双侧胸廓对称，双肺听诊呼吸音低，可及痰音。腹部膨隆，腹肌软，右下肢肿胀明显，右小腿VSD创口负压吸引，右跟骨骨牵引，重量3Kg，肢端麻木存，血循好。41.特殊检查特殊检查v10.2 DR：右侧股骨骨折，右侧胫腓骨骨折v10.4 B超：慢性血吸虫性肝病，右肝内低回声占位，考虑Ca，膈下积液。v10.5 B超：双侧胸腔积液，肝周积液。v10.2 CT：右侧4，7肋骨骨折，右侧
18、少量气胸，肺压缩10%，左侧6，7肋骨骨质增生，右肝缩小，肝周积液，胆囊结石。v10.4 CT:左侧颞叶血肿，蛛网膜下腔出血，右侧多发肋骨骨折，双侧胸腔少量积液，左侧6，7肋骨骨质增生。42.特殊检查特殊检查v10.7 CT:左侧颞叶血肿，蛛网膜下腔出血,左顶枕硬膜下血肿，两侧额颞叶硬膜下积液，右侧多发肋骨骨折伴右侧皮下气肿，双侧胸腔少量积液，左侧7，10肋骨骨折可疑，右肝缩小，肝周积液，胆结石。v10.13 CT：两侧多发肋骨骨折伴两肺感染性病变，两侧胸腔少量积液伴少量气胸顶骨骨折可疑，脑实质密度偏低，左侧颞叶血肿，蛛网膜下腔出血，与10.7片对比左侧顶枕硬膜下血肿基本吸收，双侧额颞硬膜下积
19、液，肝腹水，右肝缩小胆囊结石。43.化验报告v血常规 日期日期WBCWBC 1010*9/L9/LHGB HGB g/L g/LPLTPLT1010*9/L9/L N N%CRPCRPmg/l mg/l 10.313.74609489.23610.511.16689086.8117.610.610.588412082.59110.817.038813892.27010.1112.128012383.8123.710.1414.478313892.288.510.1522.458115989.25710.1715.148615190.96244.v血常规 日期日期WBCWBC 1010*9/L9
20、/LHGB HGB g/L g/LPLTPLT1010*9/L9/L N N%CRPCRPmg/l mg/l 10.1913.638411585.53310.2128.82867293.214110.2217.7585080.410.2310.01555583.49810.24 9：5011.34455880.66410.24 16:0010.76394677.110.2516.12723983.810.2617.93743478.345.v血生化日期日期白蛋白白蛋白g/Lg/L肌酐肌酐umol/Lumol/L尿素氮尿素氮mmol/Lmmol/L钾钾mmol/Lmmol/L钠钠mmol/Lmm
21、ol/L氯氯mmol/Lmmol/L降钙素降钙素原原ug/mlug/ml10.328.6829.84.614010310.527.8606.323.81409710.60.7410.830.98215.044.114410210.1027.19818.265.414010610.1434.88716.175.31359710.150.6910.1712924.991.2810.1835.814129.064.314210646.v血生化日期日期白蛋白白蛋白g/Lg/L肌酐肌酐umol/Lumol/L尿素氮尿素氮mmol/Lmmol/L钾钾mmol/Lmmol/L钠钠mmol/Lmmol/L氯氯
22、mmol/Lmmol/L降钙素降钙素原原ug/mlug/ml10.191.2210.2027.819.3310.2116.714.41531090.4810.2214919.755.014310810.2330.615421.794.114610310.24 15622.0214.5710.2528.117322.933.514410614.6610.2628.722825.323.714810647.治疗经过治疗经过v10.5：T：35.8-37.0，HR:60-80次/分，BP：156-204/64-99mmHg。吸氧，心电监护，甘油果糖，舒普深，多索茶碱，氨溴索，人血白蛋白，芬太尼，速尿
23、，雾化吸入对症支持治疗，输红细胞悬液2.0U，入量：4300ml，出量：1100ml，尿量：1100ml。v10.6：T：35.8-36.9，HR:78-95次/分，BP：148-193/60-82mmHg。输红细胞悬液2.5 U，血浆500ml。芬太尼镇静，胃肠减压，入量：4545ml，出量：3200ml，尿量：2350ml。48.治疗经过治疗经过v10.7：T：36.1-37.7，HR:60-90次/分，BP：126-197/42-79mmHg。9：45因双肺哮鸣音，痰咳不出，气管插管，呼吸机辅助通气，左右胸腔置管，丙泊酚，芬太尼镇静，入量：3380ml，出量：2470ml，尿量：800m
