1、创伤性休克应急预案 创伤性休克应急预案 一迅速为患者建立静脉通路，氧气吸入，补充血容量，必要时采取双通路同时输入液体及其他血制品，但要防止发生肺水肿。 二给予止血剂及新鲜血或706代血浆，如患者继续出现血压下降，心率120次/min、血压80/50mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出现失血性休克，应迅速补充血容量，应及时查找原因是否有合并内脏破裂，及时请有关科室会诊，同时临时结扎肢体出血部位。 三准备各种抢救物品及药品。 四抢救创伤性休克期间应每15-30min测生命体征一次，病情稳定后可改为1-2h一次，同时应用心电监护，病情允许时，去手术室处理（必要时）。 五密切观察患者的神志面色、
2、口唇、指甲的颜色，密切观察病情的动态变化。 六注意为患者保暖，适当增加盖被，但应避免用热水袋或暖水瓶，防止烫伤。 七及时留取各种标本，并送验。 八安慰患者和家属给患者提供心理服务。 九按?医疗事故处理条例?规定在抢救结束6h内，据实准确地记录抢救过程。 创伤性休克的应急预案演练 目的：通过实战演练，提高医护人员对的休克患者应急处理能力，加强危重患者安全管理。 时间：2021年11月10日地点：病区护士站、病房演练模式：模拟演练 物品准备：心电监护仪、吸氧装置、输液装置（治疗盘、浅静脉留置针、采血器）、体温计、血压计、指脉氧测量仪、导尿装置（导尿管、引流袋、无菌导尿包）、胃肠减压装置（胃管、负压
3、引流器）、备皮装置。 技术应用：生命体征的测量、浅静脉置管、静脉输液、动脉、静脉采血、心电监护仪、吸氧、导尿术、鼻饲管置管的操作、备皮、查对制度、紧急状态下口头医嘱的执行，医、护、患三方的有效沟通。 一、演练的组织： 指挥：刘琴护士长负责人：张艳花 参加人员：值班医师1人、护士5人（姚景、严圆、陈婉）、患者（医护人员扮演）观摩人员：科室全体护士，实习生。 二、人员分工： 1、姚景负责生命体征的测量、吸氧、心电监护； 2、陈婉负责静脉采血、开通静脉输液、执行口头医嘱； 3、严圆负责鼻饲管置管、备皮、导尿； 4、孔得丽负责巡回、记录。 三、演练流程： 护士孔得丽接到急诊科电话，有一位重症患者需入住
4、我科，请科室做好接诊准备； 护士孔得丽立即安排床位，管床护士做好迎接及抢救准备，并立即报告值班医师做好接诊准备； 患者入科，给测量生命体征、吸氧、心电监护，同时报告值班医师查看患者（注意保护隐私、做好保暖、患者身份识别、告知）； 陈婉负责静脉采血、开通静脉输液、执行口头医嘱（执行查对、患者身份识别、告知）； 严圆负责鼻饲管置管、备皮、导尿的操作； （注意保护隐私、做好保暖，执行查对、患者身份识别、告知） 医师补开医嘱，护士及时正确记录（记录要求到年月、日、分钟）； 如需急诊手术治疗，护送患者入手术室，并做好迎接手术的准备（执行查对、患者身份识别）； 参加人员点评存在问题、改进措施，护士长作总结
5、，参加演练人员作总结提高。 微创腹部外科 2021-11-10 主讲人: 时间： 参加人员： 创伤性休克的护理 一、定义 创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足； 以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。 二、临床表现 1、休克早期（估计失血量小于总血容量的20%） 神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90-110次分）。血压则可正常或稍低，收缩压80mmHg，脉压缩小20mmHg。外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。体位改变时
6、引起的心率增加以及舒张压的下及下降，有助于发现轻、中度血容量降低。 2、休克期 意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。呼吸浅快，脉搏细速（110-140次分）。血压下降，收缩压（60-80mmHg），脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量20mlh。表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。估计失血量为总血容量的20%-40%。 3、休克晚期 神志不清。全身皮肤、粘膜紫绀，四肢厥冷，体温不升； 呼吸困难,甚至出现潮式呼吸脉搏细弱不清； 血压下降明显60mmHg或测不到； 无尿。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS。 三、观察要点 1、神志、瞳孔
