1、抗凝治疗专家共识2v心源性栓塞三大原因：房颤、心梗、瓣膜病。心源性栓塞三大原因：房颤、心梗、瓣膜病。v房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。上性快速性心律失常。v心房因无序电活动而失去有效的收缩，且房室结心房因无序电活动而失去有效的收缩，且房室结对快速心房激动呈递减传导，造成极不规律心室对快速心房激动呈递减传导，造成极不规律心室律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成。降，心房内附壁血栓形成。3v繁简不一，尚无统一的命名和分类方法。繁简不一，尚无统一的命名和分类方
2、法。v根据发作的持续时间根据发作的持续时间v阵发性房颤：发作后阵发性房颤：发作后7d内能够自行或干预后终止内能够自行或干预后终止的房颤，发作频率不固定；的房颤，发作频率不固定；v持续性房颤：持续时间超过持续性房颤：持续时间超过7d的房颤；的房颤；v永久性房颤：医生和患者共同决定放弃恢复或维永久性房颤：医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种房颤，主要反映患者和医生对持窦性心律的一种房颤，主要反映患者和医生对房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，可在患者和医生的治疗倾向性、治疗方理特征，可在患者和医生的治疗倾向性、治疗方法的有效性和患者
3、症状发生变化时改变其分类；法的有效性和患者症状发生变化时改变其分类；4v基于临床治疗的需要，对首诊房颤和非瓣膜性房基于临床治疗的需要，对首诊房颤和非瓣膜性房颤也加以介绍。颤也加以介绍。v首诊房颤：首次监测到的房颤，不论其是否首次首诊房颤：首次监测到的房颤，不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症；有无并发症；v非瓣膜性房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或非瓣膜性房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣膜、二尖瓣修复情况下发生的房颤；生物瓣膜、二尖瓣修复情况下发生的房颤；5v房颤持续房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓，即可形成左
4、心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位；左心耳是最常见的血栓附着部位；v持续性房颤患者恢复窦律后左心房机械功持续性房颤患者恢复窦律后左心房机械功能的恢复至少需能的恢复至少需4周，因此复律早期仍有左周，因此复律早期仍有左心房附壁血栓和栓塞的风险；心房附壁血栓和栓塞的风险；v人群发生率人群发生率1-2%，瓣膜性房颤卒中发生，瓣膜性房颤卒中发生率是无房颤患者的率是无房颤患者的17倍，非瓣膜性房颤卒倍，非瓣膜性房颤卒中发生率是无房颤患者的中发生率是无房颤患者的2-7倍。倍。6房颤是卒中发生的独立危险因素房颤是卒中发生的独立危险因素7抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核
5、心策略抗心律失常药抗心律失常药室率控制室率控制抗凝治疗抗凝治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗“上游治疗上游治疗”消融消融转复转复阵发阵发无症状无症状持续持续长期持续长期持续永久永久AFAF8房颤患者如何抗凝房颤患者如何抗凝v卒中风险评估（卒中风险评估（CHA2DS2-VASc评分）评分）v 出血风险评估（出血风险评估（HAS-BLED评分）评分）v 抗凝策略和选择抗凝策略和选择v 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价v 抗凝药物的监测抗凝药物的监测v 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗910血管病变（尤其是心肌梗死、复合型主动脉弓粥样硬化斑块以及外周动脉疾病）11CHACHA2 2DSDS2 2-
