1、心电图心电图分析分析 心电图各波段示意图心电图各波段示意图心率测算 心电图的每一个横格代表时间为心电图的每一个横格代表时间为0.04秒秒,每一个纵每一个纵格代表电压为格代表电压为0.1毫伏毫伏.心率的测算心率的测算:心率（次心率（次/分）分）=60秒秒/P-P或或R-R间期间期 1大格大格=5小格（一小格小格（一小格0.04秒秒x5）=0.2秒秒格数（大）123456心率次/分300150100756050正常心电图正常心电图:可能是把其中部分导联可能是把其中部分导联,每一每一个波给个波给3个周期个周期,分成几行来辨别分成几行来辨别.正常肢体导联正常肢体导联:一般电轴在正常范围时，一般电轴在正
2、常范围时，I、II、aVF导联导联QRS主波向主波向上。上。aVR导联导联QRS主波向下。主波向下。III导联在导联在II、aVF导联无明导联无明显异常显异常Q波下可呈波下可呈Qr型，型，Q波时限可达波时限可达0.04s，无明显，无明显挫折。挫折。正常胸导联心电图：正常胸导联心电图：V1、V2导联反映右室面心肌激动的图形，导联反映右室面心肌激动的图形，呈呈rS型，型，R/S1。胸导联的胸导联的R波电压从波电压从V1到到V5导联应逐渐导联应逐渐增加，增加，S波电压从波电压从V2到到V6导联应逐渐减导联应逐渐减低以至没有低以至没有S波。波。房性期前收缩（房早）房性期前收缩（房早）特征：特征：1、提
3、前出现的、提前出现的PQRS-T波群；波群；2、房性的异位、房性的异位P波与窦性波与窦性P波不同；波不同；3、PR间期间期0.12S；4、包括早搏在内的两个窦性波间期、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性短于窦性P-P间期的两倍，称为不完全代偿间歇。间期的两倍，称为不完全代偿间歇。房性早房性早搏三联搏三联律：律：每每隔隔2个窦个窦性心律性心律出现出现1个个提早的提早的P-QRS-T波群构波群构成每成每3个个一组的一组的周期叫周期叫房性早房性早搏三联搏三联律。律。室性早搏室性早搏（又称室性期前收缩）：（又称室性期前收缩）：有提前出现的有提前出现的QRS-T波群，其前无相关波群，其前无相关P波，波
4、，QRS宽大畸形，时限多数大于宽大畸形，时限多数大于0.12s，继发继发S-T段与段与T波和主波方向相反，波和主波方向相反，代偿间代偿间歇完全。本图可见歇完全。本图可见3个提前出现的宽大畸形的个提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无波，其前无P波，其后有逆性波，其后有逆性P波，代偿完全，波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈呈R型，型，aVL、aVR呈呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。型，室性早搏起源于右室流出道。室性早搏三联律。室性早搏三联律。每每2个正常个正常P-QRS波后有波后有1个室性早搏称个室性早搏称为室性早搏三联律。为室性早搏
5、三联律。多源性室性早多源性室性早搏：搏：有两种以有两种以上配对不等、上配对不等、形态不同的室形态不同的室性早搏，称多性早搏，称多源性室性早搏。源性室性早搏。本图有本图有2种形种形态不同、配对态不同、配对不一的室性早不一的室性早搏（分别来自搏（分别来自左心室左心室-左后分左后分支型支型与右心室与右心室-右室流出道右室流出道型型），前两个），前两个连发室早也分连发室早也分别来源于左右别来源于左右心室。心室。多形性室性早搏：多形性室性早搏：室性早搏室性早搏配对时间恒定情况下，同导联配对时间恒定情况下，同导联室性早搏室性早搏QRS形态有两种以上。形态有两种以上。本图本图室性早搏配对时间恒室性早搏配对时
6、间恒定为定为 0.47s，II、III导联的室性早搏有导联的室性早搏有Rs、R型两种形态，型两种形态，呈呈R型者电压高矮也不一致。型者电压高矮也不一致。短阵室性心动过速：短阵室性心动过速：此图为动态心电图记录。图示提前出此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的现的宽大畸形的QRS波，其前无波，其前无P波，宽大畸形的波，宽大畸形的QRS波波连发连发4个构成短阵室速，阵速频率为个构成短阵室速，阵速频率为125次次/分。分。尖端扭转性室速。尖端扭转性室速。又称又称“室颤前奏型室速室颤前奏型室速”、“多多形性室扑形性室扑”。一般频率。一般频率240300次次/分。特征表现为分。特征表现为扑动波尖