24、l。v10.8：T：35.9-37.5，HR:49-78次/分，BP：110-138/35-70mmHg。丙泊酚，芬太尼镇静，5%GS鼻饲，入量：4120ml，出量：2515ml，尿量：750ml。49.治疗经过治疗经过v10.9：T：36.5-38.6，HR:49-78次/分，陈发性房颤。BP：110-138/35-70mmHg。丙泊酚，芬太尼镇静镇痛，5%GS鼻饲，入量：4120ml，出量：2515ml，尿量：750ml。v10.10：T：37.7-38.5，HR:57-69次/分，BP：110-140/35-46mmHg。停用芬太尼，丙泊酚，右美托咪定镇静，入量：4728ml，出量：32
25、15ml，尿量：1800ml。50.治疗经过治疗经过v10.11：T：37.0-38.8，HR:50-67次/分，BP：110-140/39-46mmHg。腹肌紧，膀胱内压17cmH2O,生理盐水250ml灌肠，芬太尼，丙泊酚，右美托咪定镇静镇痛，入量：5645ml，出量：3885ml，尿量：1100ml。v 10.12：T：36.7-37.8，HR:50-67次/分，BP：110-140/39-46mmHg。腹肌紧，膀胱内压11cmH2O,中药灌肠，胃肠减压，速尿，生长抑素，多巴酚丁胺使用。停用芬太尼，丙泊酚，右美托咪定镇静镇痛，大便未解。51.治疗经过治疗经过v10.13：T：35.9-3
26、7.3，HR:43-63次/分，BP：116-144/39-48mmHg。膀胱内压8cmH2O，丙泊酚，右美托咪定镇静镇痛，解20ml黄色稀便，入量：4533ml，出量：2030ml，尿量：1035ml。v10.1：T：不升，HR:5682次/分，BP：110179/39-73mmHg。膀胱内压20cmH2O，丙泊酚，右美托咪定镇静，解830ml褐色稀便，入量：4128ml，出量：3680ml，尿量：1400ml。52.治疗经过治疗经过v10.15：T：36.3-37.5，HR:55-74次/分，BP：116-144/39-48mmHg。丙泊酚，右美托咪定镇静镇痛，新斯的明，速尿使用，膀胱内压
27、25cmH2O，大便400ml，入量：3364ml，出量：2985ml，尿量：950ml。v10.16：T：36.7-37.8，HR:70-100次/分，BP：120-190/40-70mmHg。丙泊酚，右美托咪定镇静，输红悬2.0U，血浆440ml，膀胱内压20cmH2O，褐色稀便800ml，入量：2315ml，出量：4320ml，尿量：1650ml。53.治疗经过治疗经过v10.17：T：37.0-37.8，HR:85-121次/分，房颤。BP：140-210/60-80mmHg。膀胱内压16cmH2O，丙泊酚，右美托咪定镇静，黄色稀便230ml，入量：1349ml，出量：4850ml，尿
28、量：3200ml。v10.18：T：37.3-39.2，HR:70-90次/分，房颤。BP：132-162/60-100mmHg。膀胱内压16cmH2O，丙泊酚，右美托咪定镇静，黄色稀便760ml，入量：2390ml，出量：4070ml，尿量：2450ml。54.治疗经过治疗经过v10.19：T：36.5-39.1，HR:70-91次/分，房颤。BP：130-153/55-71mmHg。膀胱内压15cmH2O，芬太尼，丙泊酚，右美托咪定镇静镇痛，黄色稀便150ml，入量：2220ml，出量：2990ml，尿量：2220ml。v10.20：T：37.7-38.5，HR:80-110次/分，房颤。
29、BP：110-184/60-100mmHg。膀胱内压14.5cmH2O，芬太尼，丙泊酚，右美托咪定镇静镇痛，万古霉素使用，黄色稀便200ml，入量：3180ml，出量：3380ml，尿量：2850ml。55.治疗经过治疗经过v10.21：T：37.4-39.2，HR:90-121次/分，房颤。BP：100-170/50-80mmHg。20：40回抽出180ml暗红色胃液。，丙泊酚镇静镇痛，生长抑素使用，停用右美托咪定，芬太尼，输红悬1.5U，入量：4895ml，出量：1990ml，尿量：1280ml。v10.22：T：37.4-38.2，HR:110-130次/分，房颤。BP：90-170/4
30、0-60mmHg，解血便5100ml，丙泊酚镇静，,芬太尼，输红悬1.5U，血浆1200ml，入量：5565ml，出量：7615ml，尿量：1280ml。56.治疗经过治疗经过v10.23：T：36.7-37.5，HR:83-120次/分，房颤。BP：130-177/77-100mmHg。丙泊酚镇静，生长抑素，加压素，奥美拉唑使用，输红悬1.5U，血浆480ml，黄色稀便1280ml，入量：3125ml，出量：4560ml，尿量：2500ml。v10.24：T：36.7-37.9，HR:68-72次/分，20：25转为窦性心律。BP：120-176/77-110mmHg。血便6200ml，丙泊
