1、n非老视性调节障碍非老视性调节障碍n聚散系统障碍聚散系统障碍n老视老视n垂直位双眼平衡失调垂直位双眼平衡失调2023-5-204n调节功能的测量调节功能的测量n调节灵活度n调节幅度n调节滞后n相对调节n调节异常诊断调节异常诊断n调节不足n调节灵活度不良n调节疲劳n调节过度2023-5-205nAccommodative Dysfunctions(Duke-Elder)nAccommodative InsufficiencynIll-Sustained AccommodationnAccommodative InfacilitynParalysis of AccommodationnSpasm
2、of Accommodation Vs Accom ExcessFrom AOA“Care of patient with Accommodative and Vergence DysfunctionnAccommodative Dysfunctions nAccommodative InsufficiencynIll-Sustained AccommodationnParalysis of AccommodationnUnequal accommodationnAccommodative InfacilitynSpasm of Accommodation Vs Accom ExcessFro
3、m clinical management of binocular vision 2nd editionNOT ENOUGH”“UNSURE”TOO MUCH Insufficiency Infacility ExcessAccommodative AnomaliesLow AmplitudeHigh LagFacility:Poor OD,OS,OUMEM&FCC Normal to lowNRA/PRA reducedFacility:poor-/+OD,OS,OUMEM&FCC LowLow NRAFacility:poor+OD,OS,OUnMinus lens to blurnPr
4、ocedurenPhoropter based,easy to do after PRAnNorm:2D less than push-upnPush-upnProcedurenFree space or phoropternNorm:18.5 0.3(age)nMinimum:15 0.25(age)nMonocularnVergence is“open looped”nBinocularnImpact of vergencenCPOE 3rd ed pgs 193-196Vectogram#9Patient wearing Polaroid glasses with+flippersnPr
5、ocedure for+2.00 flippersnMonocularnDifferent instructional sets for kids and adultsnNorms:nChildren n6 yo5.5 cpm+2.5 cpmn7 yo6.5 cpm+2.0 cpmn8-127.0 cpm+2.5 cpmnAdultsn13-3011.0 cpm+5.0 cpmnProcedure for+2.00 flippersnMonocularnDifferent instructional sets for kids and adultsnNormsTest(+2.00)Expect
6、ed Finding Standard DevMAF-KidsCPM=cycles/minute Age 6-76 CPM+2.5 CPM Age 8-127 CPM+2.5 CPMMAF-Adults Age 13-3011 CPM+5 CPM 30N/A2023-5-2013nProcedure for+2.00 flippersnBinocularnVecto#9,vs CEPO vs Rock cardnNormsnBAF:binocular accommodative facilityTest(+2.00)Expected Finding Standard DevBAF-Kids A
7、ge 6-73 CPM+2.5 CPM Age 8-125 CPM+2.5 CPMBAF-AdultsUse Amp scaledtesting2023-5-2014nOther observations and recordingnValuable in Dx and TxnSec to clear minus and plus VS cpmnIs there a difference between the time of transition between to+or+to-?nSustaining abilitynFused Cross CyclindernNott Retinsco
