1、妇产科术后静脉血栓妇产科术后静脉血栓 栓塞性疾病的防治栓塞性疾病的防治 张玉萍张玉萍静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病（VTE）深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）n VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。n 据统计，美国每年约2000000人患DVT，每年约600000人患PE，60000人死于PE，是第3位最常见的急性血管疾病（心血管、脑血栓、DVT）n DVT是临床上的常见病和多发病，西方妇科盆腔手术后DVT发病率约为11-29%，我国DVT的发病率仅为0.5-1.31%。n
2、国内的研究资料显示，妇科DVT发生率约为16%，阴式子宫切除术7%，腹式子宫切除术14%，根治性子宫切除术38%，卵巢癌外阴癌手术45%。在我国相当一部分妇科术后DVT没有得到及时有效的诊断！DVT的发病机制血流缓慢凝血改变血管壁损伤 DVT的形成因素n术前活动减少，麻醉及术中静止不动、术后制动和长期卧床n手术操作和体位影响n麻醉及创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活、凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态 一、一、VTE的危险因素的危险因素n年龄40岁n既往VTE史n肿瘤和/或相关治疗n大手术（腹部、盆腔、下肢）n创伤（盆腔、髋、下肢）n肥胖n吸烟n静脉曲张n卧床n制动（超过72小时）n中风n瘫痪
3、n心力衰竭或呼吸衰竭n近期心肌梗死n中心静脉置管n妊娠或产后n服用雌激素n急性内科疾病n感染n血栓形成倾向n危险因素越多，危险因素越多，nDVT风险越高风险越高！妇科肿瘤病人、绝经后女性及孕产妇血液处于高凝状态，盆腹腔手术、术后长期卧床、截石位手术等往往下肢静脉回流不畅，均容易导致 VTE的发生。（一）（一）.妇科手术血栓栓妇科手术血栓栓塞危险度的评价：塞危险度的评价：轻度危险轻度危险：无其他危险因素存在的小手术或年龄 小于40岁的 大手术；中度危险中度危险：1.小手术患者具有个人或家族静脉栓塞史、肺栓塞史2.30mm以上的大手术3.体重80kg以上4.患有大静脉 曲张中度危险：中度危险：5.
4、术后固定超过4h以上，合并感染或重要器官疾病；如心肺疾患、恶性肿瘤、肠道 炎症、肾病综合 征、心衰或近 期心梗高度危险高度危险：n具备3种或以上中危因素n妇癌的大型盆腹腔手术n大手术患者个人和家庭具有静脉栓塞史、肺栓塞或 血栓形成倾向n瘫痪或下肢制动(二二).产科手术血栓栓塞产科手术血栓栓塞危险度的评价：危险度的评价：轻度危险轻度危险：无其他危险因素及并发症的选择性剖宫产患者 中度危险中度危险：1.年龄35岁以上2.体重80kg以上3.产次4次或以上4.大静脉曲张伴有感染5.子痫前期等 高度危险高度危险：具备3种或以上中危因素，盆腔或腹部手术，血栓形成倾向、下肢瘫痪、抗磷脂抗体综合征。（三）妇
5、科恶性肿瘤与（三）妇科恶性肿瘤与DVT的关系的关系n血流改变：中老年、偏肥胖、麻醉后周围血管扩张，手术后卧床、活动少、血流瘀滞，是血栓形成的重要条件。n静脉血管壁的损伤：妇科恶性肿瘤手术范围大，致髂血管壁及其周围支持组织受损；肿瘤组织本身出血坏死，产生大量内源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。n高凝状态：恶性肿瘤患者血液处于高凝状态，抗凝血酶第因子、激活蛋白C缺乏，纤溶系统紊乱，出现抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物等，使妇科恶性肿瘤患者术后易并发DVT。二、静脉血栓栓塞二、静脉血栓栓塞(VTE)的诊断的诊断 VTE经常得不到及时诊断。约80%DVT病例无临床表现，DVT 3年后血栓后综合征的发生率为
6、35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。1、DVT的临床表现的临床表现n DVT的症状：有疼痛、肿胀、充血、湿疹、局部压痛、功能障碍等。但有症状的DVT患者仅占36%。n1）一侧肢体突然肿胀，70%是左下肢。约2/3人群的左髂静脉前方被髂总动脉跨越压迫。n2）患肢胀痛，轻者仅感局部沉重，站立时症状加重。n3）股青肿：个别患肢深、浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛缺血形成股青肿，皮色紫绀，可导致肢体静脉型坏疽。2、DVT的体征的体征：n1）患肢肿胀，组织张力增高，用卷带尺测量，健、患肢对比有差别n2）腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛n3）Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小
