1、 期待、害怕、难熬的时刻 艰苦奋斗的历程 （猛烈宫缩、狭窄产道、O2 ）也就是一个借助娩出力将胎儿也就是一个借助娩出力将胎儿及附属物自产道推至母体外的过程。及附属物自产道推至母体外的过程。早早 产产 (28(28周周-37)-37)分娩足月产分娩足月产(37-42)(37-42)过期产过期产(42)(42)产力、产道、胎儿、精神心理因素 顺（产）难（产）异常分娩异常分娩dystociadystocia 由于产力、产道、产出物（胎儿）及由于产力、产道、产出物（胎儿）及精神方面的异常，所导致生产（分娩）进精神方面的异常，所导致生产（分娩）进展受到阻碍（延缓或异常），甚至发生并展受到阻碍（延缓或异常
2、），甚至发生并发症的状况。发症的状况。焦虑、紧张、恐惧焦虑、紧张、恐惧过弱、过强过弱、过强胎儿（大、多、胎位）胎儿（大、多、胎位）胎盘（早剥、前置、发育异常）胎盘（早剥、前置、发育异常）羊水（多、少）羊水（多、少）脐带（脱垂、发育异常）脐带（脱垂、发育异常）狭窄狭窄异常分娩合并症（羊水栓塞、大出血、异常分娩合并症（羊水栓塞、大出血、DICDIC）母儿影响母儿影响 对母亲对母亲:产程长产程长产后出血产后出血 操作多操作多产后感染产后感染 产后尿潴留产后尿潴留 生殖道瘘生殖道瘘 子宫脱垂子宫脱垂 对婴儿：对婴儿：窒息窒息 产伤：骨折、神经损伤、颅内出血产伤：骨折、神经损伤、颅内出血 围产期病率、死
3、亡率升高。围产期病率、死亡率升高。产力异常的定义 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。不协调性不协调性 正常的宫缩型态，宫缩频率是每正常的宫缩型态，宫缩频率是每3 3分钟一次，持续时间分钟一次，持续时间6060秒，基准静秒，基准静止压在止压在10mmHg10mmHg以下，宫缩的强度约以下，宫缩的强度约50mmHg50mmHg协调性子宫收缩乏力的临床表现特点子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于15mmHg。宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚至停滞。根据发生时间可
4、分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。宫缩频率宫缩频率22次次/10min/10min 宫腔压力宫腔压力15mmHg15mmHg 持续时间约持续时间约5050秒秒不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度下段强而上段弱。宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛及静息宫内压升高。不协调性宫缩、宫缩频率呈不不协调性宫缩、宫缩频率呈不规则规则 （极性倒置、节律不协调）（极性倒置、节律不协调）协调性子宫收缩过强的临床表现特点子宫收缩具有节律性、对称性、极性
5、，但收缩力过强。产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程3小时为急产(precipitate delivery)。若产道梗阻，可发生病理性缩复环(pathologic retraction ring)或子宫破裂(rupture of uterus)。收缩强度收缩强度and/orand/or频率增加频率增加不协调性子宫收缩过强的临床表现特点子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus)：子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆；第三产程常造成胎盘嵌顿(placental incarceration)。强直性
