1、难产的识别及处理张晓红张晓红北京大学人民医院产科北京大学人民医院产科 100044Z1倡导自然分娩倡导自然分娩 促进阴道分娩，降低剖宫产率促进阴道分娩，降低剖宫产率 阴道分娩管理的难度阴道分娩管理的难度 产程发动时间不可控产程发动时间不可控-夜长梦多夜长梦多 产程时间长（产程时间长（11-12小时）小时）-交接班、不同交接班、不同班次处理产程风格不同班次处理产程风格不同 产程管理产程管理-何时该回头何时该回头 任何班次均有处理肩难产、新生儿复苏、任何班次均有处理肩难产、新生儿复苏、产后出血的能力产后出血的能力2我们该做什么？我们该做什么？孕期管理、控制胎儿体重孕期管理、控制胎儿体重 提高产程管
2、理水平提高产程管理水平 警惕难产警惕难产 识别难产识别难产 处理和转化难产处理和转化难产 提高阴道助产水平提高阴道助产水平 提高新生儿复苏水平提高新生儿复苏水平 提高产后出血处理水平提高产后出血处理水平 3分娩要素分娩要素临产前评估临产前评估 产道产道 胎儿胎儿临产后评估临产后评估 产力产力 精神心理精神心理 产道产道 胎儿胎儿4分娩要素分娩要素 产道：骨盆不可改变，难以准确估量产道：骨盆不可改变，难以准确估量 胎儿：大小可控（孕期管理）胎儿：大小可控（孕期管理）胎产式孕期有可能纠正胎产式孕期有可能纠正 胎方位产程中可以变化胎方位产程中可以变化 产力：可以调整及改变产力：可以调整及改变 受头盆
3、影响受头盆影响 受体力、心理的影响受体力、心理的影响 药物影响药物影响 精神心理因素：孕期教育、解除分娩恐惧精神心理因素：孕期教育、解除分娩恐惧 信心、支持信心、支持5要打有准备的仗：骨盆评估要打有准备的仗：骨盆评估 入口平面：骶耻外径、髂前上棘间径、髂入口平面：骶耻外径、髂前上棘间径、髂嵴间径嵴间径 中骨盆平面：坐骨棘间径，坐骨切迹中骨盆平面：坐骨棘间径，坐骨切迹 出口平面：耻骨弓角度，坐骨结节间径，出口平面：耻骨弓角度，坐骨结节间径，出口后矢状径出口后矢状径 米氏菱形窝米氏菱形窝 骶骨曲度和翘度骶骨曲度和翘度 骨盆倾斜度骨盆倾斜度67体态体态 身高（身高（145cm)145cm)、步态、步
4、态 有无脊柱及关节畸形有无脊柱及关节畸形 米氏菱形窝是否对称米氏菱形窝是否对称 尖腹或悬垂腹等尖腹或悬垂腹等骨盆测量骨盆测量 发现狭窄骨盆发现狭窄骨盆米氏菱形窝米氏菱形窝9.4 10.5cm非对称非对称佝偻病骨盆佝偻病骨盆扁平骨盆扁平骨盆正常骨盆正常骨盆8上下径线反映骶骨长度上下径线反映骶骨长度横径横径+1cm=+1cm=中骨盆横径中骨盆横径 (坐骨棘间径坐骨棘间径)直直型型浅浅弧弧中中弧弧深深弧弧上上凸凸钩钩型型7.33%15.33%女性女性 多为扁平多为扁平22%10%多为猿型多为猿型10.33%多为扁平多为扁平33%骶骨曲度骶骨曲度 长长 度度7.7-13.7cm9.9cm11.4cm1
5、0.2cm910骶骨节数骶骨节数 正常正常 5 5节节 66%66%；6 6节节 次之次之 腰椎骶化腰椎骶化 17.7%17.7%尾椎骶化尾椎骶化 14%14%4 4节节 第一骶椎腰化第一骶椎腰化 7-87-8节节 第二及第三尾椎骶化第二及第三尾椎骶化11骶骨翘度骶骨翘度（一）（一）骶骨上下端连线骶骨上下端连线 与垂直线角度与垂直线角度 正常：正常：40-4940-49度度 占占48%48%正常正常40度度-49度度 48%12骶骨翘度骶骨翘度（二）（二）过小过小40度度 34%4040度度 ：翘度过小翘度过小 占占34%34%翘度越小翘度越小 前后径越短前后径越短 13过大过大50度度 18