7、端围绕着基线上下扭转。扑动波尖端围绕着基线上下扭转。本图本图频率约频率约 330 260次次/分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。A 细颤（细颤（390次次/分），无完整的分），无完整的QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电波群，表现为不规则的颤动波，电压小于压小于0.5mV；B 粗颤（粗颤（350次次/分），表现为不规则的颤分），表现为不规则的颤动波，电压大于动波，电压大于0.5mV；C 室扑（室扑（140次次/分），呈典型的分），呈典型的正弦波。（一般室颤正弦波。（一般室颤250500
8、次次/分，室扑分，室扑150250次次/分）。分）。窦性心动过速窦性心动过速：符符合窦性心律，心房合窦性心律，心房率率100次次/分，称分，称窦性心动过速。窦性心动过速。本本图图aVR导联导联P波倒波倒置，置，I、II、aVF、V4-V6导联导联P波直波直立，符合窦性心律，立，符合窦性心律，心房率心房率152次次/分，分，大于大于100次次/分，无分，无明显明显ST-T等其它异等其它异常改变，故诊断窦常改变，故诊断窦性心动过速。注意性心动过速。注意右房上部异位节律右房上部异位节律点致房速与窦速难点致房速与窦速难区分。区分。窦性心动窦性心动过缓；过缓；符符合窦性心合窦性心律标准，律标准，心房率心
9、房率160次次/分，分，QRS为室上性。偶见伴为室上性。偶见伴室内差异传导。室内差异传导。本图本图心室率心室率171次次/分，符合上述条件。分，符合上述条件。（P波不清原因波不清原因：可能心房心室同时可能心房心室同时除极，或除极，或P波可能波可能落在落在T波正中、波正中、QRS起始或终末部，起始或终末部，无法分辨）无法分辨）心房纤颤诊断标心房纤颤诊断标准：准：P波消失，波消失，代以节律不整、代以节律不整、大小不等、形态大小不等、形态不一的不一的f波，波，f波波频率约频率约360600次次/分，分，R-R绝对不绝对不规则，规则，QRS为室为室上性上性。本图本图明显明显f 波，频率波，频率460次
10、次/分分，R-R绝对不绝对不规则。平均心室规则。平均心室率率110次次/分，分，QRS时限正常，时限正常，Q-T间期正常，间期正常，无明显无明显ST-T改变。改变。拟诊：拟诊：快速型心快速型心房纤颤。房纤颤。一度房室传导阻滞：一度房室传导阻滞：P-R间期间期0.21s，固定。，固定。（本图本图为低钾致一度为低钾致一度房室传导阻滞。房室传导阻滞。P-R间期间期0.26s，心率，心率87次次/分，无分，无QRS脱漏。脱漏。二度二度I型房室传导阻滞型房室传导阻滞:本图心房率本图心房率96次次/分，心室率分，心室率80次次/分，分，P-R间期间期逐渐延长，每逐渐延长，每34个个P波有波有1个个P波后波
11、后QRS波脱漏，呈波脱漏，呈3：24：3下传。下传。二度二度II型房型房室传导阻滞：室传导阻滞：P-P整，整，R-R整，数个整，数个P波有波有1个未个未下传心室，下传心室，下传的下传的P-R恒定，恒定，QRS为室上性。为室上性。本图本图2个个P波波有有1个下传个下传（2：1）,下传的下传的P-R 间期固定间期固定0.14s，心房，心房率率96次次/分分,心室率心室率48次次/分。分。三度房室传导阻滞：三度房室传导阻滞：P-P整，整，R-R整，心房率整，心房率85次次/分，心室率分，心室率48次次/分分,P波数多于波数多于QRS波数波数,P波与波与QRS无关无关,QRS为为0.09s(室上性室上
12、性)。诊断诊断1、窦性心律。、窦性心律。2、三度房室传导阻滞。、三度房室传导阻滞。3、交界性逸搏心律。、交界性逸搏心律。三度房室传导阻滞：三度房室传导阻滞：P-P整，整，R-R整，整，P波数明显多于波数明显多于QRS波数，波数，P波与波与QRS无关，无关，QRS可为正常（交界性逸搏），也可为宽大畸形可为正常（交界性逸搏），也可为宽大畸形0.12s（室性逸搏）。（室性逸搏）。本图本图心房率心房率78次次/分，心室率分，心室率41次次/分，分，QRS宽大畸形（室性逸搏心律）宽大畸形（室性逸搏心律）。右房肥大右房肥大:本图为肺源性心脏病患者心电图，本图为肺源性心脏病患者心电图，II、III、aVF导
13、联的导联的P波呈高尖形，波呈高尖形，P波电压波电压0.250.35mV。右房右室大：男右房右室大：男5岁（房缺）。岁（房缺）。心电图特征：心心电图特征：心率率96次次/分，分，P-R间期间期124ms，QRS109ms，Q-Tc466ms，电，电轴右偏轴右偏107，V1导导P波尖窄，波尖窄，电压达电压达0.4mV(先先心性心性P波波),V1呈呈qRS型型R=2.2mV,V5导导R/S稍大于稍大于1,SV5=0.4mV，RV2RV3RV4RV5。左房肥大：左房肥大：本图为风湿本图为风湿性心脏病患性心脏病患者心电图者心电图,P波时限波时限0.13s，在在II、III、aVF、V2-V6导联呈典型导