6、子宫收缩(tetanic contraction of uterus)：子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。强直性强直性 痉挛性狭窄痉挛性狭窄环环痉挛性狭窄环痉挛性狭窄环 头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常 子宫局部：发育、过度膨胀、经产妇、宫颈僵硬子宫局部：发育、过度膨胀、经产妇、宫颈僵硬 内分泌失调：雌、孕、催产素、前列腺素内分泌失调：雌、孕、催产素、前列腺素 精神因素精神因素 药物影响：过早应用麻醉、止痛剂药物影响：过早应用麻醉、止痛剂 协协 调调 性：性：骨盆大、胎儿小 多胎 急产史 药物：过量催产素等 不协调性：不协调性
7、：分娩梗阻、宫缩剂、早剥 强直 宫缩剂、紧张、疲劳、粗暴处置 痉挛产力异常临床表现产力异常临床表现子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：产程延长为主（功能型态定义）产程延长为主（功能型态定义）1)1)潜潜 伏伏 期期 延延 长长 ：正常初产：正常初产8h8h，16h16h为延长为延长2)2)活活 跃跃 期期 延延 长：长：正常初产正常初产4h4h，8h8h为延长为延长3)3)活活 跃跃 期期 停停 滞：滞：2h2h不扩张不扩张4)4)二二 产产 程程 延延 长：长：初产初产 2h2h，经产，经产 1h1h5)5)二二 产产 程程 停停 滞：滞：二产程二产程1h1h胎头下降无进展胎头下降无进展6)6)胎头
8、下降延缓：胎头下降延缓：活跃晚期胎头下降活跃晚期胎头下降1cm/h1cm/h7)7)胎头下降停滞：胎头下降停滞：活跃晚期胎头不下降活跃晚期胎头不下降1h1h以上以上8)8)滞产滞产:总产程超过总产程超过2424小时小时 产程延缓及停滞示意图 正常正常 异常异常(1)(1)潜伏期延长潜伏期延长(2)(2)活跃期延长活跃期延长(3)(3)活跃期停滞活跃期停滞(4)(4)第二产程延长第二产程延长子宫收缩乏力对产妇的影响产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现脱水及电解质紊乱胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴留，甚至可导致尿瘘及粪瘘等严重分娩并发症产后出血、产褥感染病率增加子宫收缩乏力对胎儿
9、的影响胎儿窘迫、新生儿窒息新生儿产伤、颅内出血 吸入性肺炎等子宫收缩过强临床表现：子宫收缩过强临床表现：协协 调调 性性 急急 产产 (总产程3小时)不协调性不协调性 并发症并发症 (强直性子宫收缩)(子宫痉挛性狭窄环)协调性宫缩乏力：协调性宫缩乏力：乏力、产程长、母胎无大害不协调性宫缩乏力：不协调性宫缩乏力：无效宫缩、宫口不开或产程 延长、腹痛剧、胎儿缺O2协调性宫缩过强：协调性宫缩过强：急产不协调性宫缩过强：不协调性宫缩过强：强直性急产、持续腹痛、先兆破裂、胎儿缺O2 痉挛性持续腹痛、狭窄环子宫收缩乏力对胎儿的预防产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因预防。孕期准备：加强孕期保健；加强产
10、前检查，及时发现并纠正胎位异常，及时诊断子宫及胎儿异常。软产道的准备：首次孕期检查应常规检查软产道有无先天发育异常及后天性疾病。判定临产时应充分评估宫颈成熟状况。适时终止妊娠：胎儿及宫颈不成熟往往使引产失败，胎儿过熟、颅骨变硬，失去变形通过产道能力，均增加宫缩乏力及异常分娩的发生。重点及原则重点及原则 寻找原因寻找原因 明确类型明确类型 头盆不称？头盆不称？胎位异常？胎位异常？宫颈情况？宫颈情况？先露下降？先露下降？阴道分娩？阴道分娩？饮食、休息、补液、灌肠、导尿饮食、休息、补液、灌肠、导尿人工破膜人工破膜安定安定 654-2654-2间苯三酚间苯三酚前列腺素前列腺素 缩宫素缩宫素加强子宫收缩