7、、面色、末梢循环及颈静脉和周围经脉的充盈程度的变化，及早发现与判断症状，发现异常及时报告医生。 2、密切观察P、R、Spo 2、BP、脉压差、CVP的变化并定时记录。如出现脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸30次分或8次分以下，不规则，血压下降、脉压差减小，则提示病情恶化； 如脉搏逐渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则，血压上升，脉压增大，则提示病情好转。 3、记录尿量、24h出入量，观察尿色和性状。若病人尿量少于25mlh，表明血容量不足； 尿量稳定在30mlh以上，提示休克好转。 4、专科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动、感觉、活动度、伤口出血。 5、注意有无颅脑、胸、腹等多发伤。 6、心理
8、状态：休克患者起病急，病情进展快，并发症多，加之抢救过程中使用的监护仪器多，应注意评估患者的情绪变化及心理承受能力，了解其不良情绪反应的原因。 7、有无并发症发生和基础疾病。 8、实验室指标和特殊检查：如血气分析，血流动力学检测：CVP、PCWP。 9、补液过程中有无药物不良反应，大量输血不良反应。 五、护理措施 1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救所需物品，通知值班医生。对病人的外部情况进行粗略的评估，取休克卧位、保暖、骨折处制动和固定，使用心电监护，对生命体征进行监护，保持呼吸道通畅，并迅速给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6升分，必要时建立人工气道。 2、建立静脉通路，选择血管宜在上肢，立
9、即开放两条大口径静脉通路，迅速补充血容量，同时抽血作交叉配血，在抗休克的同时迅速做好术前准备。 3、留置尿管监测每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急查肾功能； 如为鲜红色尿液，说明肾挫伤，应该及时报告医师，给予对症治疗。 4、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节滴速； 必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。 5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用降温措施。 6、创伤处理：活动性出血应尽快止血。一般对表浅伤口出血或四肢血管出
10、血，可先采用局部加压包扎止血或用止血带方法暂时止血，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施； 对四肢闭合性骨折用夹板或石膏临时固定； 检查有无血胸、气胸、连枷胸等，必要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎； 检查出血的隐蔽来源，如血胸、腹内出血或骨盆骨折，当怀疑休克是由于内出血引起，就应在抗休克的同时进行紧急手术。 7、保持患者舒适体位，翻身，做好生活护理，使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并进行肢体按摩，补充充足的水分。 8、按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。 休克病人的护理 学习内容： 1.休克的概念、病因、病理生理、临床表现、辅助检查及治疗2.休克病人的护理诊断、护理目标及护理措施
11、学习目标： 1、掌握休克的定义。 2、了解休克的病因和分类。 3、分析理解休克时的微循环变化。 4、理解掌握休克病人的临床表现和处理原则。 5、掌握休克病人的护理措施。学习重点: 1、休克时的微循环变化。 2、休克病人各期的临床表现。 3、休克的处理原则。 4、血管活性药物的使用原则。 5、休克病人的护理措施。教学内容:休克概念 休克是临床上常见的危重症之一，在许多疾病的严重阶段都有休克发生的可能。如能及时诊断和正确处理，可转危为安，如果不及时发现和处理，病情会急剧加重，转变为不可逆阶段，最终导致死亡。因此，作为临床护士应该具有高度的责任感和熟练的技术操作，才能提高抢救的成功率 休克是机体遭受
12、强烈的致病因素侵袭后发生有效循环血量锐减、微循环灌流不足、组织细胞缺血缺氧及全身主要脏器损害的危急的综合症。 多种病因有效循环血量锐减微循环灌流不足（机体失去代偿）组织缺血缺氧主要脏器损害。组织损伤多器官功能受损。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。有效循环血容量锐减，使脏器和组织的微循环灌注不良、组织缺氧、细胞代谢紊乱，最后造成重要脏器功能衰竭。 休克的病因很多，但都有一个共同点（病理生理过程）：有效循环血量锐减 所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。 效