6、VASc-VASc评分和卒中风险的关联性评分和卒中风险的关联性12HAS-BLED评分评分vH 高血压vA 肝功能和肾功能异常（各1分）vS 卒中史vB 出血史或者出血倾向vL INR值波动大vE 老年（年龄65岁）vD 药物和酗酒 （各1分）v评分为0 2分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高。13H 高血压，收缩压160mmHgA 肝功异常 慢性肝病（肝纤维化）、胆红素2倍 正常值上限、谷丙3倍正常值上限 肾功异常 肌酐200umol/l、肾透析、肾移植B 出血 既往出血史、出血倾向L INR值易波动 治疗窗内的时间对伴有房颤（包括阵发性）的缺血性脑卒中或对伴有房颤（包括阵
7、发性）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使患者，推荐使用适当剂量的华法林（用适当剂量的华法林（2.0-3.0）口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓）口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件塞事件(I A)；v 2NOAC可做为华法林的替代药物可做为华法林的替代药物(I A)；v 3伴有房颤的缺血性卒中或伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受抗凝药物治疗，患者，若不能接受抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（推荐应用阿司匹林单药治疗（I A）；也可以选择阿司匹林联合氯吡）；也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷（格雷（II B）；）；v 4伴有房颤的缺血性卒中或伴有房颤的缺血性卒中或TIA者，应根据缺血的严
8、重程度和出血者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机；建议出现神经功能症状转化的风险，选择抗凝时机；建议出现神经功能症状14d内给予抗凝内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机（II B）；）；v 5缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受患者，尽可能接受24h的动态心电图检查。的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征（指征（II B）；）；16v 二、其他心源性性栓塞推荐意见：二
9、、其他心源性性栓塞推荐意见：v 1伴有急性心梗的缺血性脑卒中或伴有急性心梗的缺血性脑卒中或TIA患者，影像学检查发现左室附患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标值个月的华法林口服抗凝治疗（目标值2.5，范围范围2.0-3.0）（）（II B）；）；v 2对于有风湿性二尖瓣病变但无房颤及基他危险因素（颈动脉狭窄）的对于有风湿性二尖瓣病变但无房颤及基他危险因素（颈动脉狭窄）的缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或TIA者，推荐给予华法林口服抗凝（目标值者，推荐给予华法林口服抗凝（目标值2.5，范围，范围2.0-3.0）（）（II B）；）；
10、v 3对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性脑卒中或脑卒中或TIA后，不应常规联用抗血小板治疗后，不应常规联用抗血小板治疗(III C)；但在足量使用；但在足量使用的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹林时，可加用阿司匹林（II B）；）；v 4不伴有房颤的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变的缺血性脑卒中不伴有房颤的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变的缺血性脑卒中或或TIA患者，可考虑抗血小板聚集治疗（患者，可考虑抗血小板聚集治疗（II B）；）；v 5对于植入
