1、：v气胸气胸v纵隔气肿纵隔气肿v主动脉瘤侵蚀胸骨主动脉瘤侵蚀胸骨v夹层动脉瘤外膜膨胀夹层动脉瘤外膜膨胀v气管、食管内异物的刺激气管、食管内异物的刺激v胸部外伤等胸部外伤等自主神经功能失调自主神经功能失调v 内脏疾病除产生局部疼痛内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射体表疼痛感觉，称为放射性疼痛性疼痛 1.疼痛部位固于病变处，且局
2、部有明显压痛 2.深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作疼痛加剧。1.多伴咳嗽或咳痰 2.常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动不引起疼痛 3.胸壁局部无压痛，常伴有原发疾病的表现 1.疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射 2.疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转 其他其他胸痛诱发或加重因素的病因鉴别胸痛诱发或加重因素的病因鉴别1 心肌酶的检测主要包括：心肌酶的检测主要包括：1.1.天冬氨酸转移酶天冬氨酸转移酶（ASTAST）2.2.乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶（LDLD）3.-3.-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶（HBDHHBDH）4.4.肌酸激酶肌酸激酶（CKCK）5.5.肌酸激酶同工酶肌酸激
3、酶同工酶（CK-MBCK-MB）ASTAST（天冬氨酸转移酶天冬氨酸转移酶）在心肌中含量是骨骼肌中的两倍。AST有两类同工酶：s-AST；m-AST 正常血清中主要为s-AST，细胞坏死引起线粒体崩解时除了s-AST显著升高外m-AST增高。急性心肌梗死患者m-AST异常升高，远大于肝病时的值。急慢性肝炎及活动性肝硬变患者s-AST和m-AST都增高。LDHLDH（乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶）LDHLDH位于细胞质中，在肝脏、红细胞和心肌、骨骼肌中浓度最高。它是由H和M两个亚基所组成的四聚体，形成5种同工酶。因许多组织LDH含量都比较丰富，诊断的特异性较差。而各种组织中LDH同工酶含量不同，检查其同
4、工酶对损伤的组织或器官，进行定位诊断。HBDH(-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶)HBDH主要来源于心肌、肾和红细胞。对诊断心肌梗死比LDH或AST更有特异性。且HBDH升高持续时间比AST更长。心肌梗死时AST、CK活性迅速上升，1648h达峰值，而HBDH和LDH升高或下降较慢，升高可持续2周甚至更长时间。由于HBDH在心肌中含量较丰富，故在心肌梗死发病过程中，血清HBDH比LDH更为专一 HBDH活性升高并非只见于心肌梗死病人 肝脏疾患HBDH亦可增高，但变化不显著，故常以HBDHLDH比值用于肝和心脏疾患的鉴别诊断。CKCK（肌酸激酶肌酸激酶）与）与CKCKMBMB（肌酸激酶肌酸激酶同工酶同
5、工酶）CKCK主要存在于细胞质中，是由M和B两个亚基构成的双聚体，有三种同工酶：CKMM（占CK总活力的95以上）CKCKMBMB（仅占5以下）CKBB（无或极少）心肌含CK-MB约为20%，CK-MM为80%，而CK-MB在骨骼肌的含量低于3%。心肌梗死、肌损伤时CK-MM大量升高，同时伴有CK-MB的升高。CK-MB所占比例低，但绝对含量并不低 因此使用CK-MB与CK的比值进行诊断要好得多 当富含CKBB的脑、肺、胃肠道平滑肌等组织缺氧、缺血、炎症、肿瘤等导致CKBB逸入血液中，造成CKMB假性增高。肌红蛋白：肌红蛋白：（myoglobin,Mb），存在于骨骼肌和心肌细胞，骨骼肌含量39
6、mg/g，心肌含量1.4 mg/g，平滑肌不含Mb，正常血清中含量很少。参考值：5060g/L。临床意义：骨骼肌和心肌损伤时，Mb很易逸出而升高。Mb是检测AMI的早期指标。急性心梗时在90g/L以上 肌钙蛋白：肌钙蛋白：肌钙蛋白（cTn）由肌钙蛋白T（TnT）肌钙蛋白I（TnI）肌钙蛋白C（TnC）组成。它们有不同的调节作用和独立的结构 TnITnI 参考值：血清小于0.6g/L。临床意义：急性心肌梗死2h后就能升高，其幅度较CK,CK-MB,Mb较低，开始时间也稍慢，但在血中保留时间较长。TnTTnT 成人主要是cTnT-1和cTnT-2两种亚型，但以cTnT-1为主。所以心肌损伤检查时血
7、清可出双峰值。参考值：小于0.25g/L 临床意义：灵敏度高，开始升高时间早，持续时间长。急性心梗时可达100300g/L，它对诊断心肌梗死的价值与TnI基本相同。标记物初现峰值清除敏感特异CK4-8h12-24h72-96h95%95%CK-MB4-8h略快48h95%95%TnT6h12h7-10dCK-MB CK-MBTnI6h12h7-10dCK-MB CK-MB 1.不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）(75%)2.ST段抬高心肌梗死(STEMI)(25%)组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂主动脉夹层的急诊处理主动脉夹层的急诊处理主动脉夹层的急诊处理主动脉夹层的
8、急诊处理 早期治疗的目的是及时把收缩压降至早期治疗的目的是及时把收缩压降至100100110mmHg110mmHg（1mmHg=0.133Kpa1mmHg=0.133Kpa）或降至能足够维持诸如心、脑、肾）或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的最低水平。等重要器官灌注量的最低水平。均应给予均应给予-阻滞剂或有负性肌力作用的阻滞剂或有负性肌力作用的CCBCCB，使心率，使心率控制在控制在60606565次次/分，以减低动脉分，以减低动脉dp/dtdp/dt。急性期硝普纳是控制血压最有效的药物。急性期硝普纳是控制血压最有效的药物。CCBCCB、ACEIACEI等等替代。替代。镇痛，镇静，通便。通常杜非合剂。镇痛，镇静，通便。通常杜非合剂。谢 谢！
