1、心电图学习（完整整理版）心电图学习（完整整理版）1心电图（Electrocardiogram，ECG）2一、心电图机操作流程1、用生理盐水/酒精/导电膏（导电就可）涂擦导联连接皮肤的地方。2、安放导联电极。肢导联：右上肢（手腕处RA/R）红；左上肢（手腕处LA/L）黄；右下肢（脚踝处）黑；左下肢（脚踝处）绿；（记忆脚比手的颜色要深，右红右黑，脚上可以接反，但是手上不能接反！）胸导联：（红）V 1导联：胸骨右缘第4肋间；（黄）V2导联：胸骨左缘第4肋间；（绿）V3导联：V2、V4连线中点；（棕）V4导联：左锁骨中线与第5肋间交点。（黑）V5导联：左腋前线同V4水平处。（紫）V6导联：左腋中线同V
2、4水平处。（红黄绿棕黑紫）3、录图：1）按开关键。2）按定标，走纸速度、滤波等键。3）完成录图。4）关机。5）取下心电图纸。4、整理床单元：5、标记：在心电图纸上标记床、性别、年龄、录图时间、导联。6、整理用物，75%酒精棉球（500mg/L有效氯）擦拭导联及线，放回原处备用。7、心电图交医生。3自律性自律性 指心肌自律细胞能依靠本身内在的变化而自发有节律地发生兴奋的性能。兴奋性兴奋性 指心肌细胞对适当刺激能发生兴奋，即产生动作电位的特性。传导性传导性 指兴奋或动作电位细胞膜不断向外扩布的特性。二、心肌二、心肌的电生理特性的电生理特性4心肌细胞电生理离子学说 除极与复极过程的电偶学说 电偶是两
3、个电量相等、符号相反、电偶是两个电量相等、符号相反、相距很近的电荷组成的总体相距很近的电荷组成的总体电偶有两极，一极聚集正电荷的叫电偶有两极，一极聚集正电荷的叫做电偶的正极（或称做电偶的正极（或称“电源电源”），），另一极聚集负电荷的叫做电偶的负另一极聚集负电荷的叫做电偶的负极（或称极（或称“电穴电穴”）。）。两极的连线称为电偶轴。电偶轴的两极的连线称为电偶轴。电偶轴的方向是由电穴指向电源。方向是由电穴指向电源。面对细胞电偶方向时，可测得正电位，描出向上的波（C）；背离细胞电偶方向时，可测得负电位，描出向下的波（A）；先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向，可测得先正后负的波形（B）。56心肌细
4、胞除极和复极过程示意图 除极过程复极过程除极完毕静息状态（极化状态）复极完毕（复极化状态）电偶方向电偶方向 刺激2023-5-20心肌细胞的除极与复极2023-5-207心肌细胞的动作电位与心电图2023-5-208动作电位与心电图的关系动作电位与心电图的关系心室肌动作电位心室肌动作电位 相当于心电图相当于心电图 0 0相相 R R 1 1相相 J J 2 2相相 STST 3 3相相 T T 4 4相相 T TR R段段 0 03 3相相 Q QT T间期间期 动作电位与心电图的关系动作电位与心电图的关系心室不应期概念心室不应期概念2023-5-209心脏的电激动心脏的电激动传播顺序传播顺序
5、窦房结（）窦房结（）结间束（）结间束（）房室结（）房室结（）希氏希氏束（）束（）左、右束支左、右束支 浦氏浦氏纤维（）纤维（）心室肌细胞心室肌细胞起源于窦房结的电冲动，以窦房结为中心向各个方向展开。起源于窦房结的电冲动，以窦房结为中心向各个方向展开。如果心房是一个水池，一枚卵石投在窦房结，一个渐大的环状波将从窦房结扩展开来，这就如果心房是一个水池，一枚卵石投在窦房结，一个渐大的环状波将从窦房结扩展开来，这就是心房从窦房结除极是心房从窦房结除极的的方式。心房除极是心房肌细胞内正电荷的扩展波。敏感的皮肤探查电方式。心房除极是心房肌细胞内正电荷的扩展波。敏感的皮肤探查电极可以获得扫过心房的除极波。极
6、可以获得扫过心房的除极波。P P波产生，且心房收缩。波产生，且心房收缩。2023-5-2010心脏的电激动心脏的电激动传播顺序传播顺序然后兴奋（激动）到达房室结，在这里有1/10秒的暂停，以便让血液进入心室。房室结在这1/10秒的暂停中已被激动，并兴奋开始向下进入房室束，到达左右束支，引起心室的除极，产生EKG上的QRS波，QRS波代表从房室结到浦肯野纤维并进入心肌细胞的电兴奋。QRS波后又有一个暂停，即ST段，暂停后心室复极，产生T波。而心房的复极波很小，常消失在QRS波内，一般看不到。2023-5-2011三、心电图导联体系2023-5-201213胸导联某一导联正负电极之间假想的联线，称