7、腿肌肉深部疼痛，是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激肿胀的肌肉而引起。3、PTE的体征的体征 下肢肿胀的病人活动后突然出现呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、昏厥等症状，应怀疑肺栓塞。临床发现右下肢血栓发生肺栓塞的机会高于左下肢。4、DVT的诊断的诊断 n病史n症状n体征n辅助检查n1）多普勒超声检查：简单快捷，最好的无创诊断方法，临床首选，多普勒超声对近端DVT的诊断敏感度和特异度为97%。对有症状的远端血栓诊断的敏感度为75%。检查时可对肢体的各段血管进行听诊。如果临床表现有血栓形成，而超声检查为阴性，并不能除外DVT。n2）加压血管超声：先行双下肢静脉超声显示静脉管腔内无血流信号，然后将超声探
8、头压迫患者处扩张的静脉，检查其可压缩性，不能压瘪或仅部分压瘪者提示血栓存在。敏感性为100%，特异性97%，准确性97%。被誉为无创血管造影术，已有逐渐取代静脉造影的趋势。n3）静脉血管造影：优点、诊断的金标准。可清晰显示血栓的位置、范围、形态和侧枝循环情况。缺点：有创检查，有时发生过敏和血栓的危险，病人不愿意接受。n4）MRI：诊断小腿血栓优于目前其他非创伤性检查方法，尤其适用于盆腔内和下肢静脉血栓的诊断。费用较高，不能广泛应用。n5）核素静脉显像：图像分辨率不如静脉血管造影，少用。n6）注射125I-标记纤维蛋白原后作 照相机显像:是检查腓肠肌、腘窝和大腿远端DVT的敏感方法。需口服碘化钾
9、24-36小时，并需暂停抗凝治疗，不能及时诊断及预防治疗，不能检出大腿上部和盆腔中的血栓。三、三、VTE的预防的预防nACCP血栓预防指南推荐对所有妇产科大手术患者进行血栓预防（1A级）。对于妇产科大手术患者，建议预防持续至患者出院（1C级）。对于接受癌症手术，年龄大于60岁，或者既往有静脉血栓病史等特别高危的患者，建议持续预防直至出院后2-4周（2C级）。预防VTE的方法n机械性方法n药物方法n机械性方法+药物方法n1）机械性方法：VTE预防的机械方法可增加静脉血流和/或减少下肢静脉淤血，包括间歇充气装置（IPC），静脉足泵（VFPs）或逐级压力袜（GCS）。n2)药物方法：抗凝剂：普通肝素
10、（UFH）、低分子肝素（LMWH）、口服抗凝剂（华法林、双香豆素）等 n3）机械性方法+药物方法 为避免UFH、LMWH发生最大抗凝作用时间出现在术后68h,，围手术期预防性抗凝治疗可在术后1224h进行。如果手术部位有出血应推迟抗凝治疗 肝素剂量宜比常规剂量略小 治疗中应密切观察患者血压、血小板、血红蛋白以及有无出血情况，尤其是手术部位。对于有VTE高危因素的产妇，一旦产科出血停止即给予UFH充分抗凝。可在分娩后第1天即开始口服华法林，至产后6周 妇产科手术后VET的预防：术后尽早开始活动肢体，特别是老年人，应穿弹力袜运动下肢，及早下床活动，以增加下肢静脉血液回流速度，术后即开始双下肢气压治
11、疗，即ICP（间歇充气装置）避免下肢静脉输液，以避免静脉炎的发生（尤其注意手术不要在左脚扎针）少用或不用止血药物（术后常规应用止血药是错误的）对于高危病人，如高龄、绝经后、恶性肿瘤、孕产妇等，术后24小时即开始预防性抗凝药物应用，常用低分子肝素，5000IU,ih.qb或q12h 5-7d.一定要为血栓高危病一定要为血栓高危病人采取预防措施，保护病人采取预防措施，保护病人也保护自己！人也保护自己！四、四、VTE的治疗的治疗 抗凝 溶栓药物 器具 外科技术 1、抗凝：n大多数DVT和所有的非大面积PTE治疗按常规进行。常用药物：普通肝素、低分子肝素、华法林等。2、溶栓：n严重的股青肿和血流动力学
12、紊乱的大面积PTE应严格掌握适应症，术后早期审慎用药。常用药物：尿激酶、链激酶、rtPA（重组组织型纤维蛋白原激活剂）。溶栓治疗禁忌症包括：n近期有活动性内出血或自发性颅内出血者；n二周内曾行大手术、器官活检或不可压迫的血管穿刺；n15天内的严重创伤；n妊娠、分娩后2周者；溶栓治疗禁忌症包括：n难于控制的高血压（SBP180mmHg,DBP110mmHg）;n心肺复苏后术后；n血小板计数低于100 x1012/L;n二个月内出现缺血性中风者；n10天内的胃肠道出血；n妇产科并发VTE的治疗3、放置下腔静脉滤器：n对于大多数DVT 患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。与抗凝治疗相比，置入