6、%骶骨翘度骶骨翘度（三）（三）骶骨翘度过大骶骨翘度过大 5050度度 占占18%18%骶骨翘度越大骶骨翘度越大 骨盆前后径越长骨盆前后径越长骶骨翘度过大骶骨翘度过大 骶岬前突骶岬前突,入口前入口前后径变短后径变短 14骨盆倾斜度（一）骨盆倾斜度（一）平卧时：平卧时：入口平面入口平面 与垂直面夹角与垂直面夹角非孕时：非孕时：50-5550-55度度孕晚期：孕晚期：3-5度度7070度：倾斜度过大度：倾斜度过大15骨盆倾斜度（二）骨盆倾斜度（二）倾斜度过大倾斜度过大7070度度 *阻碍儿头入盆阻碍儿头入盆 难产难产 *产力方向改变产力方向改变 产轴向下、后产轴向下、后 严重会阴裂伤严重会阴裂伤16
7、骨盆倾斜度（三）骨盆倾斜度（三）骨盆倾斜度增大临床表现骨盆倾斜度增大临床表现 悬垂腹悬垂腹背部腰骶交界处向内背部腰骶交界处向内 深陷，骶骨上翘，平深陷，骶骨上翘，平 卧硬床时，手拳可从卧硬床时，手拳可从 腰部通过。腰部通过。假骑跨现象假骑跨现象平卧时，耻骨联合下平卧时，耻骨联合下 降降1-2cm,1-2cm,更接近产床更接近产床1718骨盆倾斜度（五）骨盆倾斜度（五）倾斜度过小倾斜度过小 2500g FW 2500g BPD 9.6cm BPD 9.6cm FL 7.6cmFL 7.6cm 80%FW 3500g 80%FW 3500g FW=BPDcm x 900-5200 FW=BPDcm
8、 x 900-5200 误差误差250g250g 28宫高宫高,腹围腹围:FW=FW=宫高宫高cm xcm x腹围腹围cmcm250g250g 宫高宫高cm+cm+腹围腹围cm 140 cm 140 80%4000g 80%4000g 宫高宫高cm+cm+腹围腹围cm 135 cm 135 BPD+FL 17 BPD+FL 17 巨大儿巨大儿 可能大可能大29 产前头盆关系的评估产前头盆关系的评估 头盆评分头盆评分 于产前评定骨盆与胎儿大小于产前评定骨盆与胎儿大小 两项评分两项评分 30骨盆骨盆 骶耻骶耻 DC TO +后矢后矢 出口出口 评分评分大小大小 外径外径 状径状径 前后径前后径正常
9、正常 19.5 13.5 9 18 12 6正正 常常 18.5-19.5 12-13.5 8-9 15.5-18 11-12 5临临 界界 18 11.5 7.5 15 10.5 4轻度窄轻度窄 17.5 11 7 14 10 3中度窄中度窄 17 10.5 6.5 13 9.5 2重度窄重度窄 16.5 10 6 12 9 131 胎儿体重胎儿体重(g)BPD(cm)(g)BPD(cm)评分评分 25002500250250 9.2 4 =9.6 =9.6 1 1 两项评分两项评分 8 8分分 头盆相称头盆相称 6-76-7分分 轻微不称轻微不称 试产试产 5 5分分 严重不称严重不称 剖
10、宫产剖宫产32 枕前位枕前位 3 强强 3 枕横位枕横位 2 中中 2 枕后位枕后位 1 弱弱 1 高直位高直位 0 面面 位位 0胎方位胎方位评分评分 产力产力 评分评分 四项评分四项评分 1313分分 正常正常 1010分分 试产试产 101.5cm 1.5cm 相称相称 11.5cm 11.5cm 多数相称多数相称 0.51cm 0.51cm 试产试产,不称发生率不称发生率 00.5cm 00.5cm 多数不相称多数不相称 骨盆测量一定准确吗？骨盆测量一定准确吗？胎儿大小估计一定准确吗？胎儿大小估计一定准确吗？信息获得越多，担心越多，不敢试产信息获得越多，担心越多，不敢试产3435衔接衔
11、接 EngagementEngagement下降下降 descentdescent俯曲俯曲 flexionflexion内旋转内旋转 internal rotationinternal rotation仰伸仰伸 extensionextension复位及外旋转复位及外旋转 restitutionrestitution，external rotationexternal rotation 分娩机转分娩机转 mechanism of labormechanism of labor 3611cm 13cm 12.75cm9.511.313.3正常衔接正常衔接儿头儿头枕额径枕额径在骨盆入口平面在骨盆入