7、为该导联的导联轴。（一）双极肢体导联（标准导联）的导联轴（一）双极肢体导联（标准导联）的导联轴 双极肢体导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示。L F R 2023-5-20Einthoven 原理 Einthoven原理是最先形成的重要的心电图理论。他把心脏激动过程中产生的电活动，看成一组电偶，标准导联的3条边组成1个等边三角形，心脏恰好位于等边三角形的中点，产生的电流通过组织传导到体表放置电极，通过心电图机描记出心电波形2023-5-2014根据三角形原理，可以任意自两个导联测定心电轴。己知=VL一VR,=VF一VR,=VF-VL,所以得+=Einthoven原理的实际意义在于帮助判断导联
8、线有无接错，导联标记是否正确2023-5-201516加压加压单极肢体导联的导联轴单极肢体导联的导联轴加压单极肢导联探查电极分别连接在人体的左上肢、右上肢或左下肢，负极均连接在零电位点中心电端（0）（无关电极）。RLF0LRaVRaVLaVF LaVFFaVRaVL2023-5-20额面六轴系统 2023-5-201718（三）单极胸导联的导联轴 OV1、OV2OV6分别为V1、V2V6的导联轴，O点为无关电极所连接的中心电端。探查电极侧（实线）为正，其对侧（虚线）为负。2023-5-20胸导联的导联轴 2023-5-201920四、心电向量 左室向量 右室向量 平均心电轴2023-5-202
9、1心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向量在空间朝向四面八方，按心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向量在空间朝向四面八方，按时间顺序将顶点连接起来，形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环。时间顺序将顶点连接起来，形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环。空间心电向量环空间心电向量环是一个立体图形。是一个立体图形。心心电向量环电向量环2023-5-2022P环 上 下右左1、心房激动P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。2023-5-20232、心室激动QRS环 心室除极时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。前 QRS环右左后前2023-5-20243、心室复极T环 心室电激动恢
10、复期（复极）各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。运行方向与方位与QRS环一致。T环 后或上前或下 右左2023-5-20心电向量环在立体面上的投影(第一次投影)2023-5-2025额面向量环与肢体导联心电图的关系1.二次投影二次投影/肢导联肢导联2023-5-20262.二次投影二次投影/胸导联胸导联横面横面向量环与向量环与胸导联胸导联心电图的关系心电图的关系后前右左2023-5-2027 五、心电轴五、心电轴n心电轴常指平均心电轴常指平均QRSQRS电轴电轴(mean QRS axis)，为心室除极，为心室除极过程中各瞬间向量的综合。过程中各瞬间向量的综合。n 临床上所指的心电轴是指平均临
11、床上所指的心电轴是指平均QRSQRS电轴在额面上的投影。电轴在额面上的投影。n 心电轴方向多采用其与心电轴方向多采用其与I I导联正侧的夹角度数表示导联正侧的夹角度数表示。n 临床意义：左心室临床意义：左心室肥大可使心电轴左肥大可使心电轴左偏。右心室偏。右心室肥大肥大可使心电轴右偏可使心电轴右偏2023-5-2028正常正常心电轴与偏移的判断标准心电轴与偏移的判断标准2023-5-2029平均心电轴的目测方法平均心电轴的目测方法 电轴正常电轴正常(不偏不偏)：I与导联QRS主波均向上。电轴右偏：电轴右偏：I导联QRS主波向下，导联QRS主波向上。电轴左偏：电轴左偏：I导联QRS主波向上，导联Q