11、人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐口服华法患者，推荐口服华法林长期抗凝治疗（林长期抗凝治疗（II B）;v 6对于植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或对于植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或TIA病史的患者，病史的患者，若出血风险低，可在华法林的基础上加阿司匹林（若出血风险低，可在华法林的基础上加阿司匹林（II B）;17房颤房颤-目前的认识和治疗建议目前的认识和治疗建议-2015 中华医学会心电生理起搏分会中华医学会心电生理起搏分会 v 1）抗血小板药物：）抗血小板药物：v 阿司匹林可使房颤患者发生脑卒中的相对危险度较安慰阿司匹林可使房颤患者
12、发生脑卒中的相对危险度较安慰剂降低剂降低19%；v 只有一项随机对照研究发现阿司匹林有效；只有一项随机对照研究发现阿司匹林有效；v 血栓风险较低的房颤患者应用阿司匹林获益并不明显，且血栓风险较低的房颤患者应用阿司匹林获益并不明显，且不能有效预防严重脑卒中；不能有效预防严重脑卒中；v 75岁的房颤患者服用阿司匹林不能有效减少血栓栓塞岁的房颤患者服用阿司匹林不能有效减少血栓栓塞事件，而出血的风险与年轻患者相比明显增加；事件，而出血的风险与年轻患者相比明显增加；v 不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于华法林单独使用，而出血风险却明确增
13、加；于华法林单独使用，而出血风险却明确增加；v 氯吡格雷与阿司匹林合用预防脑卒中的作用也不如华法林；氯吡格雷与阿司匹林合用预防脑卒中的作用也不如华法林；18v 2）口服抗凝剂：）口服抗凝剂：v 1华法林：脑卒中一级、二级预防同样获益；华法林：脑卒中一级、二级预防同样获益；v 无禁忌症，无禁忌症，CHA2DS2-VASc评分评分2分的房颤患者需分的房颤患者需华法林或华法林或NOAC治疗治疗v 阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤有相同的危险性阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤有相同的危险性v 房扑的治疗原则与房颤相同房扑的治疗原则与房颤相同v INR 2.0-3.0时，可有效预防脑卒中，并不明显增
14、加脑时，可有效预防脑卒中，并不明显增加脑出血的风险出血的风险v 起始剂量起始剂量2.0-3.0mg/d，2-4d起效，起效，5-7d达治疗高达治疗高峰；开始治疗时应每周监测峰；开始治疗时应每周监测1-2次，抗凝强度稳定后（连次，抗凝强度稳定后（连续续3次次INR均在治疗目标内），每月复查均在治疗目标内），每月复查1-2次次19v2新型抗凝剂新型抗凝剂vNOAC与华法林相比，明显降低颅内出血的发生与华法林相比，明显降低颅内出血的发生率，消化道出血风险略增加率，消化道出血风险略增加v 对于高龄（对于高龄（75岁）、中等肾功能受损（岁）、中等肾功能受损（CrCl 0.5-0.85）以及存在其他出血高
15、危因素者需减）以及存在其他出血高危因素者需减少达比加群酯剂量少达比加群酯剂量 v对于已接受对于已接受NOAC的患者，应定期复查肝肾功能的患者，应定期复查肝肾功能vNOAC的半衰期较短，预防房颤患者栓塞事件与的半衰期较短，预防房颤患者栓塞事件与药物的依从性相关药物的依从性相关 v迄今关于迄今关于NOAC的临床应用研究证据主要来源于的临床应用研究证据主要来源于非瓣膜性房颤患者，在瓣膜性房颤患者中的应用非瓣膜性房颤患者，在瓣膜性房颤患者中的应用价值尚待探讨价值尚待探讨 v瓣膜性房颤患者应接受华法林抗凝治疗；瓣膜性房颤患者应接受华法林抗凝治疗；20建议建议I类推荐：类推荐：1.除存在抗凝禁忌证外，所有
