1、库欣综合征的诊断与治疗内源性高皮质醇血症库欣综合征的定义库欣综合征是库欣综合征是内源性的皮质激素增多诊断的第一步就是排除外源性的皮质醇增多状态发病率及死亡率发病率及死亡率欧洲数据：年发病率为23/100万人，男女比例约为1:3特殊人群库欣综合征的比例较高2型糖尿病、骨质疏松和肾上腺意外瘤患者。CS患者的死亡率较正常人群高4倍，高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，心、脑血管疾病CS患者的死因心、脑血管事件、严重感染、多脏器功能衰竭。分类ACTH依赖性 库欣病（垂体ACTH瘤）68%异位ACTH综合征 12%异位CRH综合征 1%非ACTH依赖性 肾上腺皮质腺瘤 18%原发性色素性结节性肾上腺皮
2、质病(Carneys syndrome).1%非ACTH大结节样肾上腺增生(异位受体表达)1.8ug/dl（敏感性100，特异性20%）7.5ug/dl（敏感性 96，特异性87）问题二：病人是否存在内源性的高皮质醇血症？干扰库欣综合征诊断性检查的药物干扰库欣综合征诊断性检查的药物增加增加CBG而使皮质醇结果假阳性升高的药物而使皮质醇结果假阳性升高的药物雌激素抑制皮质醇合成物抑制皮质醇合成物米托坦，酮康唑，氨鲁米特，依托咪酯，增加增加UFC水平的药物水平的药物 卡马西平、非诺贝特（HPLC法检测）、某些合成的糖皮质激素（免疫测定）、可抑制11-HSD2的药物（甘草、甘珀酸）抑制皮质醇受体抑制皮
3、质醇受体 米非司酮通过通过诱导诱导CYP4而加速地塞米松代谢的药物而加速地塞米松代谢的药物 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、扑米酮、利福平、利福喷丁、乙琥胺、吡格列酮通过抑制通过抑制CYP4而减少地塞米松代谢的药物而减少地塞米松代谢的药物 阿瑞吡坦/福沙吡坦、伊曲康唑、利托那韦、氟西汀、安定、问题二：病人是否存在内源性的高皮质醇血症？1mg1mg过夜地塞米松抑制试验过夜地塞米松抑制试验有创，困难，准确率高，门诊完成1.8g/dl(50nmol/L)，敏感性95、特异性约80；5g/dl(140nmol/l)，特异性95。经典2mg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验有创，很困难，准确率很高，病房完成
4、第二天24hUFC10g/24h(27 nmol/24h)，敏感性和特异性约为7080；第三天血清皮质醇1.8g/dl(50nmol/L)，敏感性95，特异性约为70-80 5g/dl(140nmol/l)，敏感性95，特异性95筛查流程J.W.Findling Endocrinol Metab Clin 34:385402,2005 地塞米松抑制试验的原理David N.Orth,M.D.Cushings Syndrome NEJM 1995问题三：是否ACTH依赖性？整个诊断中的最重要的节点临床实践中的巨大挑战 ACTH测定无可替代ACTH的采集和检测过程最为重要塑料管，预冷，低温离心，低
5、温溶解切点：13pg/ml(2 pmol/liter)M.Klose,J Clin Lab Invest 62:3338,2002(53).问题四：ACTH来源哪里？一位女性病人，中度升高的皮质醇水平，正常高限的ACTH水平，不伴有低钾血症，95%以上是垂体库欣病大剂量地塞米松抑制试验:微创，困难，准确率低抑制率超过50%提示来源于垂体垂体影像学检查：40-60%库欣病的患者垂体MRI是阴性的成年人有约10%的垂体意外瘤发生率D.C.Aron,H.Raff,and J.W.Findling.J Clin Endocrinol Metab 82:17801785,1997(56).问题四：ACT
6、H来源哪里？双侧岩下窦采血特异性和敏感性均95%，在CRH刺激下可以达到100%可以临床上对MRI阴性的患者进行分侧定位确诊“隐匿性”异位ACTH综合征AB肾上腺影像学检查CD垂体MRI其他影像学检查ABC库欣综合征的治疗和围手术期管理目标保持正常的HPA轴并且保持HPA轴对应激状态的反应保持正常的皮质醇水平没有垂体前叶机能减退至少还有肾上腺第一条是最佳的状态，但是不一定可以达到.库欣综合征的治疗和围手术期管理手术是建立在临床诊断可靠的基础上无论怎样，双侧肾上腺切除术是最终的一定可以治愈的方案。库欣综合征的治疗垂体库欣病：经蝶垂体瘤切除术失败，单侧肾上腺切除+垂体放疗/降低皮质醇，期待Nels
7、on长期不能缓解同时出现垂体前叶多激素缺乏肾上腺全切。异位ACTH/CRH综合征：寻找并且除“犯罪”肿瘤失败，单侧肾上腺切除+降低皮质醇治疗失败，肾上腺全切肾上腺来源：腺瘤/癌-切除肿瘤增生：小结节全切；大结节先切一侧围手术期管理手术前：准确可靠的诊断纠正所有的代谢障碍，低蛋白，感染，血糖，血电解质，血压。仔细评估患者的精神状态，必须治疗精神障碍家属与患者充分的理解病情以及手术后可以出现的症状恰当的给予骨质疏松的治疗围手术期管理手术后明确诊断的肾上腺腺瘤或者预计手术可以切除的腺癌的患者，手术中腺瘤切除后给予琥珀酸氢化可的松200mg，手术后每8小时给予100mg。第二天开始减量至200mg，第三天100mg，一周内给予60mg/天的氢化可的松。替代剂量给予相当于每公斤体重0.8mg氢化可的松的短效糖皮质激素。一月后减量至维持尿皮质醇在100ug/天的短效糖皮质激素剂量。评价手术疗效出现肾上腺皮质机能减退的临床或者实验室依据随机血清皮质醇2ug/dL，24h尿皮质醇20ug/dL每一个患者必须仔细谨慎的对待，多学科认每一个患者必须仔细谨慎的对待，多学科认真探讨，家属以及患者参与治疗方案的讨论真探讨，家属以及患者参与治疗方案的讨论决定手术必须慎之又慎决定手术必须慎之又慎库欣综合征是临床上的巨大难题STW11102RJH.COM.CNSTW11102RJH.COM.CN谢谢谢谢