12、RS主波向下电轴电轴不确定：不确定：I与导联QRS主波均向下。2023-5-2030 2 2）作图法）作图法2023-5-2031六六.钟向转位钟向转位 （1 1）概念）概念 （2 2）正常位心脏）正常位心脏 （3 3）顺钟向转位）顺钟向转位（clockwise rotation）（4 4）逆钟向转位）逆钟向转位（counter clockwise rotation）2023-5-2032（1 1）概念）概念从心尖向心底部观察从心尖向心底部观察 n根据过渡区波形（根据过渡区波形（R/S 1 R/S 1）出现的位置来判断。）出现的位置来判断。2023-5-2033（2）正常位心脏2023-5-2
13、034（3）顺时钟转位2023-5-2035（4）逆时钟转位2023-5-20361.X轴（时间）：小格 40ms 中格 200ms 大格 1.0s 纸 速 25mm/s 七、心电图七、心电图波形的测量波形的测量2023-5-2037心电图波形的测量心电图波形的测量 2.Y 2.Y轴（电压）：轴（电压）：小格 0.1mV 中格 0.5mV 2个中格 1.0mV 标准电压 10mm=1mV2023-5-2038心率的测量心率齐时：300 x=心率X为多少个0.2ms心律不齐时的心率测量：测量5个以上连续的RR间距，然后用60除以其平均值，求得每分钟心室率。若求心房率，需测PP间距。数30大格（共
14、6s）内的QRS波群或P波的个数，乘以10，即为每分钟心室率或心房率。2023-5-2039心电图的测量心电图的测量振幅测量振幅测量 测量正向波的电压测量负向波的电压等电位线:以TQ段为标准。QRS波群、ST段和T波的振幅测量统一采用QRS起始部作为参考水平。测量时要除去基线的影响。心电图波形振幅的测量方法2023-5-2040八、心电图各波的形成 TSPQR2023-5-20412023-5-2042一、心电图各波段的组成与命名P波波最早出现较小的波，心房除极波最早出现较小的波，心房除极波P-R段段心房开始复极到心室开始除极心房开始复极到心室开始除极P-R间期间期P波与波与P-R段合计段合计
15、QRS波群波群左、右心室除极全过程左、右心室除极全过程S-T段段QRS波群终点到波群终点到T波起点的一条直线，波起点的一条直线，代表心室代表心室缓慢复极缓慢复极的过程的过程T T波波心室心室快速复极快速复极的过程。的过程。Q-T间期间期心室开始除极到复极完毕全过程的时间心室开始除极到复极完毕全过程的时间2023-5-2043 1.P 1.P波波(P wave)nP P波是反映心房除极过程的电位变化。波是反映心房除极过程的电位变化。n起始部代表右房除极，中间部代表右、左房除极，终末部代表左起始部代表右房除极，中间部代表右、左房除极，终末部代表左房除极房除极。nP 时限时限(宽度宽度)0.11sn
16、P 振幅振幅 肢导联肢导联0.25mV 胸导联胸导联0.20mVn方向方向:导联向上，导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可；均可；2023-5-2044P波、波、T波的常见形态波的常见形态 2023-5-2045房室肥大心电图表现机制房室肥大心电图表现机制 心肌重量增加心肌重量增加电压增高电压增高 心脏面积增大心脏面积增大心肌激动时限延长心肌激动时限延长 除极顺序改变除极顺序改变复极顺序改变复极顺序改变继发性继发性ST-TST-T改变改变2023-5-2046心房扩大心电图改变示意图心房扩大心电图改变示意图心房除极顺序及心房肥大的心电图表
17、现心房除极顺序及心房肥大的心电图表现2023-5-2047左心房扩大P波增宽，时限0.11s或伴有切迹，双峰间距0.04s，在、aVL导联较明显；V1导联P波的终末电势PtfV10.04mms；P波宽度与P-R段比值1.6；有引起左房扩大的病因，X线、超声心动图显示左心扩大。该类型P波常见于二尖瓣狭窄，又 称“二 尖 瓣 P 波”左心房扩大及左心室肥大左心房扩大及左心室肥大2023-5-2048右心房扩大右心房扩大 P波呈尖峰状，P、aVF0.25mV，常见于肺心病，称为肺型P波；PV20.15mV；有引起右房扩大的病因，心电图上常伴右室肥大的图像。右心房扩大右心房扩大2023-5-2049双
18、心房扩大双心房扩大肢导联肢导联P P波波时间时间0.11s0.11s，电压电压0.25mV0.25mV；有引起双侧心房扩大的病因，有引起双侧心房扩大的病因，X X线、超声心动图显示双侧心房线、超声心动图显示双侧心房扩大。扩大。2023-5-20502.PR2.PR段段(PR segment)nPRPR段是从段是从P P波终点至波终点至QRSQRS波起点之间的线段。波起点之间的线段。n反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动2023-5-20513.PR间期(PR interval)nPRPR间期包括间期包括P P波和波和PRPR段。段。n反映