16、房颤患者应根据脑卒除存在抗凝禁忌证外，所有房颤患者应根据脑卒中危险因素和出血风险及风险中危险因素和出血风险及风险/效益比选择合适效益比选择合适的抗凝治疗，个体化抗凝治疗策略的制定和成功的抗凝治疗，个体化抗凝治疗策略的制定和成功实施均需患者参与（实施均需患者参与（B级证据）级证据）2.CHA2DS2-VASc2分的非瓣膜病房颤患者分的非瓣膜病房颤患者应长期口服华法林，应长期口服华法林，INR2.0-3.0。开始阶段，。开始阶段，INR至少每周监测至少每周监测1-2次，抗凝强度稳定后可每次，抗凝强度稳定后可每月监测月监测1次（次（A级证据）级证据）213.应用华法林适应证的非瓣膜性房颤患者，应用华
17、法林适应证的非瓣膜性房颤患者，也可用也可用NOAC（B级证据）；级证据）；应用华法林的患者，如抗凝强度不稳定，在应用华法林的患者，如抗凝强度不稳定，在排除可纠正的影响排除可纠正的影响INR波动的原因后，可波动的原因后，可考虑改用考虑改用NOAC（C级证据）；级证据）；应用应用NOAC前应评价肾功能，并根据患者前应评价肾功能，并根据患者肾功情况，至少每年评价一次（肾功情况，至少每年评价一次（B级证据）级证据）224.不同类型房颤的抗凝治疗原则一样（不同类型房颤的抗凝治疗原则一样（B级证据）级证据）5.房扑的抗凝治疗原则与房颤相同（房扑的抗凝治疗原则与房颤相同（C级证据）级证据）6.瓣膜性房颤患者
18、应接受华法林抗凝治疗，瓣膜性房颤患者应接受华法林抗凝治疗，INR2.0-3.0；已行机械瓣植入的房颤患者也应接受华法林抗凝已行机械瓣植入的房颤患者也应接受华法林抗凝治疗，抗凝强度取决于机械瓣膜的类型和植入部治疗，抗凝强度取决于机械瓣膜的类型和植入部位（位（B级证据）级证据）7.应定期对房颤患者抗凝治疗的必要性进行评估应定期对房颤患者抗凝治疗的必要性进行评估（C级证据）级证据）23vIIa类推荐：类推荐：v 1.非瓣膜性房颤患者，非瓣膜性房颤患者，CHA2DS2-VASc 0分可不抗栓治疗（分可不抗栓治疗（B级证据）级证据）v 2.CHA2DS2-VASc2分且合并终末期肾病分且合并终末期肾病（
19、CrCl老年患者：老年患者：BAFTA研究显示与阿司匹林研究显示与阿司匹林75mg/d相比，相比，华法林华法林2.0-3.0可将老年房颤患者致死或致残性脑卒中、可将老年房颤患者致死或致残性脑卒中、颅内出血、症状明显的动脉栓塞的风险降低颅内出血、症状明显的动脉栓塞的风险降低52%，所致，所致严重颅外出血无统计学意义，因此，不建议将老年人的抗严重颅外出血无统计学意义，因此，不建议将老年人的抗凝强度调整为凝强度调整为INR获益。获益。因为缺乏证据，中国人服用华法林的抗凝强度一直参考欧因为缺乏证据，中国人服用华法林的抗凝强度一直参考欧美；但中国人脑卒中的类型与欧美有异，出血性脑卒中比美；但中国人脑卒中
20、的类型与欧美有异，出血性脑卒中比例较高，有研究提示亚裔人群服用华法林颅内出血的风险例较高，有研究提示亚裔人群服用华法林颅内出血的风险可能较白人高。可能较白人高。日本房颤指南建议日本房颤指南建议INR2.0-3.0(I A)，对于年龄，对于年龄70岁者建议岁者建议INR1.6-2.6(IIa C)27 2血栓栓塞事件患者血栓栓塞事件患者 关于缺血性脑卒中急性期抗凝治疗的研究尚少关于缺血性脑卒中急性期抗凝治疗的研究尚少 急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现，且心源急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现，且心源性脑卒中后的最初性脑卒中后的最初2周内脑卒中复发的风险最高，周内脑卒中复发的风险最高，脑梗死急性
21、期抗凝治疗后增加颅内出血或梗死后脑梗死急性期抗凝治疗后增加颅内出血或梗死后出血的风险；出血的风险；荟萃分析显示房颤患者卒中治疗中，急性期使用荟萃分析显示房颤患者卒中治疗中，急性期使用抗凝治疗并不优于阿司匹林，出血风险显著增加，抗凝治疗并不优于阿司匹林，出血风险显著增加，因此不推荐发病因此不推荐发病2周内的缺血性脑卒中患者进行周内的缺血性脑卒中患者进行抗凝；抗凝；2周后若无颅内出血、梗死后出血应开始周后若无颅内出血、梗死后出血应开始抗凝治疗，治疗原则与一般房颤相同抗凝治疗，治疗原则与一般房颤相同 28v1房颤卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素房颤卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝治疗，一般
