1、主治医师汇报 患者蔡XX，男，79岁，以“左侧肢体无力4天”主诉于2017-07-06 11:44入院。4天前患者突然出现左侧肢体无力，左侧上肢抬举费力，左侧下肢站立发软，行走拖地，伴右讲话不清、头晕、头闷胀不适，无发热、意识障碍、饮水呛咳、恶心、呕吐、视物不清。当地诊断“脑梗死”，给予抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、活血化瘀等治疗，效果不佳，且左侧肢体无力略加重。精品资料 你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对
2、我笑，小鸟说早早早”主治医师汇报病 冠心病史1月 无高血压病、糖尿病、高脂血症、脑卒中等病史。主治医师汇报 无吸烟、饮酒嗜好。主治医师汇报病 否认脑卒中家属及其他遗传疾病病史主治医师汇报 Bp：120/80mmHg，心肺（-），腹部（-）。神经系统查体：构音欠清、左侧鼻唇沟变浅、软腭动度正常，咽反射灵敏，伸舌偏左，左侧肢体肌张力略增高，左侧上肢近端肌力3级，远端肌力2级，左侧下肢肌力3级，左侧肢体腱反射（+），左侧偏身痛温觉正常，左侧病理反射（+）。主治医师汇报病情 心电图：正常。心脏彩超：左室舒张功能减低，彩色血流示：主动脉瓣及三尖瓣少量反流。颈动脉彩超：双侧颈总动脉及颈内动脉内膜增厚并斑块
3、（硬斑）形成；右侧锁骨下动脉起始处斑块形成；右侧颈总动脉中度狭窄（52%）；右侧颈外动脉中度狭窄（59%）。主治医师汇报病情 颅脑MRI平扫+DWI+头颅MRA平扫：1.右侧额叶、顶叶、枕叶交界区及侧脑室体旁新鲜脑梗死；2.双侧额顶叶、右侧枕叶、桥脑、双侧侧脑室旁及基底节区多发缺血灶、腔隙性脑梗；3.双侧侧脑室周围脑白质脱髓鞘改变；4.脑萎缩 5.颅内动脉异常改变考虑弥漫性脑动脉粥样硬化。主治医师汇报病情 血常规：正常 尿常规：正常 肝功、肾功、血脂系列、空腹血糖、心肌酶、尿利钠肽前体：均正常 凝血系列：正常 同型半胱氨酸：29.3umol/L。定位诊断 定位诊断：右侧额叶、顶叶、枕叶及侧脑室
4、体旁 依据：构音欠清、左侧鼻唇沟浅、伸舌偏左，左侧肢体肌张力增高，左侧上肢近端肌力3级，远端肌力2级，左侧下肢肌力3级，左侧肢体腱反射（+），左侧病理反射（+）。定性诊断：急性缺血性脑血管病 依据：79岁老年男性，急性起病，既往有冠心病，主要表现讲话欠清、左侧上下肢无力。诊 脑梗死 脑动脉硬化 颈动脉粥样硬化 右侧颈总动脉狭窄（中度）右侧颈外动脉狭窄（中度）冠心病鉴别 脑出血：患者既往无高血压病、无头痛、喷射性呕吐等高颅压表现，结合颅脑MR检查结果，可排除。脑栓塞：患者既往无心脏瓣膜病、心房纤颤等栓子来源性疾病史，心电图正常，心脏彩超未发现心脏附壁血栓，目前考虑可排除。颅内转移瘤：患者影像学提
5、示右侧大脑多发病灶，应与颅内转移瘤鉴别。因患者既往无肿瘤病史，目前未发现原发性肿瘤病灶，影像学检查未见病灶周围有水肿带，故考虑可排除。入院给 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片 100mg 1/日 抗动脉粥样硬化：阿托伐他汀钙片 20mg 1/日 清除脑自由基、保护脑细胞：0.9%氯化钠注射液100mL+依达拉奉注射液30mg 静滴 2/日 活血化瘀 入院给 促使血管再生、微循环代偿。丁苯肽软胶囊 0.2 3/日 左侧肢体康复、理疗、针灸治疗。加强护理，预防坠床、跌倒等意外发生，预防相关并发症。监测生命体征，重点监测血压变化，避免血压过低。治疗后 患者生命体征平稳，心脏患者生命体征平稳，心脏电活动及
6、功能正常，讲话不电活动及功能正常，讲话不清及左侧肢体瘫痪程度无变清及左侧肢体瘫痪程度无变化。化。主任查房 患者临床表现、既往病史、患者临床表现、既往病史、临床体征与主治医师采集病史临床体征与主治医师采集病史及查体情况一致。及查体情况一致。主任查房1.临床定位：右侧半卵圆区 依据：构音障碍，不完性左侧偏瘫（构音欠清、左侧鼻唇沟浅、伸舌偏左，左侧肢体肌张力增高，左侧上肢近端肌力3级，远端肌力2级，左侧下肢肌力3级，左侧肢体腱反射（+），左侧病理反射（+）。）。2.影像学定位：右侧额叶、顶叶、枕叶及侧脑室体旁 依据：颅脑MRI平扫+DWI：右侧额叶、顶叶、枕叶交界区及侧脑室体旁新鲜脑梗死。主任查房定