19、从心房开始除极至心室开始除极的时间反映从心房开始除极至心室开始除极的时间。又又称房室称房室传导时间传导时间。正常正常成人成人PRPR间期为间期为0.12s0.12s0.20s0.20s。P-R0.22s 房室传导阻滞房室传导阻滞 n 幼儿及心动过速者可缩短；老人及心动过缓者可略延长，幼儿及心动过速者可缩短；老人及心动过缓者可略延长，不超过不超过0.22s0.22s。2023-5-2052（4 4）QQ波波n 电压：同导联电压：同导联1/4 R1/4 R波（波（aVRaVR除外）。除外）。n 时间：时间：0.04s0.04s。n V V1 1V V2 2导联中不应有导联中不应有q q波，偶可呈波
20、，偶可呈QSQS型。型。2023-5-2053时间时间 1 1）总时间：多为）总时间：多为0.060.060.10s0.10s，最宽不超过，最宽不超过0.11s0.11s。2 2）室壁激动时间：）室壁激动时间：VATV10.03s VATV50.05sVATV10.03s VATV50.05s。肢导联肢导联QRSQRS波的形态与电压波的形态与电压1 1）形态：）形态：I I、IIII导联主波向上，导联主波向上，aVRaVR主波向下主波向下 2 2）电压：）电压：RaVRRaVR 0.5mV 0.5mV，R R1.5mV1.5mV，RaVLRaVL1.2mV1.2mV，RaVFRaVF2.0mV
21、2.0mV，任何导联正向波和负向波绝对值相加，任何导联正向波和负向波绝对值相加0.5mV0.5mV心前区导联心前区导联QRSQRS波的形态与电压波的形态与电压1 1）形态：）形态：心前区导联心前区导联R R波自波自V1V1至至V6V6逐渐增高，逐渐增高，S S波逐渐变小。波逐渐变小。VlVl、V2V2导联：导联：R/SR/S1V31V3、V4V4导联：导联：R/S R/S 1 V51 V5、V6V6导联：导联：R/SR/S1 1波形波形 自自V1V1V4V4导联导联R R波逐渐增高；波逐渐增高；V1V1导联的导联的R RS S1 1，V5V5导联的导联的R RS S1 1；正常时，；正常时，V
22、1V1、V2V2不应有不应有q q波，但可呈波，但可呈QSQS型；型；V4V4V6V6导联可见生理性导联可见生理性q q波，但不能后面导联的波，但不能后面导联的q q波比前面导联的小。波比前面导联的小。Q Q波波 生理性生理性Q Q波波1 14R4R，0.04s0.04s。2 2）电压：）电压：RV52.5mvRV52.5mv，RV5+SV13.5(RV5+SV13.5(女女)或或4.0mV(4.0mV(男男)。RV11.0mVRV11.0mV，RV1+SV51.2mVRV1+SV5 4.0mV(男)3.5mV(女)(2)同时有右室肥大图形 V1、V3 R/S 1 X线、超声心动图示显著心脏增
23、大。2023-5-2064ST段偏移正常范围：1.ST段抬高：男性，V2、V3导联0.2mV(40岁以下0.25mV)，其它导联0.1mV；成年女性，V2、V3导联0.15mV,其它导联0.1mV。2.非常规导联：V3R及V4R抬高0.05mV（30岁以下男性0.1mV）；V7及V9导联抬高0.05mV。3.ST段压低：V2、V3导联0.05mV，其它导联0.1mV.(4)ST段(ST Segment)n多为一等电位线，可有轻微偏移。多为一等电位线，可有轻微偏移。n 下移幅度：不超过下移幅度：不超过0.05mV0.05mV（aVRaVR除外）。除外）。n 上移幅度：肢导联和上移幅度：肢导联和V
24、 V4 4V V6 6导联导联不超过不超过0.1mV0.1mV，V V1 1V V2 2导联不超过导联不超过0.3mV0.3mV，V V3 3导联不超过导联不超过0.5mV0.5mV。2023-5-2065STST段段下下移移的的形形态态正常正常快速上斜型快速上斜型 缓慢上斜型缓慢上斜型 水平型水平型 快速下斜型快速下斜型 缓慢下斜型缓慢下斜型 下垂下垂型型2023-5-2066STST段段抬高抬高的形态的形态 凹面向下型凹面向下型 正常形态型正常形态型 单向曲线型单向曲线型2023-5-2067n 以以QRSQRS起始部作为参考水平线，取起始部作为参考水平线，取J J点后点后0.04s0.0