22、在等抗凝治疗，一般在2周后根据患者病情权衡利周后根据患者病情权衡利弊开始抗凝治疗；弊开始抗凝治疗；v 2房颤患者卒中急性期推荐使用抗血小板药物，房颤患者卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日阿司匹林每日150-300mg；v 3复发心源性栓塞风险高的患者（心房内血栓复发心源性栓塞风险高的患者（心房内血栓形成，机械瓣膜置换术后卒中患者），应结合患形成，机械瓣膜置换术后卒中患者），应结合患者情况个体评估，在小卒中或无脑出血证据情况者情况个体评估，在小卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。可先使用低分子肝素，下可考虑早期抗凝治疗。可先使用低分子肝素，2周后过渡为华法林抗凝治疗。周后过渡为
23、华法林抗凝治疗。29 TIA的房颤患者，在排除脑梗死或出血后应尽早的房颤患者，在排除脑梗死或出血后应尽早开始抗凝治疗开始抗凝治疗 抗凝治疗开始前，应很好地控制血压抗凝治疗开始前，应很好地控制血压 服用华法林过程中出现中枢、周围血栓栓塞事件，服用华法林过程中出现中枢、周围血栓栓塞事件，可提高抗凝强度，使可提高抗凝强度，使INR2.5-3.0；如果服用小；如果服用小剂量的剂量的NOAC出现血栓栓塞事件，可改为大剂量出现血栓栓塞事件，可改为大剂量30特殊类型的房颤特殊类型的房颤v 肥厚性心肌病合并房颤患者，均建议抗凝治疗，而不单取肥厚性心肌病合并房颤患者，均建议抗凝治疗，而不单取决于决于CHA2DS
24、2-VASc评分（评分（I级推荐级推荐 B级证据）级证据）v 无房颤的扩张性心肌病和心衰患者应进行抗血小板治疗，无房颤的扩张性心肌病和心衰患者应进行抗血小板治疗，有房颤的进行危险分层后应用抗凝或抗板治疗有房颤的进行危险分层后应用抗凝或抗板治疗v ACS合并房颤，合并房颤，CHADS2-VASc 2分，无禁忌证推荐分，无禁忌证推荐华法林抗凝（华法林抗凝（I级推荐级推荐 C级证据）级证据）v 瓣膜病瓣膜病 无人工瓣膜或有人工瓣膜的患者，均应用华法林无人工瓣膜或有人工瓣膜的患者，均应用华法林v 卵圆孔未闭发生严重卒中时考虑封堵治疗；无封堵指征，卵圆孔未闭发生严重卒中时考虑封堵治疗；无封堵指征，推荐抗
25、凝治疗推荐抗凝治疗v 心内膜血栓必须抗受抗凝治疗心内膜血栓必须抗受抗凝治疗31抗凝药物抗凝药物v1、传统抗凝药：维生素、传统抗凝药：维生素K拮抗剂拮抗剂 华法林华法林v2、新型抗凝剂、新型抗凝剂:v 直接凝血酶抑制药：达比加群酯；直接凝血酶抑制药：达比加群酯；v Xa因子抑制药：因子抑制药：利伐沙班；利伐沙班；v 新型抗凝剂具有起效快、半衰期短、药物相互新型抗凝剂具有起效快、半衰期短、药物相互作用少、无须监测血药抗凝强度、有效作用少、无须监测血药抗凝强度、有效/安全比安全比高等优点，已被多个国家和地区批准应用于非瓣高等优点，已被多个国家和地区批准应用于非瓣膜性房颤的抗凝治疗。膜性房颤的抗凝治疗
26、。32华法林华法林v华法林，很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，华法林，很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度生物利用度100%，口服给药，口服给药90min达血药深达血药深度峰值，半衰期度峰值，半衰期36-42h，吸收后与血浆蛋白结，吸收后与血浆蛋白结合率合率98-99%，经肝细胞色素，经肝细胞色素P450系统代谢，系统代谢，代泄产物经肾排泄，主要影响凝血因子代泄产物经肾排泄，主要影响凝血因子II、VII、IX、X。33v肝脏合成的凝血因子肝脏合成的凝血因子II、VII、IX、X需要经过需要经过羧化过程才能变成有活性的蛋白，羧化过程需要羧化过程才能变成有活性的蛋白，羧化过程需要还原型