8、pynMonocular Estimate Method RetinoscopynOther near point/dynamic retinoscopy techniques:Bell and BooknThe target must be an accommodative stimulusnPlus/minus lenses are added binocularly as the patient fixates at 40cmnPlus/minus lenses are added and the patient is instructed to report when the targ
9、et becomes blurrednThe endpoint is reached when the lenses in front of the eyes provide the first sustained blur.n临床表现临床表现n视物模糊，近距明显n头痛n眼酸胀n阅读困难n容易疲劳和想睡觉n长时间阅读记忆力下降n逃避学习2023-5-2018n临床检查临床检查n低调节幅度n调节灵活度负片检查速度慢（单眼和双眼）n正相对调节低n调节滞后比较大n处理目的：消除疲劳症状，改进调节能处理目的：消除疲劳症状，改进调节能力力n推进法测量值小于公式最小期望值：正推进法测量值小于公式最小期望值
10、：正镜附加镜附加n视觉训练视觉训练2023-5-2020n临床表现：临床表现：n由远看近或者由近看远，视物模糊n头痛n眼酸胀n阅读困难n疲劳和容易睡觉n学习逃避2023-5-2021n检查发现检查发现：n调节灵活度明显下降（单眼）nNRA/PRA有可能下降n调节灵活度下降（双眼）n处理处理：n屈光不正的矫正n视觉训练（调节摆动法）n不建议给予正镜附加治疗，效果不明显n临床表现：临床表现：阅读初视力正常，随着时间的延长，阅读初视力正常，随着时间的延长，视力逐渐下降视力逐渐下降n检查发现：持续测量调节幅度和调节灵活度检查发现：持续测量调节幅度和调节灵活度均下降；调节滞后持续近距离工作后较前增均下降
11、；调节滞后持续近距离工作后较前增加加n处理：视觉训练或者正镜附加处理：视觉训练或者正镜附加2023-5-2024n临床表现：阅读困难，模糊或视觉疲劳临床表现：阅读困难，模糊或视觉疲劳n检查发现：调节幅度正常；调节灵活度检查发现：调节幅度正常；调节灵活度正镜速度减慢；调节超前；正镜速度减慢；调节超前；n处理：视觉训练处理：视觉训练2023-5-2025第二节第二节 聚散系统障碍聚散系统障碍2023-5-2026n集合幅度（集合幅度（NPCNPC）n隐斜测量隐斜测量n聚散力测量（聚散力测量（BI/BOBI/BO）n聚散灵活度聚散灵活度nPerformed at a distance of 40 c
12、m with a target of 20/30.nMost normal patients can cycle between these prims 15/minute.n12 Base-Out and 3 Base-InnAC/AAC/A的测量的测量n遮盖试验遮盖试验nWORTH 4 DOT2023-5-2027n会聚不足会聚不足n会聚过度会聚过度n散开不足散开不足n散开过度散开过度单纯性外隐斜单纯性内隐斜融像性聚散减低假性会聚不足2023-5-2028nConvergence InsufficiencynConvergence ExcessnFusional Vergence Dysf
13、unctionnPseudo-Convergence InsufficiencynDivergence ExcessnDivergence InsufficiencynBasic ExophorianBasic Esophorian特征：特征：n远距隐斜正常，近距高度外隐斜n近距正相对会聚（PRC）降低n会聚近点（NPC）降低n低AC/An调节参数测量结果一般正常n治疗原则治疗原则n视觉训练（首选措施）n对于外隐斜，适用于sheard法则n患者不配合或无效，可予棱镜处方2023-5-2030nSheardSheard准则：融像性储备至少应为隐斜准则：融像性储备至少应为隐斜量的两倍（多用外隐斜）
14、量的两倍（多用外隐斜）n1 1：1 1准则：准则：BIBI的恢复值至少应该等同内的恢复值至少应该等同内隐斜隐斜nPercivalPercival准则：需求线必须通过由双眼准则：需求线必须通过由双眼单视清晰区中间三分之一宽度与零到单视清晰区中间三分之一宽度与零到3.0D3.0D之间范围构成的舒适区之间范围构成的舒适区2023-5-2031n特征特征:n远距正常，近距内隐斜n负相对会聚低（NRC）n计算性AC/A高n症状症状n短时间阅读后出现眼部不适和头痛n与近距离工作相关的视力模糊或者复像n临床处理：临床处理：n近距近附加镜片（高AC/A使用效果佳）n视觉训练（效果相对差）2023-5-2032