25、4s、0.06s0.06s或或0.08s0.08s处为测量点。处为测量点。n 报告报告STST段移位时，应说明段移位时，应说明STST段移位类型与测量点。段移位类型与测量点。STST段移位的测量段移位的测量2023-5-2068ST-T改变与心肌缺血ST移位0.05mV才有诊断意义 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移水平型、下斜型 意义更大电压 以R波为主导联（、V4V6导联）上，T波不应低于同导联R波的110。波形 圆钝而宽大，上升支稍缓，下降支较陡。方向 大多和QRS主波方向一致。若V1导联的T波向上，则V2V6导联就不应再向下。5.T5.T波波2023-5-2070 正常正常T T波波
26、倒置倒置T T波波 高大直立高大直立T T波波 低平低平T T波波 冠状冠状T T波波 高尖高尖T T波波 双峰双峰T T波波 正负双向正负双向T T波波 负正双向负正双向T T波波 T T波波的的各各种种常常见见形形态态2023-5-2071n QT QT间期与心率有关，心率越慢则越长。间期与心率有关，心率越慢则越长。n 心率为心率为6060100100次次/min/min时，时，QTQT间期的正常范围间期的正常范围为为0.32s0.32s0.44s0.44s。n意义意义 代表心室除极与复极所需要的总时间。反代表心室除极与复极所需要的总时间。反映心室的不应期。映心室的不应期。6.QT6.QT
27、间期间期2023-5-20727.U7.U波波n 在心前区导联易见，尤其在心前区导联易见，尤其V V3 3导联。导联。n 方向与方向与T T波基本一致，振幅很小。波基本一致，振幅很小。2023-5-2073 直立的直立的U U波波 先倒置后直立的先倒置后直立的U U波波 倒置的倒置的U U波波 先直立后倒置的先直立后倒置的U U波波 不不同同形形态态的的U U波波2023-5-2074基本节律基本节律P P波有无，与波有无，与QRSQRS关系关系 心率心率？次？次/分分P P波波时间、电压、形态时间、电压、形态P-RP-R间期间期时间时间QRSQRS波群波群时间、电压、形态时间、电压、形态ST
28、ST段段形态、时间形态、时间T T波波电压、形态电压、形态Q-TQ-T间期间期时间时间平均心电轴平均心电轴正常、左偏、右偏正常、左偏、右偏结论结论正常心电图、不正常心电图正常心电图、不正常心电图心电图诊断步骤心电图诊断步骤 一帧心电图需描述及测量一帧心电图需描述及测量2023-5-2075心电图速读11步法首先明确律和率，再看传导和间期。三查旁路预激征，四测高低ST。五审丢R病理Q，六观T波形变异。七辩室大左或右，八诊房大、V1P。九品轴向左、中、右，可看aVF和 。排除他因第十步，联系临床莫忘记。2023-5-2076病理性心电图 一、心律失常心律室上性心律 （1）窦性心律 （2）房性心律
29、冠状窦性心律 心房内游走性心律 房速 房扑 房颤 （3）交界性心律 交界性早搏 交界性逸搏 室上速 预激综合征 房室传导阻滞 束支传导阻滞 （4）室性心律心 律 失 常 正常窦性心律：冲动起源-窦房结 成人频率-60100次/min 心电图特点：窦性P 波-、AVF 直立 aVR 倒置 P-R 间期-0.120.20s窦性心动过速【心电图检查】符合上述窦性心律心电图特征 P-P间期100次/min 成人多在101180次/min，增快和减慢呈逐渐性变化PPPPPP窦性心动过缓【心电图检查】符合窦性心律心电图特征 P-P间期1.0s，即P波频率60次次/min常伴窦性心律不齐(最长与最短P-P间
30、期相差0.12s以上)PP窦性停搏(sinus pause)/窦性静止(sinus arrest)窦房结冲动形成暂停/中断，房室活动相应暂停【心电图检查】一段比正常P-P间期显著延长的时间内没有P波 长P-P间期与基本窦性P-P间期无倍数关系 其后可出现交界性/室性逸搏或逸搏心律【临床意义】取决于基本病因：生理性 迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏 病理性 病窦综合征、急性心梗、脑血管意外等 药物性 胺碘酮、奎尼丁、异搏停等、洋地黄类 电解须紊乱 高钾血症等 治疗参见病窦综合征1、短暂性窦性停搏窦性P波；在一段较长间歇中窦性P波缺如，出现一个长P-P间歇(大于2.0s)，其与短P-P间歇之间无整倍