13、深静脉滤器的患者症状性PE发生率轻度下降，DVT复发率明显升高。n故不推荐长期应用下腔静脉滤器。4、手术治疗介入和外科治疗n1）导管溶栓治疗DVT：不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗。n2）导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗DVT：n对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。n3）导管抽吸或粉碎术治疗PE：n目前虽然研发了多种新型装置，但是还缺乏强力推荐的经验，也可以与药物联合应用。对于大多数PE患者，不推荐使用机械方法治疗。妊娠时，发生VTE的相对风险增加5倍，绝对风险为0.5-3/1000人。目前尚无足够的证据指明妊娠期间如何治疗VTE 维生素K拮抗剂可透过胎盘，与胚胎发育紊乱或胎儿出生
14、时出血有关，应避免使用 普通肝素和LMWH不能通过胎盘，不导致胚胎发育紊乱和分娩时新生儿出血，华法林和UFH在母乳中分泌极少，因此母乳喂养时可应用5、血栓栓塞后综合征（PTS）的治疗n血栓栓塞后综合征（或静脉炎后综合征）定义为既往有静脉血栓形成患者一系列症状和体征的统称，常称为慢性静脉功能不全。n最突出症状是慢性体位依赖性肿胀和疼痛或局部不适，症状严重程度随时间而不同，最严重的表现是踝部静脉溃疡。nPTS导致腿部轻度水肿患者，建议使用弹力加压袜，PTS导致腿部严重水肿患者，建议使用间断气囊压迫，PTS引起的轻度水肿患者，建议使用芦丁。五、肺栓塞的诊断和处理五、肺栓塞的诊断和处理1、肺栓塞的症状
15、：n 血栓形成患者，心脏病、肿瘤、妊娠及分娩患者突然出现呼吸困难，尤以活动后明显（90%）；胸痛（88%），多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；咯血（30%）、惊恐（55%），咳嗽（50%），晕厥（13%）。n临床有典型呼吸困难、胸痛、咯血的肺梗死三联征患者不足1/3。2、肺栓塞的体征：n发热、呼吸变快、心率增加、紫绀、面色苍白、休克等，肺部实变体征，干湿罗音、胸膜摩擦音等，心脏体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进，心衰等。有意义的体征：n反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢静脉血栓形成所致的肿胀，压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张。3、肺栓塞的诊断：n病史n症状n体征n辅助检查n1）
16、血D-二聚体：敏感性90%，有筛查价值；特异性较低，手术、外伤及心肌梗死等也可增加；小于500ug/L提示无急性PE的存在，有排除诊断的价值。n2）心电图：为一过性的动态观察，仅26%的病人出现变化，但为必做项目，用于鉴别原发心脏疾病。导联S波深，ST段压低，导联Q波显著，T波倒置，其他：右束支传导阻滞，电轴右偏，肺型P波等。n3）肺功能和血气分析筛选方法：死腔气/潮气量（VD/VT）增高，大于40%提示肺栓塞可能。n血气分析：PaO2降低，PaCO2正常或升高，肺血管床堵塞15-20%时，低氧血症发生率为76%，93%有低碳酸血症，86-95%有肺泡气-动脉血氧分压差P（A-a）O2增大。n
17、血气结果正常不能完全排除PE n4）胸部X线或CT检查：肺血管阻塞征肺血管纹理变细，稀疏或消失，肺动脉高压及右心扩大征肺动脉段膨隆，右心室增大，继发性改变肺野局部浸润，患侧膈肌抬高，胸腔积液。n5）肺动脉造影：诊断PE最可靠的方法，但有危险性，可引起心律失常、心脏穿孔等。主要征象有血管内不规则充盈缺损，血管完全阻塞，外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象等。4、肺栓塞的诊断和处理 n应提高对PE的诊断意识，了解有所谓典型的PE征象的患者并不多，如患者有产生PE的病因和诱因，有一两个提示可能有PE的症状，应想到PE的发生。n疑诊PE应立即进行对症处理，如绝对卧床休息、吸氧、吗啡镇痛；急查血常规、PT、D二聚体、血气分析、床旁心电图、急请心内科、ICU等科室会诊，尽早开始治疗。感谢您的聆听，再见！感谢您的聆听，再见！