15、n特征：特征：n远距内隐斜 近距眼位正常nAC/A低n症状症状n常见症状有远距复像、头疼和眼部不适n临床处理：临床处理：nBO棱镜（首选），仅仅用于远距离或者全时佩戴n视觉训练增加负融像性聚散功能2023-5-2033n特征特征n远距高度外隐斜，近距隐斜正常范围n刺激性AC/A高n常见症状常见症状n远距复视和视觉疲劳n临床处理：临床处理：n首选 视觉训练 效果佳n远距离BI棱镜和近距离球镜附加2023-5-2034n特征：特征：n远近隐斜均大于正常范围的外隐斜nAC/A基本在正常范围内n症状症状n与用眼有关的眼部紧张或者头疼n与用眼有关的视力模糊或者复像n临床处理：临床处理：n视觉训练是首选方
16、法n可以考虑使用BI棱镜2023-5-2035n特征：特征：n远近内隐斜均大于正常内隐斜范围nAC/A大致正常n症状症状n近点视疲劳最常见n远距离或者近距离偶尔视力模糊或者复像n临床处理临床处理n首选BO棱镜治疗n视觉训练n远视性屈光不正需要完全矫正2023-5-2036n特征：特征：n远近分离性隐斜均正常nBOBI融像性聚散范围均低于正常n调节幅度和调节滞后正常范围nAC/A正常n症状症状n与阅读或近距离工作有关n临床处理临床处理n矫正屈光不正和垂直偏斜n视觉训练增加正负融像性聚散范围2023-5-2037n特征：特征：n类同于真性会聚不足n远距隐斜正常，近距高度外隐斜，正相对会聚可能低或正
17、常，调节幅度低，调节滞后异常高n实质：实质：n调节不足n临床处理：临床处理：n近距正镜附加n视觉训练增加调节功能2023-5-2038Is phoria greater at distance or near?N DConvergence problemD N Divergence problemD=NBasicEsoLow AC/AExoHigh AC/AEsoExoEsoHigh AC/AExoLow AC/ACECIDIBasic EsoDEBasic ExoDuane-White Classification2023-5-2039“Not Enough”“Unsure”“Too Muc
18、hVergence Anomalies Reduced NPCExo ExoPoor BOConstricted BO&BIConstricted NRA/PRANPC TTNEso EsoPoor BIInsufficiencyInfacilityFusional Vergence DysfunctionExcess2016年春印象南塘n老视者调节幅度老视者调节幅度n老视验配附加镜的规则和测量老视验配附加镜的规则和测量n老视者的双眼单视清晰区老视者的双眼单视清晰区n老视者的外隐斜老视者的外隐斜2023-5-2042n老视的定义就是调节幅度的老视的定义就是调节幅度的生理性生理性减少减少n一般情
19、况下，调节幅度的测量从眼镜平面测一般情况下，调节幅度的测量从眼镜平面测量至调节近点的距离量至调节近点的距离nHofstetterHofstetters s formulas formulasnMinimum expected amplitude=15-0.25(age)nAverage expected amplitude=18.5-0.30(age)nMaximum expected amplitude=25-0.40(age)2023-5-2043ageamplitudeageamplitude1014.00453.501512.00502.502010.00551.75258.50601
20、.00307.00650.50355.50700.25404.50750.002023-5-2044n调节幅度的一半理论调节幅度的一半理论n附加度数=工作距离的调节刺激-调节幅度/2n利用利用NRA/PRANRA/PRA进行精确近附加进行精确近附加n戴镜试戴戴镜试戴2023-5-2045n近点测量时外隐斜增加或内隐斜减少近点测量时外隐斜增加或内隐斜减少n近点近点BIBI模糊、破裂和恢复增加，以及模糊、破裂和恢复增加，以及BOBO模模糊、破裂和恢复减少糊、破裂和恢复减少nBOBO可能不出现模糊就出现破裂可能不出现模糊就出现破裂n调节幅度的下降直接减低了加负镜至模糊调节幅度的下降直接减低了加负镜至
21、模糊的测量值的测量值nZCSBVZCSBV右上角可能朝右扩张，形成尾状或尖右上角可能朝右扩张，形成尾状或尖峰状峰状2023-5-2046n外隐斜造成视觉疲劳外隐斜造成视觉疲劳n子片偏移，造成BI棱镜效果n另配处方用于近距工作，并具有BI棱镜或偏心，以产生棱镜效果nBO视觉训练2023-5-2047n垂直平衡失调的治疗选择为垂直棱镜，垂直平衡失调的治疗选择为垂直棱镜，一般视觉训练效果较差一般视觉训练效果较差n（BDBD至破裂至破裂-BU-BU至破裂）至破裂）/2=/2=矫正棱镜矫正棱镜n一般来说，对无症状的病人不应该配一般来说，对无症状的病人不应该配给垂直棱镜处方给垂直棱镜处方2023-5-20
22、48n伴有明显的眼部症状伴有明显的眼部症状n多种测量结果恒定多种测量结果恒定n分离性垂直隐斜与垂直注视视差方向相同分离性垂直隐斜与垂直注视视差方向相同n无明显的棱镜适应无明显的棱镜适应n相联性隐斜可以作为验配垂直棱镜度数处方相联性隐斜可以作为验配垂直棱镜度数处方的基本参数的基本参数2023-5-2049n屈光不正屈光不正n正或负性附加镜正或负性附加镜n棱镜棱镜n视觉训练视觉训练2023-5-20502023-5-2051屈光不正类型有临床意义的量远视+1.50D近视-1.00D散光1.00D屈光参差1.00D2023-5-2052n欠矫和过矫导致调节功能失常欠矫和过矫导致调节功能失常n诱发高量
