1、常用血管活性药的应用及护理心血管内科 概 述 血压：血液在血管内流动时，作用于血管壁的侧压力。它是推动血液在血管内流动的动力。心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压。心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍缓慢向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压。影响血压的主要因素：心输出量和外周阻力。概 述血管活性药：通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血液灌注而达到抗休克，降压等目的的药物。临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。血管活性药血管加压药正性肌力药血管扩张剂多巴酚丁胺、洋地黄类、洋地黄类、米力农硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂、卡托普利、酚妥拉明
2、、乌拉地尔多巴胺、肾上腺素、间羟胺、异丙肾 一 血管加压药（一）多巴胺 多巴胺兼具a-肾上腺素能受体、多巴胺能受体、b-肾上腺素能受体激动作用。1小剂量（2-5ug/kg.min）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏b1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。2中等剂量（5-10ug/kg.min）主要起b1-受体、b2-受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数（CI），尽管同时使心率（HR）加快，但不是主要因素。3大剂量（10ug/kg.min）使用时，a1-受体激动效应占主要地位，致体循环和内
3、脏血管床动、静脉收缩，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少,随着剂量增加，使心率加快，甚至引起心律失常。20ug/kg.min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素。多巴胺的临床应用 各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者。20加入5%葡萄糖注射液250500ml中静滴，开始时按75100ug/分滴入（40-60），以后根据血压情况，可加快速度和加大浓度.（二）肾上腺素 心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药 用法和用量：皮下注射 静脉推注 0.51毫克，可重复给药 药理作用：兴奋a-受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋b1-受体，使冠状动脉扩
4、张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。兴奋b2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。使心肌舒张期自动去极化速率加快，4相电位斜率增大，故心肌细胞不应期缩短，心率增快。副作用副作用 长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭（三）间羟胺又名阿拉明1、药理作用直接兴奋a-受体，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。2、临床应用 适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官血流灌注。3、剂量与用法以10-100mg加入5-10%GS或NS中静滴，监测
5、血压水平调节滴速。4、副作用可增高静脉张力，使中心静脉压上升；可能引起肾血流量减少。（四）异丙肾上腺素1、药理作用纯b-AR激动剂，兴奋b1-AR使心肌收缩力增强，SV增加，由于兴奋窦房结和传导系统，可致HR明显加快，因而明显增加心肌耗氧；兴奋b2-AR使支气管平滑肌松弛。2、临床应用（1）主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人。（2）可用于迷走反射或阿-斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停。3、剂量与用法0.5-1毫克加在5%GS或盐水中250-500毫升内缓慢静滴（20-30滴）4、副作用1增加心肌耗氧，易致心肌缺血。2变时性效应可诱发严
6、重心律失常，包括室速和室颤。3可致低钾血症。二 正性肌力药物 （一）多巴酚丁胺1、药理作用：增强心肌收缩，增加心排量和心脏指数；其增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺。2、临床应用多用于：（1）充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰。（2）心脏手术后低排高阻型心功能不全。（3）急性心梗并低心排量。（4）感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。3、剂量与用法 常用2.5-10ug/kg.min，最大剂量不宜超过40ug/kg.min，一般以20-100mg加入5%GS或NS中 静滴。（二）洋地黄类1、分类：慢效类：洋地
7、黄等，中效类：如地高辛、甲基地高辛等，速效类：如西地兰、毒毛旋花子甙K等。急症危重病人常选用速效类强心甙，最常用者为西地兰。2、临床应用1主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。2对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。3、剂量与用法首次0.4-0.8mg，2-4小时后再给予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml稀释后缓慢静注。在治疗心衰时剂量宜小，而抗快速性心律失常时用量宜大。4、副作用和注意事项 （1）洋地黄类治疗安全范围较小，治疗量约为中毒量的2/3，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲状腺功能减低等情况下易致中毒，其中