11、方法物理方法（可通过神经反射刺激催产素的释放）（可通过神经反射刺激催产素的释放）：对排尿困难有尿潴留者实施导尿。对宫口扩张初产妇不足3cm、经产妇不足2cm、胎膜未破、无头盆不称者用温肥皂水灌肠。活跃期胎头已衔接而产程延缓时，可行人工破膜术（artificial rupture of membranes）药物：缩宫素(oxytocin)为主催产素Ferguson reflex神经反射通路缩宫素的使用开始剂量：5mU/ml浓度，8滴/分钟开始，15分钟内调整到有效剂量（宫缩间歇23分钟，持续40秒以上，宫腔压力不超过60mmHg）。增加剂量：若初始剂量未达有效宫缩，可间隔3040分钟增加13mU
12、/min（缩宫素的半衰期平均为5分钟，用药后2040分钟达血浆稳态浓度）。使用药后的产力（即子宫收缩）在不引起子宫过强收缩及胎儿窘迫的情况下使宫颈扩张及胎先露部下降。缩宫素使用注意事项患者对缩宫素的反应与用药前子宫的收缩活性、敏感性、宫颈状态及孕周有关；使用时一定要有训练有素的专人在床旁守护，及时调节进药速度与给药浓度，密切观察产程进展及胎心变化；有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。原则：原则：恢复宫缩极性 镇静：镇静：度冷丁 100mg im 吗啡 10-15mg im 恢复 协调乏力 无效 顺 VD Oxytocine 剖 注：开始时禁用催产素 骨盆狭窄经线过短 骨盆畸形形态异常 宫
13、颈 阴 道二 骨盆狭窄多见：骨盆狭窄多见：一条或多条经线 一个或多个平面 难产的首要因素难产的首要因素 头盆不称、胎位异常最常见原因头盆不称、胎位异常最常见原因 骶耻外径（骶耻外径（cm)对角径（对角径（cm)入口前后径（入口前后径（cm)I I级、临界性狭窄级、临界性狭窄1811.510.0IIII级、相对级、相对性狭窄性狭窄轻度轻度中度中度重度重度17.517.016.511.010.510.09.59.08.5 III III级、绝对性狭窄级、绝对性狭窄 16.0 9.5 8.0前后经狭窄多见：以前后经标准判断前后经狭窄多见：以前后经标准判断中骨盆狭窄：严格地讲，均需X线摄片测量，临床检
14、查指标估计中骨盆狭窄以及狭窄程度：（1）坐骨棘明显突出；（2）骶坐切迹宽度小于3横指（横径横径 狭小狭小 前后前后 狭小狭小均小均小 中骨盆平面与出口平面是一回事中骨盆平面与出口平面是一回事骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线坐骨棘间径坐骨棘间径 10cm10cm入口前后径入口前后径 11cm11cm入口横径入口横径 13cm13cm坐骨棘坐骨棘右斜径右斜径 12.75cm12.75cm 1 1、佝偻病骨盆：、佝偻病骨盆：入口、出口前后径均小 骶骨深弧、or钩型 2 2、骨软化症骨盆、骨软化症骨盆 入口呈三角形 入、中、出口严重畸形THANK YOUSUCCESS2023-5-20可编辑 3 3、
15、驼背性骨盆、驼背性骨盆 漏斗型骨盆 4 4、偏斜骨盆、偏斜骨盆 髋关节及下肢病变狭窄骨盆对产妇的影响导致胎先露和胎方位异常、胎先露部下降受阻引起继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多；产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘。严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂，甚至破裂。胎膜早破及手术助产，增加感染机会。狭窄骨盆对胎儿的影响发生胎膜早破、脐带脱垂(prolapse of cord)机会增多，导致胎儿窘迫甚至死亡。产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血。产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染等疾病。阴道横隔阴道横隔 阴道纵隔阴道纵隔 阴道狭窄阴道狭窄 阴道肿块阴道肿块 宫颈狭