12、口平面 横（斜）径横（斜）径枕前枕前(*横、横、*后）位后）位37 异常衔接异常衔接 1 1（高直）高直）与前后径衔接与前后径衔接 高直位高直位高直前位高直前位:胎儿小、产力好，胎儿小、产力好，有可能从阴道分娩！有可能从阴道分娩！高直高直后后位位不能阴道分娩不能阴道分娩 剖宫产剖宫产38 儿头极度仰伸儿头极度仰伸 面先露面先露 颏前位颏前位 有阴道分娩可能有阴道分娩可能持续性颏后位持续性颏后位不能阴道分娩不能阴道分娩异常衔接异常衔接 239异常衔接异常衔接 3 3（倾势不均）（倾势不均）前前顶骨入盆顶骨入盆 前前不均倾不均倾 前不均倾前不均倾 一旦确诊一旦确诊 剖宫产剖宫产40异常衔接异常衔接
13、 3 3 后顶骨入盆后顶骨入盆 后不均倾后不均倾 后不均倾后不均倾有阴道分娩可能有阴道分娩可能41 中骨盆平面各径线中骨盆平面各径线横径横径10cm10cm 前后径前后径 11.5cm11.5cm 11.311.39.59.31312.7511入口平面入口平面42下降下降 descent descent 受阻受阻俯屈俯屈flexionflexion受阻受阻俯屈俯屈 flexionflexion枕额径枕额径 枕下前囟径枕下前囟径 11.3cm 11.3cm 9.5cm 9.5cm 异常：异常：高直位高直位 (前、后）前、后）胎头俯屈胎头俯屈 flexion 11.39.543内旋转内旋转 儿头前
14、后径（儿头前后径（9.5cm)9.5cm)适应中骨盆平面前后径适应中骨盆平面前后径(11.5cm)(11.5cm)胎头内旋转胎头内旋转 internal rotationinternal rotation45度度枕前位枕前位 向前旋转向前旋转 45 45 度度枕横（后）位枕横（后）位 向前旋转向前旋转9090（135135）度）度异常：异常：持续性枕横（后）位持续性枕横（后）位44胎方位的变化胎方位的变化产力产力识别难产识别难产 异常产程的识别：母儿临床表现异常产程的识别：母儿临床表现 胎膜早破，儿头高浮：入口平面头盆不称胎膜早破，儿头高浮：入口平面头盆不称 产程中产妇过早屏气用力：枕后位、不
15、均倾产程中产妇过早屏气用力：枕后位、不均倾 产妇消耗产妇消耗 疲惫、烦躁、休息差、进食少、过度消耗疲惫、烦躁、休息差、进食少、过度消耗 肠胀气、尿储留肠胀气、尿储留 电解质紊乱、酮症、酸中毒电解质紊乱、酮症、酸中毒 宫颈水肿宫颈水肿 感染感染 产程停滞产程停滞45异常产程的识别：母儿临床表现异常产程的识别：母儿临床表现 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 胎头下降停滞胎头下降停滞 阴道检查：骨缝重叠阴道检查：骨缝重叠 产瘤形成产瘤形成 胎儿骨质胎儿骨质 胎方位异常胎方位异常46异常产程的识别：正常产程图异常产程的识别：正常产程图 潜伏期：开始规律宫缩至宫口扩张潜伏期：开始规律宫缩至宫口扩张3cm。平均平
16、均2-3h扩张扩张1cm 约需约需8h 活跃期：宫口扩张活跃期：宫口扩张3-10cm 加速期加速期 3-4cm 1.5h 最大加速期最大加速期 4-9cm 2h 减速期减速期 9-10cm 0.5h 第二产程：宫口开全至胎儿娩出第二产程：宫口开全至胎儿娩出 1h47异常产程的识别：正常产程异常产程的识别：正常产程图图宫颈扩张宫颈扩张儿头下降儿头下降潜伏期潜伏期规律宫缩至规律宫缩至3cm 8h潜伏期潜伏期活跃期活跃期加速期加速期3-4cm 1.5h最大加速期最大加速期4-9cm 2h加速期加速期 0.86cm/h减速期减速期9-10cm 0.5h急速下降期急速下降期第二产程第二产程10cm至胎儿