8、毒反应表现：恶心、呕吐、食欲下降;头晕、头痛、倦怠、神志改变、精神异常、黄视、绿视等;心律失常.（2）不合理使用引起心动过缓，甚至发生严重缓慢性心律失常。（3）急性心肌梗死合并心衰，发病24小时内尽量不用洋地黄，避免扩大梗死面或导致心脏破裂。（4）洋地黄类忌用于心脏电复律术、肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人，否则易致猝死。（三）米力农适用于对洋地黄，利尿剂，血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。米力农静注时，一般首先在10分钟内给予负荷剂量2.5-5毫克溶于5%GS10毫升静脉推注，继30-60毫克 溶于5%GS50毫升中24小时泵入。副作用：用量过大可
9、导致低血压和快速性心律失常。三 血管扩张剂常用血管扩张剂分类根据药物血流动力学效应分：1、扩张小动脉为主 2、扩张静脉为主 3、均衡扩张小动脉和静脉（一）硝普钠 1、作用：一种有效的静脉和动脉扩张剂，其作用是降低心室的前负荷和后负荷。2、用量：用于心力衰竭时，开始剂量宜小（一般是每分钟），逐渐增量。平均滴速血压高者为每分钟（），血压正常者为每分钟（）。3、副作用：低血压、恶心、呕吐。肝或肾功能不全患者，长期使用易发生硫氰酸盐和/或氰化物中毒。4、注意事项：、注意事项：由于硝普钠水溶液不稳定，遇光易分解，故药液应现配现用。配制时用5葡萄糖注射液溶解,稀释。药液使用一般不超过6小时，以免药物分解，
10、降低疗效。使用时，输液瓶，输液器应避光滴注。用药不宜超过小时。准确掌握浓度和滴速严密观察血压及其他体征变化宜采用微量输液泵（二）硝酸甘油 药理作用：扩张体循环静脉，降低心脏后负荷；扩张冠状动脉，改善心肌供血；大剂量应用扩张阻力血管，减少回心血量，降低心脏前负荷。用法用量：一般用5%葡萄糖液或0.9%氯化钠溶液稀释，10-20毫克加入500毫升液体中缓慢静滴（15-25滴），观察血压、心率和治疗反应.3、副作用：搏动性头痛、皮肤潮红为常见的不良反应；禁用于心肌梗塞早期（有严重低血压及心动过速时）严重贫血,青光眼,颅内压增高者.（四)单硝酸异山梨酯（欣康）药理作用：舒张血管，松弛血管平滑肌，降低外
11、周血管阻力，减少左心室收缩的阻力，降低心脏耗氧量。适应症：冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛的治疗，与洋地黄或利尿剂合用，治疗慢性充血性心力衰竭。用法用量：静脉滴注 24毫克/小时,根据患者的反应调整剂量。或20-40毫克加入5%GS或盐水500毫升中缓慢滴注（15-25滴）。不良反应：初期可出现血管扩张性头痛，连续使用数日后症状可消失。急性循环衰竭，严重低血压，青光眼，颅内压增高禁用。（五）钙通道拮抗剂 硝苯地平又名心痛定，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉和周围小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。（六）交感神经阻滞剂 酚妥拉明 又名立及丁，为-受体阻滞剂，
12、以扩张小动脉为主，也扩张静脉，可降低肺动脉高压，减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力，解除支气管痉挛，改善肺通气，该药起效快（5分钟），作用时间短，停药15分钟作用消失。（七）乌拉地尔压宁定快速而缓和的新型降压药1、药理作用：扩张外周血管和中枢性降压的 双重作用。2、特点：口服和静脉给药均有效 降压同时，心率不增快 对肺血管床的舒张作用大于体循环。3、临床应用：充血性心衰、防治围手术期 高血压、妊高症、先兆子痫。胺碘酮首选复律药物，可表现14类所有抗心律失常药物的药理作用。适应症：控制血流动力学稳定的单形性室速，不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速。在严重心功能受损的患者，
13、胺碘酮优于其它抗心律失常药。用法用量：静脉注射 100300毫克/d维持，用药不超过34天。不良反应：可出现低血压，心动过缓，静脉炎，因此必须心电和血压监护，并选用大静脉用药，最好用中心静脉导管给药。四 护理 1、选择适当的注射部位：选择血管较直，容易固定，便于观察又不影响活动的部位，最好使用静脉留置针;微量泵放在适宜的地方，既不影响患者治疗及活动又便于观察。2、严格无菌操作：药液应现配现用，充分混匀，各环节连接紧密，每24小时更换1次延长管，注射器随用随换;更换药液过程宜动作迅速，以免因药物浓度变化而影响疗效。3、多巡视病房，询问患者有无不适及疼痛。观察输液部位有无渗漏、肿胀、肢体颜色，血管
14、走向有无条索状红线;观察输液泵的工作是否正常，发现异常及时处理。4、严密观察心率、血压和病情变化：根据病情采取定时与随时相结合的原则监测心率、血压等变化;根据血压、尿量遵医嘱随时调整剂量，每次调整剂量均应监测心率、血压。观察患者胸闷、心慌等症状，若有异常，立即报告医生，积极配合处理。5、准确掌握浓度和滴速，停用血管活性药物必须先回抽35毫升血液丢弃后再用肝素帽封管。五 血管活性药外渗的处理局部无明显肿胀，但发红，苍白，疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用50硫酸镁湿敷，症状会很快消失。大范围外渗，在四肢，局部制动，抬高患肢，用50硫酸镁湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物拮抗。如缩血管的药物多巴胺，阿拉明，去甲肾等外渗可用酚妥拉明，硝酸甘油，地塞米松湿敷。药物外渗引起局部水泡，水泡小，未破溃的尽量不要刺破，可用碘伏外涂。水泡大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水泡里的渗出液。再用碘伏外涂。手术处理，一旦发生外渗且保守治疗失败而形成溃疡者，需请外科会诊，彻底清创或行植皮手术，保证肢体的功能和外观。总 结血管活性药是心血管专科和ICU应用最多的药物之一，在抢救危重患者时具有不可替代的，极其重要的作用。护士必须全面掌握常用血管活性药物的药理作用和注意事项，才能保证治疗效果和用药安全，提高抢救成功率。要么提问 要么鼓掌