16、窄宫颈狭窄 宫颈坚韧宫颈坚韧 宫颈水肿宫颈水肿 宫颈肿瘤宫颈肿瘤 子宫畸形子宫畸形 子宫肌瘤子宫肌瘤 子宫脱垂子宫脱垂 卵巢肿瘤卵巢肿瘤 软产道异常（子宫下段瘢痕）近年初产妇剖宫产率的升高使有子宫下段的手术瘢痕者增多，重复剖宫产相应增加瘢痕子宫再孕分娩时有瘢痕破裂的危险并非所有曾行剖宫产的妇女再孕后均须剖宫产需视前次剖宫产术式、剖宫产指征、术后有无感染、术后再孕间隔时间、既往剖宫产次数以及本次妊娠临产后产力、产道及胎儿相互适应情况等综合分析决定软产道异常（子宫下段瘢痕）一般情况下，若前次剖宫产切口为子宫下段横切口，再孕后阴道试产成功率高，但若前次术式为子宫纵切口不宜试产瘢痕子宫破裂时多无子宫破
17、裂的先兆症状，仅约10%瘢痕破裂时伴有疼痛及出血，多为无症状破裂或仅在再次剖宫产时见前次瘢痕已分离 巨大儿：巨大儿：4000g4000g 畸形儿：畸形儿：脑积水，无脑儿、联体脑积水，无脑儿、联体 头位难产：头位难产：10%10%臀臀 位：位：3-5%3-5%横横 位：位：0.1-0.6%0.1-0.6%胎头构造和变形胎头构造和变形 颜面胎头组成：胎头组成：颅底：颞骨（2）、蝶骨（2）、筛骨（2）颅顶：额骨（2）、顶骨（2）、枕骨（1）固定、密合未固定、密合可变形 额额 缝缝 合合 矢状缝合矢状缝合 冠状缝合冠状缝合 人字缝合人字缝合 前前 囟囟 门门 后后 囟囟 门门 A：分娩过程中头颈部受压
18、变成长形（出生时）B：同一新生儿在出生24小时后，长形头回缩成圆形 枕下前囱径：枕下前囱径：Suboccipito-Bregmatic Diameter;SOBSuboccipito-Bregmatic Diameter;SOB 枕枕 额额 径：径：Occipito-Frontal;OFOccipito-Frontal;OF 枕枕 颏颏 径：径：Occipito-Mental;OMOccipito-Mental;OM 颏下前囱径：颏下前囱径：Submento-Bregmatic;SMBSubmento-Bregmatic;SMB 双双 顶顶 径：径：Biparietal Diameter;BP
19、DBiparietal Diameter;BPD 双双 颞颞 径：径：Bitemporal Diameter;BTDBitemporal Diameter;BTD前提：前提：*先露为头 *胎儿姿态为完全弯（府曲）曲（Flexion）枕骨枕骨 颏骨颏骨 额骨额骨Etiologic Factors in MalpresentationEtiologic Factors in Malpresentation 母母 体：体：MaternalMaternal 多多 产：产：Great parityGreat parity 肿肿 瘤：瘤：Pelvic tumorsPelvic tumors 狭狭 窄：窄：
20、Pelvic contracturePelvic contracture 畸畸 形：形：Uterine malformationUterine malformation 胎胎 儿：儿：FetalFetal 早早 产：产：PrematurityPrematurity 多多 胎：胎：Multiple gestationMultiple gestation 羊水过多：羊水过多：HydramniosHydramnios 巨巨 大：大：MacrosomiaMacrosomia 脑脑 积积 水：水：HydrocephalyHydrocephaly 三三 体体 性：性：TrisomiesTrisomies
21、无无 脑脑 儿：儿：AnencephalyAnencephaly 前置胎盘：前置胎盘：Placenta previaPlacenta previa持续性枕后位：Persistent Occiput-Posterior Persistent Occiput-Posterior PostionPostion持续性枕横位：持续性枕横位：Persistent Transverse PositionPersistent Transverse Position胎头高直位：胎头高直位：Sincipital PresentationSincipital Presentation前不均倾位：前不均倾位：Ante