17、至胎儿娩出娩出 1h48异常产程的识别：正常产程异常产程的识别：正常产程图图 警戒线：宫口开大警戒线：宫口开大3cm时间后时间后4h为预期宫为预期宫口开全的时间，两者连线为警戒线。口开全的时间，两者连线为警戒线。处理线：警戒线后处理线：警戒线后4h处再做一条与警戒线处再做一条与警戒线平行的线平行的线 两条线之间区域：警惕难产两条线之间区域：警惕难产 越过处理线：积极处理难产越过处理线：积极处理难产4950Latent phaseActive phaseIII stage 产程图产程图 partogram先先 露下降程度露下降程度cm宫颈扩张程度宫颈扩张程度cm胎头下降曲线胎头下降曲线潜伏期潜伏
18、期活跃期活跃期加速阶段加速阶段最大倾斜阶段最大倾斜阶段减速阶段减速阶段第二产程第二产程小时小时异常产程的识别：异常产程图异常产程的识别：异常产程图 潜伏期延长：初产妇潜伏期延长：初产妇16h，经产妇，经产妇8h 活跃期延长：初产妇活跃期延长：初产妇8h，经产妇，经产妇4h 宫颈扩张速度宫颈扩张速度1cm/h 活跃期停滞：活跃期停滞：2h 第二产程延长：初产妇第二产程延长：初产妇2h，经产妇，经产妇1h 总产程延长：超过总产程延长：超过24h51异常产程的识别：几个问题异常产程的识别：几个问题 潜伏期从何时开始？潜伏期从何时开始？规律宫缩伴进行性宫口扩张和先露下规律宫缩伴进行性宫口扩张和先露下降
19、降 主观性主观性 回顾性回顾性 需动态观察需动态观察 活跃期从何时开始？活跃期从何时开始？肛查还是阴道检查？肛查还是阴道检查？肛查需经验，判断坐骨棘及骨盆情况肛查需经验，判断坐骨棘及骨盆情况更为准确更为准确 阴道检查更易学，但儿头下降情况判阴道检查更易学，但儿头下降情况判断受影响断受影响5253 产程产程 I I程程 IIII程程 IIIIII程程 潜伏期潜伏期 活跃期活跃期延长延长hr 16 8 hr 16 8 2 2 停滞停滞hr -2 1 -hr -2 1 -处理处理hr 8 4 1 30hr 8 4 1 30方法方法 休息休息 一查一查 内诊内诊 手手 取取 难产难产?二破二破 S+3
20、 1cm/h1cm/h)宫口开大宫口开大6cm6cm第二产程第二产程延缓：延缓：初产妇先露下降初产妇先露下降1cm/h 1cm/h 经产妇先露下降经产妇先露下降2cm/h 2cm/h 停滞：停滞：宫口开大宫口开大6cm 6cm 初产妇初产妇 11小时；小时；经产妇经产妇 半小时半小时 先露下降无进展。先露下降无进展。55难产的结果难产的结果 占初次剖宫产指征的占初次剖宫产指征的50%50%美国总体剖宫产率美国总体剖宫产率 19801980年代攀升显著年代攀升显著 19881988年达高峰年达高峰 19961996年年 19981998年年 24.7%20.7%14.6%24.7%20.7%14
21、.6%再次剖宫产再次剖宫产 8989年年 9696年年 18.9%28.3%18.9%28.3%全民健康目标：全民健康目标：9797年年 20102010年年 初次初次 17.8%15.5%17.8%15.5%再次再次 71%63%71%63%56潜伏期宫颈扩张活跃期强镇静剂正常 16h有延长倾向(8h)或已延长(16h)（哌替啶或安定）无进展 有进展无进展 有进展明显头盆不称或宫颈难产无头盆不称宫颈已容受或扩张2cm无进展有进展剖宫产人工破膜催 产 素剖宫产 潜伏期异常潜伏期异常 的处理的处理4小时小时PV：57 宫缩乏力处理公式宫缩乏力处理公式 潜伏期潜伏期 产妇疲劳酌情休息产妇疲劳酌情休
22、息 哌替啶哌替啶 100mg im100mg im 假宫缩假宫缩 宫缩消失宫缩消失,等待等待 高张宫缩高张宫缩 调整后观察调整后观察58以以补液和镇静作为治疗基础：补液和镇静作为治疗基础：85%85%进入活跃期；进入活跃期；10%10%宫缩停滞；宫缩停滞；5%5%仍不规律宫缩需要应用催产素仍不规律宫缩需要应用催产素59 休息休息4 4小时后小时后 内诊内诊 v 一查一查 *查骨盆：查骨盆：*查胎头查胎头:儿头变形儿头变形,颅骨重叠颅骨重叠 头盆不称头盆不称 剖宫产剖宫产 查胎方位查胎方位:枕横枕横(后后)位位 手转儿头或侧卧位手转儿头或侧卧位 高直后、前不均倾高直后、前不均倾 剖宫产剖宫产 查
