1、抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案为巩固三年来抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫生和计划生育委员会办公厅关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活知要求，卫生厅2020年XX省抗菌药物临床应用专项整治活动方案和2020 年XX市抗菌药物临床应用专项整治活动方案，结合医院抗菌药物应用的实际情况，经院长办公会研究决定，制订本实施方案。一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，按照突出重点、集中治理、健全机制、持续改进的工作思路和标本兼治、重在治本的原则，
2、将抗菌药物临床应用专项整治活动作为开展修医德、强医能、铸医魂三好一满意等活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理。完善抗菌药临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、价廉的医疗服务。二、活动目标通过继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固医院抗菌药物临床应用专整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药;针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决;完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制
3、，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。三、活动范围全院各临床科室。四、活动内容（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制院长是医院抗菌药物临床应用管理第一责任人。临床科室负责人科室是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入工作安排，明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制;明确抗菌药物合理应用控制指标，院长与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状;把抗菌药物合理应用情况作为科室、科主任及职工全面质量安全管理考核内容及评先评优的重要指标，作为各级医师、药师职称晋升、定期考核、收入
4、分配、绩效考核的重要依据。（二）加强药事管理与药物治疗学委员会及抗菌药物管理工作组的职能1.药事管理与药物治疗学委员会主任：院长副主任：主管院领导秘 书：药剂科主任、医务科科长成 员：医务科、护理部、院感办、监察室及部分临床科室主任等人员2.抗菌药物管理工作组组长：院长副组长：主管院领导成 员：医务科、药剂科、感染性疾病科、检验科、护理部、院感办、全质办、监察室、信息科及部分临床科室主任、专家等人员3.分工与职责抗菌药物管理工作组：负责全院抗菌药物专项整治工作的组织、协调、决策。医务科：负责研究起草医院抗菌药物专项整治活动方案并组织实施。定期组织对门珍处方、住院医嘱进行点评，对存在的不合理用药
5、问题进行分析、汇总，对抗菌药物合理应用情况按医师、科室进行排位。研究、制订整改措施并予以干预。负责全院医师、药师的培训、考核。全面质量管理办公室：研究并制订相关方案，将合理用药点评及抗菌药物检查结果纳入绩效考核，实施奖惩。监察室：对抗菌药物整治方案的执行进行监督，对不合理使用药物的个人、科室进行诫勉谈话并予以公示。院感办：负责全院临床科室的药敏送检、多重耐药菌防控、耐药菌预警情况通报，清洁切口抗菌药物使用率统计、监控等。药剂科：负责医院抗菌药物专项整治活动方案及全院医师、药师培训的专业技术支持;临床药师参与抗菌药物专项检查、分析和点评工作。根据检验科提供的全院细菌耐药数据，对细菌耐药情况进行分
6、析、评估，并提出预警建议。检验科：负责多重耐药菌检测，全院细菌耐药情况及相关监测数据的统计、汇总、上报。信息科：负责统计、汇总抗菌药物临床应用相关数据信息。临床专家：评估抗菌药物合理使用。（三）开展抗菌药物临床应用基本情况调查抗菌药物管理工作组对院、科两级抗菌药物临床应用基本情况进行调查统计：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等。并将调查结果作为医院抗菌药物临床应用管理的依据。（四）进
7、一步完善抗菌药物临床应用技术支撑体系完善加强感染性疾病科、临床药学室和临床微生物室的建设，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并加强对感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。（五）严格落实抗菌药物分级管理制度按照抗菌药物临床应用指导原则调整医院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定、评定，公布各级医师使用抗菌药物的处方权限;临床医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格
8、后，授予相应级别的抗菌药物处方权;按照抗菌药物临床应用指导原则，对限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物按程序经专家组会诊后应用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（六）加强抗菌药物购用管理严格控制抗菌药物购用品规数量，对抗菌药物目录进行全面梳理，动态管理，清退存安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。审校抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格），抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不重复采购。头霉素
9、类抗菌药物不超过2个品规;三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规;碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规;氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规;深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。定期向卫生行政主管部门备案。确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过规定的，经市卫生行政主管部门审核同意后，向省级卫生行政主管部门提出申请，并详细说明理由，由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。因特殊感染患者治疗需求，使用本单位采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序，由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、
10、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名航菌药物品种启动临时采购程序不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估抗菌药物管理工作组定期开展抗菌药物临床应用监测，充分利用合理用药信息化管理系统，定期考核和抽查相结合，加强抗菌药物临床应用监测;分析医院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证