23、隐斜诱发高量隐斜n双眼不平衡双眼不平衡,感觉融像异常感觉融像异常n减低融像能力减低融像能力,导致视网膜像模糊导致视网膜像模糊n矫正屈光不正矫正屈光不正 还需要考虑还需要考虑AC/AAC/A值值n有双眼视功能异常者有双眼视功能异常者,屈光不正应先矫正屈光不正应先矫正2023-5-2053n通常情况下，静态检影加自然状态下主觉验光可通常情况下，静态检影加自然状态下主觉验光可以确定和解决大部分屈光不正病例以确定和解决大部分屈光不正病例n使用睫状肌麻痹检影要考虑：使用睫状肌麻痹检影要考虑：n睫状肌本身的张力n双眼状态：内隐斜最大正度数n非显著性屈光不正量：临床上低度数屈光不正，如明确该屈光不正与眼部视
24、觉功能问题相关，一般给予矫正。2023-5-20542023-5-2055AC/A比率高低屈光不正远视近视近隐斜内隐斜外隐斜负相对调节低PRA低NRA正相对调节近距BO正常-高低调节反应高低调节幅度低高调节灵活度负符号不通过正符号不通过2023-5-2056使用正镜附加使用正镜附加不宜使用正镜附加不宜使用正镜附加测试使用负附加镜不宜使用负附加镜AC/A高低CA/C高低隐斜外隐斜内隐斜近距BI正常-高低调节幅度正常低调节灵活度正符号不通过负符号不通过年龄低于6岁大于9岁2023-5-2057正附加镜负附加镜会聚过度高度外隐斜单纯性内隐斜发散过度调节不足持续性调节疲劳2023-5-20582023
25、-5-2059n水平缓解棱镜水平缓解棱镜n垂直缓解棱镜垂直缓解棱镜n视觉训练起始视觉训练起始n训练失败或无效后治疗棱镜训练失败或无效后治疗棱镜2023-5-2060n原则：先视觉训练，视觉训练无效或原则：先视觉训练，视觉训练无效或不宜采用时，才使用棱镜不宜采用时，才使用棱镜n棱镜的有效性不明确棱镜的有效性不明确n用于：用于：n低AC/A聚散不足n单纯内隐斜n垂直隐斜2023-5-2061诊断首选方法次选方法眼动异常视觉训练正附加调节不足正附加视觉训练调节过度视觉训练调节疲劳视觉训练低AC/A会聚不足视觉训练棱镜发散不足棱镜视觉训练高AC/A会聚过度附加镜视觉训练发散过度视觉训练附加镜正常AC/
26、A单纯性内隐斜视觉训练和附加镜棱镜单纯性外隐斜视觉训练附加镜和棱镜融像性聚散异常垂直异常视觉训练垂直隐斜棱镜视觉训练n原则：原则：n棱镜处方应将注视视差降低到零nSheard法则n既有水平又有垂直偏斜时，首先考虑对垂直隐斜进行矫正2023-5-2063nBOBIBOBI可以用来训练融像性聚散力可以用来训练融像性聚散力n训练效果佳训练效果佳n训练效果与依从性等各种原因相关训练效果与依从性等各种原因相关2023-5-2064n增加正负融像性聚散增加正负融像性聚散n增加调节幅度增加调节幅度n增进调节会聚反应的时间和速度增进调节会聚反应的时间和速度2023-5-2065Vision therapyns
27、equence of therapy for nonstrabismics and intermittent strabismics noptical correction of significant uncorrected refractive errornconsider added lens power and prismnocclusion to treat any amblyopia ntreat deep suppression (shouldnt be present in non-strabismics)nmild,central suppression does not n
28、eed to be addressed at this pointntreat accommodative and vergence dysfunctionsn辐辏（会聚）不足辐辏（会聚）不足n低AC/A比，看远正位，看近中高度外隐斜n辐辏（会聚）不足辐辏（会聚）不足n低AC/A比，看远外隐斜，看近更高度外隐斜n散开不足散开不足n低AC/A比，看远内隐斜，明显大于看近隐斜n融像性聚散障碍融像性聚散障碍n正常AC/A，远近均正位，融像性聚散幅度降低2023-5-2067n单纯性外隐斜单纯性外隐斜n正常AC/A，远近均外隐斜且基本相同n单纯性内隐斜单纯性内隐斜n正常AC/A，远近均内隐斜且基本相同n辐辏（会聚）过度辐辏（会聚）过度n高AC/A，看远内隐斜，看近内隐斜更大n辐辏（会聚）过度辐辏（会聚）过度n高AC/A，看远正位，看近高度内隐斜n散开过度散开过度n高AC/A，看远低中度外隐斜，看近隐斜明显小于看远2023-5-2068n垂直位异常垂直位异常n右眼上隐斜或者左眼上隐斜n调节不足调节不足n调节不持久调节不持久n调节过度调节过度n调节失灵调节失灵n眼运动障碍眼运动障碍2023-5-2069