31、数关系；2、永久性窦性停搏 心电图上窦性P波永久消失，心脏节律可为房性逸搏心律，交界性逸搏心律，室性逸搏心律或起搏心律等。病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)窦房结及其邻近组织病变致起搏功能/窦房传导障碍 以心动过缓为主的多种心律失常和症状的综合病征 病程发展多缓慢，长达510年，多于40岁后出现症状 少数呈急性发作，见于：急性心梗、急性心肌炎【病因】缺血、炎症、纤维化疾病：冠心病、心肌炎、心肌病等 少数病因不明，以退行性病变最常见【临床表现】症状轻重不一，主要表现：心动过缓、心排血量过少、心、肾、脑血供不足症状：头晕、乏力、眼花、黑矇、晕厥等“慢-快综合征”：合
32、并短阵室上性快速心律失常发作 表现-心动过缓-心动过速交替 严重心动过缓或过速，加重心衰/引起心绞痛 SSS【辅助检查】一、心电图检查 持续而显著心动过缓，50次/min以下 窦性停搏或/和窦房阻滞；慢-快综合征严重心动过缓与室上速、房颤/房扑交替 交界性逸搏/AVB房性心律失常/房早 起源于心房内(窦房结以外)任何部位可见于：正常人，约 60%以上，随年龄增长而增加 各种器质性心脏病【心电图检查】1.提前出现的房性异位P 波，其形态与窦性P波不同,多数房性P波可下传心室，P-R间期0.12s；2.P-R间期0.12s3.“不完全性代偿间歇”(长于1个但短于2个窦性心动周期)房性异位冲动侵犯窦
33、房结，使之提前发出冲动所致 少数为“完全性代偿间歇”(等于两个窦性周期)房早发生较晚、窦房结周围组织不应期延长 窦房结节律未被房早打乱之故RRRRRPPPP房性期前收缩(artial proiosystole)房性期前收缩4.P波后QRS波群有三种可能：与窦性心律QRS波群相同宽阔畸形QRS波群-室内差异性传导P波后无QRS波群-“未下传的房早”发生很早P波(常重叠于前面T波上)不能下传心室【治疗】1.偶发、无症状房早一般无需治疗 功能性房早去除诱因后可以消失2.发作频繁、症状明显或有器质性心脏病 尤其可触发室上速发作的房早 需选用、类抗心律失常药物治疗（一）早搏的定义（一）早搏的定义定义：早
34、搏，又称期前收缩（Premature Beat），是指窦房结以下某一起搏点的自律性增高而抢先抢先发出的激动所引起的一次心脏搏动。（二）早搏的分类（二）早搏的分类1、按起源节律点分（常用）：窦性、房性房性、房室交界性、室室性性2、按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分：偶发性：1-2次/分 频发性：5次/分 联律：早搏与窦律呈固定比例的配对关系 多源性：早搏由两个以上的异位起搏点发生 短阵性心动过速：三个以上早搏连续发生早早搏概述搏概述（三）早搏心电图的共同特点（三）早搏心电图的共同特点1、代偿间期：早搏后出现的一个长的间歇。若早搏前后的PP或RR之间的距离恰好等于两倍主导节律周期，称为代偿完全；
35、若短于两倍则为代偿不完全。房性早搏，代偿不完全房性早搏，代偿不完全室性早搏，代偿完全室性早搏，代偿完全2、联律间期（配对间期）：早搏与其前主导心律的时距。表示早搏提前的程度。3、联律：早搏与窦律呈固定比例的配对关系。表示起搏点兴奋性增高，且有较强的稳定性和规律性。常见的是二、三联律。4、偶发性和频发性早搏：1min内，1-2次/分称为偶发性早搏；5次/分称为频发性早搏。常见诊断格式：(偶发偶发/频发频发)(房性房性/室性室性)早搏。早搏。(部分呈二部分呈二/三联律，部分呈短阵心动过速三联律，部分呈短阵心动过速)房早未下传：异位P波后QRS波群脱落房早伴CRBBB室内差异性传导窦房阻滞(sino
36、atric block)窦房结冲动，部分或全部不能到达心房引起心房和心室 1次或接连 2次以上停搏【病因】窦房结/周围组织 缺血、炎症或退行性病变-急性心肌梗死、急性心肌炎、冠心病等药物毒性作用-如洋地黄、奎尼丁电解质紊乱-如高钾血症迷走神经张力增高窦房阻滞【心电图检查】SAB 仅为窦房传导时间延长，心电图无法诊断SAB P 波消失，出现逸搏心律，与窦性停搏无法区别SAB 心电图诊断：一、型SAB 1.窦性P-P间距渐缩短，直至出现一个长间歇(长P-P间距)2.长间歇前的P-P间距最短 3.最长的P-P间距小于最短P-P间距的2倍窦房阻滞二、型SAB 1.窦性心律中突然出现长的P-P间距 2.