13、循环血量的维护依赖于：充足的血容量、有效的心排出量和适宜的周围血管张力三个因素。当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。 休克病因与分类 引起休克原因很多，采用较多的分类法是将休克分为低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。这种按原因分类，有利于及时消除原因、进行诊断和治疗。 （一）低血容量休克 1急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宫外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。 2大量血浆丧失引起，如严重
14、烧伤时，主要由于大量血浆样体液丧失所致。 3大量体液丢失引起。由于剧烈呕吐。 4严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。 （二）感染性休克（又称中毒性休克） 由于严重的细菌感染（如败血症，腹膜炎等）引起，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。 （三）心源性休克 由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。 （四）神经源性休克 由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环
15、量相对不足所致。 （五）过敏性休克：某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。 外科常见的休克多为低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克。本章重点为创伤性休克。 休克病理生理虽然休克发生的原因可以不同，发展过程也不太一样，但微循环的变化基本一致。微循环变化通常分为三个阶段： 1微循环收缩期（痉挛）休克早期全身的小血管，包括小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前扩约肌和微静脉、小静脉都持续痉挛，口径明显缩小。 微循环血管持续痉挛的始动因素是交感肾上腺髓质系统兴奋。休克时儿茶酚胺大量释放，刺激a受体，造成皮肤、内脏血管明显痉挛。脑和心的微血管a受体较少，
16、故脑动脉和冠状动脉收缩不明显，重要生命器官仍得到较充足的血液灌流。(选择性收缩外周(皮肤/骨骼肌)和内脏(肝/脾/胃肠)的小血管循环血量重新分布心脑等重要器官有效灌注增加)代偿意义缺血性缺氧期为代偿期，3个方面： 自身输血：肌性微静脉和小静脉收缩，肝脏的储血库收缩，可以迅速而短暂地增加回心血量，减少血管床容量，以利于动脉血压的维持。 自身输液：由于微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺更敏感，导致毛细血管前阻力比后阻力更大，毛细血管中流体静压下降，组织液返流入血增多。 微循环反应的不均一性导致血液重新分布保证了心、脑主要生命器官的血液供应，具有重要的代偿意义。由于不同器官的血管对儿茶酚胺
17、反应不一，皮肤、内脏、骨骼肌、肾的血管a受体密度高，对儿茶酚胺的敏感性较高，收缩更甚，而脑动脉和冠状动脉血管则无明显改变。 由于血液的重新分布，心脑灌流可以正常，神志一般清楚。 该期为休克的可逆期，应尽早消除休克动因，控制病变发展，及时补充血容量，恢复循环血量，防止向休克期发展。 2微循环扩张期表示已进入休克抑制期。大量乳酸堆积，血液滞留血浆外渗，血液浓缩心排出量，心脑灌注不足，休克加重。 微循环淤滞的机制主要与下列因素有关： 长期缺血和缺氧引起组织氧分压下降，CO2和乳酸堆积，发生酸中毒。酸中毒导致平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低； 缺血、缺氧使扩血管活性物质（组胺、激肽、腺苷、K+等）增多。
18、血液流变学的改变：休克期白细胞在粘附分子作用下，滚动、贴壁、粘附于内皮细胞上，加大了毛细血管的后阻力，此外还有血液浓缩、血浆粘度增大，血细胞压积增大，红细胞聚集，血小板粘附聚集，都造成微循环血流变慢，血液淤滞，甚至血流停止。 3微循环衰竭期：血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。休克发展到出现弥散性血管内凝血，表示进入了微循环衰竭期，病情严重。弥散性血管内凝血消耗了各种凝血因子，且激活了纤维蛋白溶解系统，结果出现严重出血倾向。以上是休克失代偿期的微循环变化。此期如继续发展，各重要器官组织可发生广泛的缺氧和坏死而无法挽救。 休克一旦并发了DIC，将