23、儿头高低位置；查儿头高低位置；60*查宫颈：查宫颈：宫颈水肿宫颈水肿 1%1%普鲁卡因（利多卡因）普鲁卡因（利多卡因）10-10-20ml 20ml +阿托品阿托品1mg 1mg 宫颈多点封宫颈多点封闭闭头盆相称头盆相称 二破二破:人工破水人工破水61人工破膜人工破膜促使儿头下降，更充分压迫宫颈促使儿头下降，更充分压迫宫颈了解羊水形状了解羊水形状62v 三点滴三点滴 观察观察3030,产力差时加用产力差时加用 缩宫素点滴缩宫素点滴 有效宫缩有效宫缩 2-42-4 自娩自娩 助产助产 经处理宫口扩张未达经处理宫口扩张未达1.2cm/hr1.2cm/hr 剖宫产剖宫产63催产素催产催产素催产 主要
24、的药物处理方法主要的药物处理方法 加强宫缩，缩短宫缩间隔加强宫缩，缩短宫缩间隔64宫颈扩张活跃期 胎儿娩出期胎头下降加速延缓或阻滞正常 8小时无明显头盆不称 无进展有进展严重胎头位置异常（高直后位、前不均倾位、颏后位、额位）明显头盆不称无严重胎头位置异常无进展 有进展剖宫产人工破膜剖宫产催产素剖宫产 宫颈扩张宫颈扩张延缓或阻滞延缓或阻滞 的处理的处理停滞、进展缓慢、停滞、进展缓慢、4 4小时未开全小时未开全阴道检查阴道检查严重胎头位置异常严重胎头位置异常（高直后位、（高直后位、前不均倾、前不均倾、颏后位、额位）颏后位、额位）无进展无进展12 2365第二产程处理第二产程处理避免母体疲倦避免母体
25、疲倦改变母体体位改变母体体位认识和治疗胎位异常认识和治疗胎位异常调整阻滞麻醉调整阻滞麻醉考虑开始使用催产素考虑开始使用催产素66 第二产程异常及处理第二产程异常及处理 第二产程延长第二产程延长:初产妇初产妇 2 2小时小时,经产妇经产妇 1 1小时小时 -阴道检查！阴道检查！67 阴道检查阴道检查判断有无阴道分娩条件判断有无阴道分娩条件 （1 1）胎头高低位置：）胎头高低位置：胎头骨质达胎头骨质达S+3cmS+3cm以下以下可阴道分娩可阴道分娩 胎头骨质未达胎头骨质未达S+3cmS+3cm，剖宫产。剖宫产。（2 2）胎方位：）胎方位：正常正常 持续枕横、后位，可手转为枕前位持续枕横、后位，可手
26、转为枕前位 -可行阴道分娩（指导产妇用力）可行阴道分娩（指导产妇用力）或助产；或助产；手转儿头困难手转儿头困难 剖宫产。剖宫产。68难产的预防难产的预防 教育病人教育病人-异常情况应积极处理异常情况应积极处理 接生者期待阴道分娩接生者期待阴道分娩-耐心处理进展缓慢者耐心处理进展缓慢者 引产时需注意引产时需注意-宫颈成熟度宫颈成熟度 提供有训练的分娩护理（导乐）提供有训练的分娩护理（导乐）考虑人工破膜考虑人工破膜-在进展缓慢者活跃期在进展缓慢者活跃期 提供其他镇痛方法：提供其他镇痛方法：支持、淋浴、体位、胃肠外止痛法支持、淋浴、体位、胃肠外止痛法 二产程的处理：勿过早用力二产程的处理：勿过早用力
27、 对所有分娩进行产后审核对所有分娩进行产后审核 硬膜外麻醉的产程异常的标准应有所改变。硬膜外麻醉的产程异常的标准应有所改变。69增加初产妇难产的因素增加初产妇难产的因素缺乏缺乏“活跃期活跃期”的准确定义的准确定义过早入院待产过早入院待产持续电子胎儿监护持续电子胎儿监护硬膜外麻醉硬膜外麻醉产程中被限制走动产程中被限制走动产程中缺乏护理支持产程中缺乏护理支持70分娩的积极处理分娩的积极处理 病人教育病人教育 临产的准确判断临产的准确判断 评估产程停滞评估产程停滞 适时人工破膜适时人工破膜 适当应用缩宫素适当应用缩宫素 连续护理支持（导乐）连续护理支持（导乐）高级医师决策高级医师决策 标准化产后评估标准化产后评估71