22、rior asynelitismAnterior asynelitism面面 位：位：Face PresentationFace Presentation额额 位位：BrowBrow定定 义：义：正式临产后，经充分试产，当分娩以正式临产后，经充分试产，当分娩以任何方式结束时，不论胎头在骨盆哪一任何方式结束时，不论胎头在骨盆哪一个平面，只要其枕部仍位于母体骨盆后个平面，只要其枕部仍位于母体骨盆后方者，即称为持续性枕后位方者，即称为持续性枕后位 。分分 类：类：枕右后位枕右后位 枕左后位枕左后位 正枕后位正枕后位发生率：发生率：约约10%10%枕后位及其分娩旋转的角度（以右枕后位为例）枕后位及其分
23、娩旋转的角度（以右枕后位为例）持续性枕后、枕横位（分娩机制）70%70%枕后位可自然转为枕前位自然娩出枕后位可自然转为枕前位自然娩出 人为旋转：枕后位人为旋转：枕后位 枕前位枕前位 直接枕后位助产分娩直接枕后位助产分娩 剖宫产剖宫产*漏斗型骨盆（另型、猿型）漏斗型骨盆（另型、猿型）*产妇症状：背痛剧、大便产妇症状：背痛剧、大便 多为活跃期（二产程）延缓、停滞多为活跃期（二产程）延缓、停滞 腹部、阴道、腹部、阴道、B B超超 凡正式临产后，经过充分试产，至分凡正式临产后，经过充分试产，至分 娩结束时，不论胎头在骨盆的哪一娩结束时，不论胎头在骨盆的哪一 个平面，只要胎头仍持续于枕横位，个平面，只要
24、胎头仍持续于枕横位，均称均称 约占头位难产约占头位难产25%25%类似持续性枕后位类似持续性枕后位 胎头不屈不仰衡接于骨盆入口，矢状缝与入口前后经一致，称 约1%高直前位 高直后位略胎头不屈不仰衡接于骨盆入口，矢状缝与入口前后经一致，称 定定 义：义：分娩过程中，胎头以极度仰伸姿 势通过产道，以面为先露，称面位 发发 生生 率：率：0.2-0.27%诊诊 断：断：临产后发现 产程异常，阴道检查最可靠 处处 理：理：剖宫产发生率：发生率：占分娩总数占分娩总数3-4%3-4%特特 点：点：娩出困难、脐带脱垂多见、围产儿死娩出困难、脐带脱垂多见、围产儿死亡率亡率原原 因：因：羊水过多、经产妇、子宫畸
25、形、胎羊水过多、经产妇、子宫畸形、胎 儿畸形、双胎、前置胎盘、骨盆狭窄儿畸形、双胎、前置胎盘、骨盆狭窄臀先露 是产前最常见且最容易做出临床诊断的一种异常胎位，以骶骨为指示点有6种胎方位：骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后。分类完全臀先露（complete breech presentation）单臀先露（frank breech presentation）不完全臀先露（incomplete breech presentation臀先露的病因胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形等胎儿活动空间因素（空间过大或过小均可导致臀先（空间过大或过小均可导致臀先露）露）：双胎及多胎妊娠羊水过多及过
26、少经产妇腹壁松弛或子宫畸形脐带过短骨盆狭窄及盆腔肿瘤臀先露对母儿的影响对母体的影响 容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会；易致宫缩乏力及产后出血。对胎儿及新生儿的影响 脐带受压导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，重者延续为新生儿窒息；可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产。腹部检查 阴道检查 B 超 臀先露的分娩机制及助产协助躯干娩出协助躯干娩出异常分娩的诊治要点产时诊断产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一，应严密观察产程进展，及时发现异常情况。注重病因学诊断异常分娩主要原因及相互影响示意图 精神源性因素精神源性因素子宫肌源性因素子宫肌源性因素 内分泌及药物因素内分泌及药物因素产力异常产力异常骨盆狭窄骨盆狭窄胎位不正胎位不正头盆不称头盆不称阻力增加阻力增加异常分娩异常分娩THANK YOUSUCCESS2023-5-20可编辑