19、使病情恶化，并对微循环和各器官功能产生严重影响。 重要器官功能衰竭是休克晚期难治的又一重要原因。随着休克的发展，组织缺氧愈来愈重，酸性代谢产物生成增多，导致局部酸中毒，加重细胞损伤。休随着血流动力学障碍和细胞损伤越来越重，各重要器官（包括心、脑、肝、肺、肾）功能代谢障碍越来越重，甚至发生不可逆损伤，休克愈来愈难治。 脑功能障碍在休克早期，由于血液的重分布和脑血流的自身调节，保证了脑的血液供应，因而除了因应激引起的烦躁不安外，没有明显的脑功能障碍的表现。但动脉血压低于7kPa或脑循环出现DIC时，脑的血液循环障碍加重，脑组织缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。 在严重休克时，可出现多种内脏器官功能衰竭
20、现象，称为多系统器官衰竭。发生的原因乃微循环障碍所造成。内脏器官继发性损害的发生，与休克的原因和休克持续时间久暂有密切关系。休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官损害。 以上内脏器官继发生损害，心，肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因，救治中更应重视。 休克临床表现 由于休克病情变化快而复杂，各种致病因素和病情发展阶段的表现也不一样，因此必须熟悉休克的基本表现，进行全面观察和综合分析，才能得出比较正确的诊断。 临床表现 神志休克早期休克期休克晚期清楚伴烦躁激动尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷肢端厥冷显著苍白肢端青紫厥冷到膝肘 *中、重度休克应放留置导尿管 血压变
21、化不大脉压缩小收90-70脉压小收 脉搏稍快 急促 尿少或无尿 急促 尿少 呼吸深快 尿量正常 （一）意识混浊，表情淡漠，或烦燥不安，但神志尚清楚。这是大脑缺氧的表现。严重休克时，意识逐渐模糊，乃至昏迷。 （二）皮肤和粘膜苍白、潮湿，有时可发绀。肢端发凉,，末梢血管充盈不良。周围静脉收缩，陷，重者硬如索状。 （三）血压变化：血压只能反应心输出压力和周围阻力，不能代表组织的灌流情况。血压变化有重要的参考价值但不能以血压下降做为诊断休克的唯一标准。在代偿早期，由于周围血管阻力增加，还可能有短暂的血压升高，但舒张压升高更明显，因而脉压差小（27Kpa以下），这是休克早期较为恒定的血压变化。只有失代偿
22、时，才出现血压下降。 (四)脉搏细弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心脏代偿增快，以维持组织灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收缩乏力，致脉搏无力细如线状，桡动脉、足背动脉等周边动脉摸不清。 （五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。除胸部损伤或并发心、肺功能衰竭外，呼吸困难者少见。 （六）尿量减少：早期为肾前性，反映血容量不足、肾血液灌流不良； 后期还可能是肾实质性损害。 对休克严重程度的临床估计，还可用： 一看：二摸：三测压：四尿量： 交感兴奋泌汗增加； 皮肤血管收缩皮肤苍白； 肾血管收缩少尿； 血管收缩血压不下降，脉压缩小。脑缺血表情淡漠，甚至
23、昏迷； 皮肤粘膜瘀血紫绀、湿冷； 肾缺血加重尿量进一步减少。 休克实验室检查 （一）常规检查：红细胞计算、血红蛋白和红细胞压积，以了解血液稀释或浓缩情况血浆电解质测定，主要是钾、钠、氯，进行血气分析，借以了解血液氧合、二氧化碳储留和酸硷变化情况。尿常规检查。肝、肾功能检查等。其他检查如EKG，X线片，胸、腹腔穿刺分泌物细菌学检查等视伤情和病情而定。 （二）特殊检查:1.中心静脉压监测:中心静脉压代表右心房或胸腔内上、下腔静脉内的压力，正常值为0.490.98kPa（510cmH2O）。CVP变化可反应血容量和右心功能，若低于0.49kPa（5cmH2O）表示血容量不足； 高于1.47kPa（1
24、5cmH2O）表示有心功能不全； 高于1.96kPa（20cmH20）则提示充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。 2.肺毛细血管楔压:肺毛细血管楔压（PCWP）：是应用Swan-ganz漂浮导管测得的肺毛细血管内的压力，正常值为615mmHg。PCWP变化可反映肺静脉、左心房及右心室压力，若低于0.8kPa（6mmHg）表示血容量不足； 超过2.0（15mmHg）提示肺循环阻力增加； 高于4.0kPa（30mmHg）提示发生了肺水肿。 休克防治要点 休克病人病情危急，严重威胁病人的生命，医护人员应救死扶伤，分秒必争，抢救中，时间就是生命。 一、恢复有效循环血量补充