11、、超剂量使用及时采取有效干预措施。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%;接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%;接受特殊使用级药物抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施;进行抗菌药物临床应用监测网入网监测，并按要求报送抗菌药物临床应用相关数据信息，并向全国和省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信
12、息。（九）严格医师和药师资质管理按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作;经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。（十）落实抗菌药物处方点评奖罚制度抗菌药物管理工作组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，每月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，不足50 份的全部点评。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。抗菌药物合理应用点评结果作为临床医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核的重要依据。规范抗菌药物应用情况排名、公示制度，每月一次。根据
13、点评结果奖惩：1.对每季度合理使用抗菌药物前10名的医师，全院通报表扬，前的医师每人奖励500元;对年终总评合理使用抗菌药物前10名的医师，全院通报表扬，年度年终评优、外出进修、职称晋升、聘任优先考虑;2.（1）对每季度不合理使用抗菌药物物前10名的医师，在全院范围内进行通报批评，并视情形予以警告、限期整改等处理;（2）对每季度不合理使用抗菌药物前5名的医师，如季度累计扣分大于5分，每人扣罚500元（同时罚科主任 500元），暂停抗菌药物处方权、限期整改;（3）对每季度不合理使用抗菌药物第1名的医师，随同专家组进行学习，并进行抗菌药物合理应用检查3个月，如季度累计扣分大于5分，做转岗处理，随同
14、专家组进行抗菌药物合理应用检查，直到认识错误，能够自觉做到合理应用抗菌药物，转岗时间最少3个月。对出现抗菌药物超常方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，6个月后方可恢复其处方权和药物调剂资格。（十一）落实抗菌药物使用科室责任制奖罚制度每月对临床科室检查以下几项：1.临床合理使用抗菌药物情况;2.住院患者使用抗菌药物
15、的百分率;3.抗菌药物使用强度;4.清洁手术预防使用抗菌药物百分率;5.清洁手术预防使用抗菌药物人均使用天数;6.药敏送检率;7.血管介入手术预防性使用抗菌药物情况;8.急诊患者抗菌药物处方比例及处方的合理性检查。奖惩措施：根据检查结果对科室抗菌药物临床使用的合理性进行评价，并予以相应的奖励或处罚，细则详见合理用药考核结果反馈表。（十二）建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网积极完善抗菌药物临床应用监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通。努力提高监测的质量和效率，保障数据收集的准确性和及时性，注重数据的统计和分析，加大公布、反馈和干预力度;利用细菌耐药监测网定期公布抗菌药物
16、临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导临床医师合理应用抗菌药物。（十三）认真落实抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向市卫生局报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次;对限制使用级和特殊使用级：菌药物临床应用情况，半年报告一次。医院根据监测情况由医务科、监察室对各科抗菌物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以院内通报。五、抗菌药物临床应用控制指标1.抗菌药物品种不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种。头霉素类抗菌药物不超过
17、2个品规;三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规;碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规;氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规;深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。2.门诊患者抗菌药物使用率不得超过 20%。3.急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。4.住院患者抗菌药物使用率不得超过60%。依据各科情况不同，分别控制抗菌药物使用率。5.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。依据各科情况不同，分别制订抗菌药物使用强度。6.住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选
18、择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、白内障手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物;I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。六、活动方式（一）自查自纠各临床科室要按照活动方案要求，仔细梳理本科室抗菌药物临床应用情况，认真排查抗菌药物临床应用中存在的问题，及时采取有效措施进行整改。将自查自纠工作贯穿整治活动始终，不断总结专项整治活动的经验，建立抗菌药物临床应用管理长效机制。（二）督导检查医院抗菌药物管理工作组将采取
19、定期检查和重点抽查等形式，组织开展医院抗菌药临床应用专项检查，并结合修医德、强医能、铸医魂和三好一满意活动进行督导检查。对发现的抗菌药物临床应用中存在的严重问题，将按照相关规定严肃予以处理。（三）总结交流每月将全院抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行总结，在科主任例会上进行点评，并报送市卫生局。七、工作要求（一）提高认识，加强领导，明确责任充分认识到抗菌药物临床应用专项整治活动对于推进公立医院改革、保障人民群众健康权益的重要意义，增强使命感、紧迫感和责任感，进一步加强抗菌药物临床应用管理，周密安排，科学管理，细化落实措施，层层明确责任，做到医院、人员、工作、责任、奖惩五落实，医院将把抗菌药
20、物合理应用情况作为对各科室全面质量考核以及评先评优的重要指标。促进抗菌药物临床合理使用，控制细菌耐药，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。（二）突出重点，强化措施，务求实效，集中治理医院及各科室结合抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过建立组织机构、完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大监督检查等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破强化措施，确保活动取得实效。（三）加强监管，定期公示，落实目标加强对抗菌药物临床应用的日常监管，不断查找问题，完善管理，规范临床用药行为，落实各项管理目标。医院每月通报对各临床科室抗菌药物使用管理情况等进行总结、分析、通报和处理。（四）认真总结，巩固成果，持续改进加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，各临床科室要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平的持续改进。