31、酚镇静，生长抑素，加压素，奥美拉唑，邦亭使用，输红悬6.5U，血浆1400ml，入量：7325ml，出量：7760ml，尿量：860ml。57.治疗经过治疗经过v10.25：T：36.6-37.3，HR:69-84次/分，BP：160-207/55-70mmHg。黄色稀便1320ml，丙泊酚镇静，生长抑素，奥美拉唑，邦亭使用，入量：4013ml，出量：2550ml，尿量：360ml。v10.26：T：36.0-36.8，HR:67-91次/分，BP：155-188/48-70mmHg。血便500ml，丙泊酚镇静，生长抑素，奥美拉唑，入量：3393ml，出量：2020ml，尿量：240ml。58
32、.治疗经过治疗经过v10.27：T：35.7-36.8，HR:67-91次/分，BP：157-180/45-62mmHg。血便30ml，丙泊酚镇静，生长抑素，入量：3700ml，出量：1880ml，尿量：50ml。59.治疗经过治疗经过v10.28-29：2：00死亡。60.护理诊断护理诊断v体液不足：与创伤骨折失血，应激性上消化道出血有关。v清理呼吸道无效：与外伤致胸部肋骨骨折，肺挫伤，呼吸机辅助通气有关。v气体交换受损：与外伤致胸部肋骨骨折，肺挫伤，呼吸机辅助通气有关。v感染：与各种置管引起感染，肺部感染，创伤创口感染，机体抵抗力差有关。v疼痛：与外伤致骨折，胸部外伤有关。61.护理诊断v
33、体温过高：与感染有关。v知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关v营养失调，低于机体需要量：与创伤失血，肝脏疾病，感染，胃肠道功能失调有关。v皮肤完整性受损的危险：与镇静不能自主改变体位，骨牵引，全身皮肤血循差，低蛋白血症，高度水肿等有关。v潜在并发症：脑疝：与颅内血肿有关。62.护理诊断护理诊断v潜在并发症：脂肪栓塞：与骨折有关。v潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床，长期镇静，骨折，骨牵引等有关。63.体液不足的护理v迅速建立中心静脉与外周静脉通路。v遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。v快速输入胶体、等渗盐水。v密切监测中心静脉压、血压变化。v认真做好出入量记录，密切观察尿量变化。v监测生命体征，
34、血常规，血气分析，乳酸等。64.清理呼吸道清理呼吸道无效无效/气体交换气体交换受损的护理受损的护理v密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果。v规范人工气道管理，按需吸痰。v病情允许时抬高床头30-45。v适宜的气道湿化。v给予雾化吸入Bid，以及化痰药物氨溴索q8h运用。v患者清醒后鼓励患者进行有效咳嗽。65.感染的护理感染的护理v 做各项诊疗护理时，严格无菌操作，防止交叉感染v 补充营养水分维生素，以增强机体抵抗力v 做好生活护理，每日行口腔护理及尿道口护理，防止泌尿系的感染v定期查血象合理使用抗生素v 加强翻身拍背，鼓励自行咳痰，防止坠积性肺炎的发生66.疼痛的护理疼痛的护理v遵医嘱正
35、确使用镇静镇痛药，观察疗效以及副作用，及时镇静评分。v心理护理。67.体温过高的护理v密切监测体温，心率变化，有异常及时处理。v给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体温骤降，大量出汗致虚脱现象。v及时更换潮湿的病员服及床单位，防止其受凉。v遵医嘱正确使用抗生素控制感染。68.营养失调的护理v合理的营养支持治疗，行肠内肠外营养的同时严密观察有无并发症的发生。v遵医嘱输注白蛋白，血浆等胶体以纠正低蛋白血症。v定时监测血红蛋白，蛋白食量等生化指标，随 时对症处理。69.皮肤完整性受损的危险护理v右胫前持续VSD负压吸引。v受压部位给予减压贴应用。v使用气垫床。v保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。v加强营养。70.知识缺乏护理v宣教疾病相关知识。71.潜在并发症：脑疝v密切观察瞳孔，意识，肌力变化。v监测生命体征变化。v遵医嘱正确使用脱水将颅内压药物。72.潜在并发症：脂肪栓塞v骨折部位要固定，减少局部组织的损伤。v密切观察生命体征。v观察肺栓塞的症状，体征。73.潜在并发症：下肢深静脉血栓的护理v被动肢体按摩。v密切观察足背动脉搏动、末梢循环及皮肤温度。74.讨论问题讨论问题v脑疝的分类。v颅脑外伤患者的护理要点。v出现脑疝需要哪些紧急处理。v消化道出血量的评估。v气胸的分类以及处理。v什么是反常呼吸运动，需要怎样处理？75.Thank you!76.