25、血容量：（因各类休克都有一个共同点）是抗休克的根本措施，是第一措施。适用于各类休克。补充血容量越早效果越好，休克后的并发症越少。及时补充血容量，对时间较短的休克均可很快纠正，不需用其他药物。补液时应注意： 1迅速建立静脉通路：关键性措施2合理补液 先晶后胶、先快后慢。 BP结合CVP指导补液（休克扩容时常以中心静脉压作为调整输液量的指标）用药时注意浓度、速度及配伍禁忌 中心静脉压与补液的关系 CVP低低高高高正常BP低正常低正常正常低 原因 血容量严重不足血容量不足 处理原则充分补液适当补液 心功能不全/血容量相对过多强心药、纠酸、舒张血管容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全心功能不全或血容
26、量不足 舒张血管舒张血管*补液试验后给药 补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10min内静脉输入，如果血压升高，中心静脉压不变，提示血容量不足，如血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，则示心功能不全。 4记录24h出入量以供参考 5密观病情变化，随时调整输液量及速度 二、积极处理原发病（病因治疗） 外科病人休克常常需要手术处理原发病变，这同补充血容量一样重要。如内脏出血的控制，消化道穿孔的修补，在快速补充有效循环量后，应抓紧时机施行手术去除原发病变，才能从根本上控制休克。 三、纠正酸碱平衡失调 休克早期，由于机体代偿机制可不出现代谢紊乱，随着休克的进展，微循环灌流严重不足，组织无氧代谢
27、产生较多的酸性物质，而发生代谢性酸中毒。常用的药物：5%的碳酸氢钠，（但在休克早期常因过度换气而发生呼吸性碱中毒，故早期不宜使用） 四、血管活性药物主要包括1.2.3.通常使用1.根据病情可应用血管活性药物，缓解周围血管舒缩功能的紊乱，以维持脏器的血液灌注。必要时，使用强心剂。 1.血管扩张药：解除微血管的收缩，改善微循环。但必须在补充血容量的基础上使用。 2.血管收缩药：能升高血压，但加重组织缺氧，一般不应用。 3.强心剂 五、其他药物 1.改善微循环对诊断明确的DIC，可用肝素抗凝。必要时，使用抗纤维蛋白溶解药、抗血小板粘附聚集药等。 2.应用抗菌药物感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染；
28、 低血容量性休克，病人机体抵抗力降低，加之留置各种导管，使感染的危险性增加，也应使用抗菌药预防感染。 3.应用糖皮质激素适用于严重休克，特别是感染性休克。其主要作用如下：抑制炎性因子的产生，减轻全身炎症反应综合征，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态； 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成； 扩张痉挛收缩的血管、增强心肌收缩力； 提高机体对细菌内毒素的耐受力。 创伤性休克的护理休克护理评估 一、健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。感染的诱因：老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。 二、身体状况：表（临床表现
29、）通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。辅助检查：动脉血气分析、CVP 三、心理和社会支持状况休克护理诊断 1.体液不足：与大量失血、失液有关。 2.心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 3.组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。4.气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。 5.有感染的危险：与免疫力降低有关。 6.体温过高：与细菌感染有关。 7.有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。休克护理措施 病情观察； 在临床护理中，对休克病人的观察和护理尤为重要。休克病人病情危重
30、，死亡率高，在临床中必须准确地观察病情，及时报告医生处理，正确及时的治疗和恰当的精心护理，能降低病人死亡率和早日让病人慷复。 严密观察病情变化，判断病人有没有好转，观察神志、血压、脉搏、呼吸、面色、尿量变化，准确记出入量。对生命体征的观察，应每15-30min测量一次。 尿量是反映肾脏灌流情况的指标。是休克最为敏感的指标。因此休克病人应常规放置导尿管，记录每小时尿量及出入量。休克时尿量减少是必然表现，应靠输液补充血容量。当尿量30mlh，表现病情好转，如果尿量明显减少(20mlh)或无尿，表示病情加重。 2.生活护理（1）一般护理： a安全护理： b保持呼吸道通畅： 应及时清除呼吸道分泌物。必