37、长P-P间距恰是原来窦性心律P-P间期的整倍数 PPPP【治疗】主要针对病因治疗 窦房阻滞偶尔发作、心室率正常者无需治疗 心动过缓伴明显症状者-阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素 反复发生心源性晕厥且药物治疗无效者 永久性按需型人工心脏起搏器 房性心动过速(atrial tachycardia)/房速，室上性心动过速一种,起搏点在心房按其发生机制分为三种：自律性房速(automatic atrial tachycardia)紊乱性房速(chaotic atrial tachycadia)折返性房速，较为少见【病因】1.器质性心脏病 心房异常负荷和(或)病变-肺心病、瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、心
38、肌病2.功能性 大量饮酒、情绪激动、喝浓茶、饱餐等有关3.药物毒性反应 伴有AVB房速-洋地黄反应4.全身性疾病 甲状腺功能亢进等。房速【心电图检查】3次或3次以上成串房早心电图特征：1.房性P波，160220次/min，节律规整 P波可重叠于前一T波内，不易辨认2.QRS波群与窦性激动下传者相似 伴有室内差异性传导时QRS波群宽大畸形3.R-R间期规则 洋地黄中毒房速-心房率逐渐加速，P-R间期逐渐延长 出现型或型AVB 下传比例不规则时 R-R间期可不相等4.可能出现继发性ST-T改变PPPPPPPPPPP房扑房扑心电图特征：窦性P波消失，代之以心房扑动波(F波)：锯齿状、形态、振幅、间距
39、完全规则、频率250350次/min 扑动波之间等电位线消失，、aVF、V1最明显 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定，传导比例固定则心室率匀齐，比例不固定则不匀齐，常见的房室传导比例为2：1也可呈3：1、4：1等 QRS波群形态与窦性相同；伴有束支传导阻滞、心室内差异性传导、预激综合征时增宽变形 F F FF F F2:1心房扑动心房颤动(atrial fibrillation)/房颤 心房发生350600次/min不规则冲动 不协调心房乱颤 成人最常见心律失常之一 快速房性心律失常：房颤、房扑、房速 发病机制和病因上相似，有时可以互相转化 房颤发作可呈：阵发性、持续性 快速房颤
40、-心室率 100160次/min 缓慢房颤-心室率 100次/min【病因】阵发性房颤-正常人，情绪激动或运动后、心脏病 持续性房颤-最常见于心血管疾病：风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病 甲亢性心脏病 肺心病、心肌病、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎 其他病因：“特发性房颤”(原因不明)低温麻醉、胸腔或心脏手术后、预激综合征 房颤【临床表现】一、症状 轻重与心室率快慢有关 心室率接近正常且无器质性心脏病者-可无明显症状 心室率快时-心悸、胸闷与惊慌 房颤对血流动力学影响较大：心排量下降、心、脑供血减少-心衰、心绞痛或晕厥 附壁血栓形成-左心房、心耳 栓子易脱落 体循环动脉栓塞-脑栓塞 最为
41、常见二、体征 心律完全不规则，心音强弱不等 心室率多快速 脉搏短绌(脉搏次数少于心搏次数)排血量少的心搏不能引起挠动脉搏动 心率愈快则脉搏短绌愈明显房颤【心电图检查】房颤心电图特征：1.P波消失 代之以房颤波(f 波)：350600次/min 大小不等、形态不一、间距不均 2.，心室率绝对不规则，即R-R间期绝对不等。3.QRS波群形态通常正常 室率过快，室内差异性传导-QRS增宽变形ffff f f f fffff f f f fffff f f f ff ff f心房颤动房颤【诊断和鉴别诊断】一、诊断 听诊：心律完全不规则，S1强弱不等、脉搏短绌 确诊：心电图二、鉴别诊断(一)心房扑动/房
42、扑(atrial flutter)房扑/房颤：1 1020 器质性心脏病多见，可为阵发性/持续性 持续时间较房颤为短，亦可数月或数年 不稳定倾向，可恢复窦律/进展为房颤 心电图-心房率通常为300次/min 心心室率整齐或不齐(下传比例固定或不固定)2 1或4 1下传 150次/min或75次/min，规整 1 1下传下传 心室率显著增速，易诱发心衰 按压颈动脉窦能突然减慢心室率，停止按压又恢复 体格检查 快速颈静脉扑动、室率整齐或不齐心房颤动与心房扑动鉴别心房颤动与心房扑动鉴别房室交界区性心律失常房室交界性期前收缩(atrialventricular junctional poiosysto
43、le)/交界性早搏 起源于房室交界区-希斯束 (房室结本身不具有自律性)此种期前收缩较少见：器质性心脏病、洋地黄中毒【治疗】通常无需治疗 早搏频繁、症状明显 酌用抗心律失常药物治疗交界性早搏【心电图检查】特征：1.提前出现QRS波群形态与窦性相同，差异性传导时变形 2.交界性异位冲动 前向传导至心室-交界性早搏(QRS)逆向传导至心房-“逆行性 P 波”：P、aVF倒置，PaVR直立 先到心房-位于QRS波群之前(P-R间期 0.12 s)同时到达-位于 之中(P 波隐藏不见)后到心房-位于 之后(R-P间期 心房率阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventicular t