14、联呈典型M型型P波（双波（双峰型）峰型）,峰间峰间距距0.06s。符合左房肥符合左房肥大心电图改大心电图改变。变。左心室肥大：左心室肥大：患者有高血压病史患者有高血压病史15年，年，V5导联导联R波电压增高，波电压增高，V1导导联联S波加深，波加深，RV5=5.0mVSV1=1.8mV，RV5+SV16.8mV，V4V6导联导联ST段压低段压低0.1-0.15mV。符合左室肥大心电图改变。符合左室肥大心电图改变。正常正常T波：波：aVR导联应倒置；导联应倒置；I、II、V4V6导联必需正向并大导联必需正向并大1/10R；aVF、V3导联导联以以R波为主时也应波为主时也应正向；正向；III、aV
15、L、V1、V2导联可正向、导联可正向、低平、双向或倒置。低平、双向或倒置。T波改变波改变:本图为本图为冠心病患者的一冠心病患者的一次心电图。其次心电图。其T波在波在aVR导联呈导联呈负正双向，负正双向，II、aVF、V1-V3导导联正向，联正向，I、aVL、V5V6导导联倒置，联倒置，V4导导联正负双向。完联正负双向。完全不符合正常全不符合正常T波诊断标准。故波诊断标准。故本图诊断心肌缺本图诊断心肌缺血血T波改变波改变:本图为高本图为高血压性心脏病患者血压性心脏病患者的心电图。在的心电图。在aVR导联导联T波正向，波正向，R波为主的导联除波为主的导联除aVF导联外，导联外，T波波均不正常。均不
16、正常。II导导T波波切迹，切迹，I、aVL、V4-V6导联倒置、导联倒置、V3导联正负双向。导联正负双向。V2导联导联QRS虽呈虽呈S波为主，但波为主，但V1已正已正向，向，V2呈双向也属呈双向也属不正常。不正常。急性心肌梗塞 特征：坏死型特征：坏死型Q波波+损伤型损伤型ST段上抬段上抬+缺缺血型血型T波波 定位：定位：前间壁前间壁 V1-V3 前壁前壁 V1-V4 广泛前壁广泛前壁 V1-V5 下壁下壁 II、III、AVF 高侧壁高侧壁 I、AVL 正后壁正后壁 V7、V8、V9 右心室右心室 V3R、V4R、V5R急性高侧壁、急性高侧壁、广泛前壁心肌广泛前壁心肌梗死：梗死：患者胸患者胸闷
17、闷2小时就诊。小时就诊。心电表现为：心电表现为：V1-V5及及I、aVL导联导联ST段段上斜型、凹面上斜型、凹面向上抬高向上抬高0.15-1.05mV,对应面对应面II、III、aVF导联导联ST段水平段水平型压低型压低0.125-0.3mV,V1-V4呈典型呈典型异常异常Q波。波。急性下壁、正后壁与右室心肌梗死。急性下壁、正后壁与右室心肌梗死。II、III、AVF、V7-V9、V4R导联导联ST段弓背型或凹面向上抬高段弓背型或凹面向上抬高0.1-1.0mV，I、AVL、V1-V5导导ST段压低段压低0.15-1.10mV。执业医师心电图考试方式考站 考试项目 分值 考试时间(分钟)考试设备
18、考试方法 第一考站第一考站 病例分析病例分析 22分分 15 试题卡试题卡 笔试笔试 第三考站第三考站 心电图大项目心电图大项目 4分分 2 电脑电脑 心电图小项目心电图小项目 3分分 2 电脑电脑 心电图小项目心电图小项目 2分分 2 电脑电脑 病例摘要：男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位
19、，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。要求：根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题卡上。时间：11分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断：冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 2.5分室性期前收缩 1分心功能级 0.5分(二)诊断依据：1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)1分2.心电图示急
20、性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分二、鉴别诊断(5分)1.夹层动脉瘤 2分2.心绞痛 2分3.急性心包炎 1分三、进一步检查(4分)1.继续心电图检查，观察其动态变1分2.化验心肌酶谱 1分3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治1分4.化验血脂、血糖、肾功 0.5分5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 0.5分四、治疗原则(3分)1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 1分2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1分 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 0.5分4.有条件和必要时行介入治疗 0.5分