31、要时可作气管插管或气管切开。 C病房环境安静，必须避免过多搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。 d注意保暖，但不局部加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。血容量不足时由于交感神经兴奋病人四肢皮肤冰冷、潮湿、苍白或发花。此时不应给病人盖电热毯或用暖水袋保暖，原因是这样会造成皮肤四肢血管扩张，血液流向外周，中心循环血容量减少，脑和心脏的供血减少。另一方面，提高局部代谢，加重缺氧。 2）休克体位：头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，以增加回心血量和减轻呼吸的负担 3）吸氧予以间断吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。 3.用药护理血
32、管活性药物的应用 a应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。 b使用时从低浓度、慢滴速开始。 c严防药物外渗。 DBP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。 e血容量补足情况下方可使用扩血管药物。 4.预防感染： a严格无菌操作 b遵医嘱全身应用有效抗生素c协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入d做好皮肤护理，预防压疮 e作好一切管道护理，防止逆行感染5.对症护理 a高热病人应给予物理降温，因体温每升高1，身体代谢增加70%。 b昏迷者按昏迷护理常规，头偏向一侧，定时翻身保持口腔卫生及皮肤清洁以预防感染，注意保暖，保持呼吸道通畅。 c止痛； 剧烈疼痛可反射性引起血管扩张，血压下降，加重休克；
33、 此外，疼痛也是病人烦躁的原因之一，因此，外伤或术后的休克病人根据病人情况应适当给予止痛药。 6.心理护理 病人虽然处于休克状态，神志模糊，但是也有一定意识。因此医护人员要镇定自若，忙而不乱，快而有序的完成各项抢救工作，给病人和家属以安全感，使病人情绪稳定。 创伤性休克的急救护理 一、急救措施 1、立即控制创伤所致的大出血 （1）加压包扎止血：用消毒敷料或消毒棉垫折叠成比伤口稍大的垫，填塞入伤口内，再用绷带或三角巾加压包扎，松紧度以能达到伤口止血但不影响其远端血运为宜，同时应抬高损伤部位的肢体以减轻出血量。 （2）气压止血带止血：用于四肢较大血管出血，加压包扎的方法不能止血时。将上肢抬高2小时
34、，使血液回流。局部垫上松软敷料或毛巾布料，其上止血带环绕肢体缠扎两周勒紧，以不出血为止； 但要及时记录开始扎上止血带的时间，每隔30-60分钟松开5分钟，以防肢体缺血性坏死。 2、快速补充血容量：迅速建立两条静脉通路，选择上肢静脉或深静脉臵管，确保液体快速进入体内。重度休克时应在10-30分钟内输入2021ml液体以扩容，一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡液等，以增加心输出量和回心血量，然后输入胶体液，如全血、血浆等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。 3、立即采血、配血，通知血库备血。在抗休克的同时迅速做好术前准备。 4、休克卧位：头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹
35、腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心 。 。 。 。血量及改善脑血流。 5、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道血块、异物及分泌物，给予高流量吸氧，每分钟4-6L/min，给氧浓度40-50%，出现呼吸窘迫综合征时需做好机械通气的准备。 6、严密心电监护：每15-30分钟测各项生命体征一次，随时调整补液速度及氧流量以防发生肺水肿及氧中毒。 7、留臵导尿，妥善固定，准确记录出入量。 8、妥善固定骨折部位：避免搬动过程中骨折软组织、血管、神经或内脏器官的进一步损伤，适当镇痛，减轻患者的疼痛，以利于防止休克、便于患者的搬运。 9、血管活性药物的应用：为提升血压、改善微循环应用。先从低浓度、慢速度开始，每