44、achycardia，PSVT)/室上速-希斯束分叉以上部位、房室折返性心速总称 短暂或持续发作 快速而基本规则 大部分室上速由折返机制引起-90%以上 房室结折返性心动过速(AVNRT)房室折返性心动过速(AVRT)-预激综合征 大折返回路：心房-房室旁道-心室室上速【病因和发病机制】多无器质性心脏病，不同性别、年龄均可发生 PAVNRT基础：房室结内存在双径(/多径)路-折返环路 A 慢()径路 传导速度慢，不应期短 -前向支 快()径路 传导速度快，不应期长 -逆向支一个适时的房早，恰逢快()径路处于不应期而受阻-冲动从处于反应期慢()径路前向传导至心室慢径路传导速度慢，快径路有足够时间
45、恢复兴奋性-冲动遂又经快径路返回心房，循环反复成AVNRT折返方式有二种：“慢-快型折返”(慢径前传，快径逆传)V “快-慢型折返”(快径前传，慢径逆传)5%10%室上速【临床表现】与阵发性房性心动过速相同。【特殊检查】一、心电图检查特征：1.QRS波群形态、时间与窦性下传者相同 差异性传导/束支传导阻滞时宽大畸形 2.心室率 150250次/min，节律规整 3.逆行性 P波 常埋于QRS波群内或位于其终末部分 并与QRS波群保持恒定关系 4.通常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长 随之引起心动过速发作非阵发性房室交界性心动过速(nonparoxysmal atrioventncula
46、r junctional tachycardia)交界区组织自律性增高/触发活动 加速性异位自主心律心率与窦律接近，发作开始与终止不易察觉-“非阵发性”病因：洋地黄中毒，器质性心脏病(急性下壁心梗、心肌炎)心脏手术或麻醉过程中，偶可见于正常人【治疗】病因治疗心功能良好、血流动力状态不受影响 心律失常本身多不需治疗发作时心率较快、有自觉症状或血流动力学障碍者 IA(如奎尼丁)、IC(如普罗帕酮)或 类药物洋地黄中毒引起者 钾盐、利多卡因、苯妥英钠非阵发性交界性心速非阵发性交界性心速【心电图检查】特征：心率较快(多为70130次/min、快达150次/min)其余与交界性逸搏心律的心电图相同洋地黄
47、过量者 常合并交界区起搏点文氏传出阻滞，心律不规则预激综合征预激综合征(preexcitation syndrome)“预激”是房室传导的一种异常现象：心房冲动经附加通道下传 预先提前激动局部或全部心室肌 或心室冲动经附加通道上传 提前激动局部或全部心房 心电图有预激现象者称为预激综合征 合并阵发性室上速发作-WPW综合征 (Wolff parkingson-white)【病因与发病机制】一、病因 先天性附加传导通道(旁道)大多无器质性心脏病，发生于任何年龄，以男性居多亦可见于先天性或后天性心脏病：三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂及心肌病等预激综合征二、发病机制预激的旁道有 3 种(同一病人可有多条
48、旁道)：房室旁道(Kent束)房 房室沟/间隔旁-室间，最常见房结旁道(james通路)心房 房室结下部/房室束结室、束室连接(Mahaim纤维)房室结远端、房室束、束支近端 室间隔预激综合征房室旁道(Kent束)心电图发生机制：旁道传导快，冲动经旁道下传，预先激动部分心室肌 预激波(daita波)-QRS起始部 P-R间期缩短 QRS波宽大畸形 -心室融合波预激综合征【心电图检查】典型预激综合征心电图表现：1.P-R(P-)间期缩短 0.12 s2.QRS 波群起始部粗钝，预激波-波3.QRS 波群时限 0.12 s4.继发性ST-T改变，T波与QRS波群主波方向相反 根据胸导联QRS波群主
49、波的方向，分：A 型 V1导联主波向上，预激-左室/右室后底部 B 型 V1导联主波向下，预激-右室前侧壁波房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB)冲动从心房传到心室的过程中，传导延迟或中断 按病因阻滞部位(房室结、房室束、束支系统内)分：房室束分叉以上阻滞、房室束分叉以下阻滞 按阻滞程度分：、-AVB【病因】1.心脏器质性病变：心肌炎症-病毒性心肌炎 缺血或坏死-如急性下壁或前壁心肌梗死 退行性变-原因不明心脏纤维支架、传导系统退行性变 损伤性改变-手术、先天性心脏病(如室缺)等2.功能性改变：迷走神经张力增高3.电解质紊乱：高血钾 药物毒性作用：洋地黄等房室房室
50、交界区不应期与房室传导阻滞交界区不应期与房室传导阻滞一、一、度房室传导阻滞度房室传导阻滞二、AVB 莫氏型(文氏型)、莫氏型(一)型 AVB (文氏型)阻滞部位在房室结。常见于：急性下壁心梗、急性心肌炎和洋地黄中毒 典型文氏型心电图特征：P-R间斯逐渐延长，直至心室脱漏 脱漏后第一个P-R间期缩短，周而复始 P-R间期净增量以第一个为最大，以后逐渐减少 R-R间期逐渐缩短 长R-R间距室率)QRS波群形态、时限取决于阻滞部位：阻滞在房室结，心室起搏点来自希-斯束分叉以上 QRS波群正常，4060次/min 阻滞在希-斯束分叉以下，心室起搏点来自心室内 QRS波群宽大畸形，2040次/min1、