7、性诊断：定性诊断：急性缺血性脑血管病急性缺血性脑血管病 依据：依据：79岁老年男性，急岁老年男性，急性起病，既往有冠心病，主要性起病，既往有冠心病，主要表现讲话欠清、左侧上下肢无表现讲话欠清、左侧上下肢无力。力。主任查房 分水岭脑梗死（皮质下型）脑动脉硬化 颈动脉粥样硬化 右侧颈总动脉狭窄（中度）右侧颈外动脉狭窄（中度）冠心病 主任查房 脑出血：患者既往无高血压病、无头痛、喷射性呕吐等高颅压表现，结合颅脑MR检查结果，可排除。脑栓塞：既往患者无心脏瓣膜病、心房纤颤、骨折等栓子来源性疾病史，心电图正常，心脏彩超未发现心脏附壁血栓，脑栓塞考虑可排除。颅内转移瘤：本例患者影像学提示右侧大脑多发病灶，
8、应与颅内转移瘤鉴别。因患者既往无肿瘤病史，目前未发现原发性肿瘤病灶，影像学检查未见病灶周围有水肿带，故考虑可排除。主任查房1.高龄2.既往病史：冠心病 3.脑动脉硬化、颈动脉粥样硬化并右侧颈总动脉及右侧颈外动脉中度狭窄。主任查房 动脉粥样硬化动脉粥样硬化（右侧颈总动脉（右侧颈总动脉及颈外动脉粥样硬化并中度狭及颈外动脉粥样硬化并中度狭窄）窄）右侧大脑半球血流灌注不右侧大脑半球血流灌注不足。足。主任查房 TOAST分型分型大动脉粥样大动脉粥样硬化硬化心源性栓塞心源性栓塞小血管闭塞小血管闭塞其他明确其他明确原因原因原因未明的原因未明的主任查房 CISS分型分型大动脉粥样大动脉粥样硬化硬化心源性心源性
9、栓塞栓塞穿支血管穿支血管疾病疾病其他明确其他明确原因原因原因未明原因未明主任查房1.超早期治疗：尽早选用最佳治疗方案。2.个体化治疗：根据患者年龄、缺血性卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取适当的治疗。3.整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。主任查房1.一般治疗：支持治疗、对症治疗、合病症治疗（包括高危险因素）、防治并发症。2.特殊治疗：超早期溶栓、抗血小板聚集、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗、外科治疗、心理治疗、康复治疗。主任查房 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片 100mg 1/日 抗动脉粥样硬化：阿托伐他汀钙片 20m
10、g 1/日 清除脑自由基、保护脑细胞：0.9%氯化钠注射液100mL+依达拉奉注射液30mg 静滴 2/日 活血化瘀 主任查房 促使血管再生、微循环代偿。丁苯肽软胶囊 0.2 3/日 康复治疗：左侧肢体康复、理疗、针灸治疗。加强护理，预防坠床、跌倒等意外发生，预防相关并发症。监测生命体征，重点监测血压变化，避免血压过低。主任查房 静脉或动脉溶栓治疗：溶栓适应证：明确。溶栓禁忌证：明确（发病后4天入我院，已错过溶栓窗口期，故溶栓禁忌证明确。）综合适应证及禁忌证，本例患者目前不适合溶栓。主任查房 血管内检查及治疗：DSA适应证：1.急性缺血性脑卒中；2）颈动脉彩超提示：右侧颈总动脉中度狭窄（52%
11、）；右侧颈外动脉中度狭窄（59%）DSA禁忌证：无明确禁忌证。综合适应证及禁忌证，本例患者需进一步行全脑血管DSA检查，进一步评估右侧颈总动脉及颈外动脉狭窄程度，评估颅内血流代偿情况，评估有无血管内治疗指证。主任查房 患者左侧中度偏瘫，经治疗后可能遗留一定程度残疾，生活不能完全自理。患者年龄较高、颈内动脉及颅内动脉硬化程度较重，再发生脑梗死的风险较高，甚至导致严重残疾或危及生命。患者合并冠心病，诊治期间有可能并发心绞痛或急性心肌梗死，甚至危及患者生命。主任查房告知患者及家属：1.目前病情、诊断、病因、发病机制、诊治方案。2.可能的并发症及预后。3.大概的诊疗费用。4.患者及家属应做的诊疗配合及家属需行的生活及康复护理。5.出院后患者生活方式、注意事项及治疗，随诊情况。为脑卒中患者的康复努力！