36、5-10分钟测一次血压。血压平稳后每15-30分钟测一次，按药物浓度严格控制滴速，严防药物外渗。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。 二、严密观察病情 1、神志、表情与瞳孔的观察：神志和表情反映脑组织的血液灌流情况和缺氧程度及大脑皮质功能状态，是判断休克分期的首要临床指征，休克早期，患者神志清楚、紧张、兴奋或烦躁、焦虑，瞳孔无明显改变。随着休克加重，表现为表情淡漠，精神萎靡，意识模糊，甚至昏迷，双侧瞳孔也可出现放大、对光反射迟钝或消失。根据神志、表情与瞳孔 2的变化，可对病情作出初步的判断。 2、皮肤、粘膜与肢体温度：显示外周微循环的血流状态。休克发生时，患
37、者表现为口渴，眼睑、口唇、面色及肢端皮肤发白、发凉，甲床由红转为苍白，体温低于35C。休克进一步加重，皮肤出现出血点或瘀斑，提示弥散性血管内凝血的发生。肤色改变往往出现在血压、脉搏变化之前，恢复往往在后。皮肤转暖、转红润，提示病情好转。 3、脉搏、血压、脉压差和呼吸：脉搏、血压和脉压差代表心脏搏出血的压力和外周血管的阻力，血压是反映休克程度的一项重要指标，每15-30分钟测定一次，收缩压小于90mmHg，脉压小于20mmHg应考虑休克存在。注意休克早期血压可能不下降反而升高，应提高警惕，一般收缩压下降不明显，舒张压略升，脉压差减小； 休克晚期，收缩压明显下降，有时测不出。休克初期，脉搏细速多发
38、生在血压下降之前，常在120次/分以上； 休克晚期，脉搏极其微细缓慢，甚至不能扪及。当出现呼吸加快、变浅或不规律，鼻翼煽动，提示病情有恶化的趋势； 反之，则提示病情好转。 5、尿量、尿质和尿比重：尿量的多少直接反映肾脏血液灌流情况，间接提示全身血容量充足与否。观察每小时尿量，尿量20mlh，少尿或无尿、血尿，尿量减少提示血容量不足还须考虑有无肾衰竭。尿量达30ml/h以上表示循环状态好转。休克早期尿液呈生理性浓缩状态，比重高于正 。常值； 休克晚并肾功能衰竭时尿比重低而固定； 恢复期注意多尿期尿液稀释的变化。警惕水电解质紊乱。 6、中心静脉压及周围表浅静脉充盈变化：中心静脉压显示右心房和胸腔大
39、静脉的血压，下降表示静脉回心血量不足，上升表示补液量过快或心功能损害。浅静脉瘪陷表示循环血量不足，充盈提示病情好转。 三、生活护理 1、一般护理：保持患者清洁、舒适，床单干净整洁、床上无碎屑，身上无异味。 2、安全护理：意识障碍患者应加床档，以免发生坠床。输液肢体夹板固定。如有拔除身上的仪器或留臵管的可能，应加以适当的约束。 3、病房环境安静，减少搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。 4、调高室温，增加盖被，液体加温至37C，但肢体局部不加温。 四、心理护理 意外创伤、疼痛、失血刺激使患者遭受生理、心理双重打击，护士应仪表端庄、镇定自若、忙而不乱、快而有序的完成各项操作，对不良心理进行干预，给患
40、者及家属安全感。 。 休克病人护理（护师测试题）姓名_ 一、名词解释休克： 二、填空题 1.引发休克的病因都有一个共同特点即：_。2.休克扩容时常以作为调整输液量的指标_。 3.治疗休克的第一措施是_。 三、单选题 1.有效循环血量是指（）A维持正常代谢所需的血量B全身总血容量C单位时间内通过心血管系统循环的血量D微循环中的血量 2.休克早期血压的变化特点是（）A收缩压、舒张压均下降B收缩压、舒张压均升高C收缩压、舒张压均无明显变化D收缩压下降、舒张压正常 3.成人尿量在多少以上表明休克已得到纠正（）A20ml/hB30ml/hC40ml/hD50ml/h4.由于大量失液而致休克的病人最为主要
41、的护理诊断/护理问题是（）A体液不足B焦虑C有感染的危险D气体交换受损 5.休克病人的护理措施，下列哪项错误（）A使用血管活性药物时应从低浓度慢速开始B输液时严防液体外渗C体温下降时需提高室温至30oC以上D使用强心药物时应进行心电监测6.男性，40岁，感染性休克，正在快速输液，监测到中心静脉压18cmH2O，血压80/60mmHg，尿量20ml/h。应如何处理（） A按原速度输液，加利尿剂B减慢输液速度C加快输液速度D减慢输液速度，给强心剂7.男，20岁，半个小时前车祸导致脾破裂。神志尚清，腹部压痛明显，有肌紧张，面色苍白、四肢湿冷，脉搏120次/分，血压70/40mmHg，尿量减少。 （1）目前考虑病人的情况是（） A失血性休克B创伤性休克C心源性休克D神经源性休克（2）为迅速扩容，接诊后应立即静脉输给（）A血浆B全血C生理盐水D右旋糖酐 8下列关于休克护理，不妥的是（）A仰卧中凹位B常规吸氧C保暖，给热水袋D观察每小时尿量E每15分钟测血压脉搏一次 四、简答题 1、试述休克时的微循环变化 2、外科休克的主要表现有哪些? 3、说出休克病人常见的护理诊断与相应的护理措施 失血性休克应急预案（共6篇） 冻伤应急预案 工伤应急预案（共7篇） 发生针刺伤应急预案 针刺伤应急预案（共5篇） 28