27、维生素还原型维生素K。v华法林为口服的维生素华法林为口服的维生素K拮抗剂，通过抑制肝脏拮抗剂，通过抑制肝脏环氧化还原酶，阻止环氧化还原酶，阻止VK的循环应用，干扰的循环应用，干扰VK依依赖性凝血因子赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段，而达到凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段，而达到抗凝的目的抗凝的目的v与此同时，肝脏合成的抗凝因子蛋白与此同时，肝脏合成的抗凝因子蛋白C和蛋白和蛋白S也也需要经过羧化才能变成有活性的蛋白，因此理论需要经过羧化才能变成有活性的蛋白，因此理论上华法林有致凝的可能性，但在多数情况下，华上华法林有致凝的可能性，
28、但在多数情况下，华法林抗凝的作用占优势法林抗凝的作用占优势34v华法林主要影响外源性凝血系统，因此口服华法华法林主要影响外源性凝血系统，因此口服华法林后主要通过监测凝血酶原时间林后主要通过监测凝血酶原时间(PT)来反映抗凝来反映抗凝的效果和调整剂量的效果和调整剂量vPT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标，反映是最常用于监测华法林抗凝强度的指标，反映凝血酶原、凝血酶原、VII、X因子的抑制程度，因子的抑制程度，INR为为PT校正后的结果校正后的结果35v抗凝强度维持目标值抗凝强度维持目标值INR 2.5，目标范围，目标范围2.03.0；vINR小于小于1.5，则华法林几乎无效；，则华法林几乎无效
29、；vINR小于小于2.0，脑卒中明显增加；，脑卒中明显增加；vINR大于大于3.0，出血事件增加；，出血事件增加；v大于大于5.0出血事件急剧增加；出血事件急剧增加；36如何使用华法林如何使用华法林v华法林剂量分为起始量和维持量。对于一个从来华法林剂量分为起始量和维持量。对于一个从来没有用过华法林的患者，达到稳定的没有用过华法林的患者，达到稳定的INR个体差个体差异很大异很大v西方人起始剂量一般为西方人起始剂量一般为5mg，中国人的起始剂量，中国人的起始剂量1-3mg，可在，可在2-4周达到目标范围，高出血风险周达到目标范围，高出血风险者，起始剂量可适当降低者，起始剂量可适当降低v华法林服用后
30、华法林服用后1524小时，大多数患者的小时，大多数患者的INR没有明显变化。没有明显变化。37v剂量调整：剂量调整：v初始剂量治疗初始剂量治疗1周周INR不达标时，可按原剂量不达标时，可按原剂量5-20%幅度调整剂量并连续幅度调整剂量并连续(3-5d)监测监测INR，直，直至达到目标值；至达到目标值；v一次一次INR轻度升高或降低可以不稳于改变剂量，轻度升高或降低可以不稳于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查；如果连续但应寻找原因，并在短期内复查；如果连续2次次在目标范围之外应调整剂量在目标范围之外应调整剂量38v如何监测：如何监测：v首次服用华法林后首次服用华法林后2-3d监测监测INR，
31、住院患者口，住院患者口服华法林服华法林2-3d后开始每日或隔日监测，直到后开始每日或隔日监测，直到INR达到治疗目标并维持至少达到治疗目标并维持至少2d，然后根据，然后根据INR结果的稳定性数天至结果的稳定性数天至1周监测周监测1次，出院后次，出院后可可4周监测周监测1次。次。v即使即使INR稳定的患者，测定间期最长也不应超过稳定的患者，测定间期最长也不应超过46周。当患者的健康状况或饮食结构发生变化周。当患者的健康状况或饮食结构发生变化或应用新的药物，尤其是不知道该药和华法林的或应用新的药物，尤其是不知道该药和华法林的相互作用时，应加测相互作用时，应加测INR。调整剂量时需重新监。调整剂量时
32、需重新监测。如果多次监测测。如果多次监测INR结果稳定位于目标范围之结果稳定位于目标范围之外应调整华法林剂量；当连续测定结果间差异很外应调整华法林剂量；当连续测定结果间差异很大时，最好还是维持原剂量。大时，最好还是维持原剂量。39华法林抗凝的稳定性华法林抗凝的稳定性TTR 抗凝强度的波动影响华法林预防血栓栓塞事件的抗凝强度的波动影响华法林预防血栓栓塞事件的疗效疗效 选择选择6个月的个月的INR值进行计算，并排除最初值进行计算，并排除最初6周周的的INR值。值。TTR5.0、有、有1次次INR8.0、2次次INR1.5均为均为INR不稳，应寻找原因不稳，应寻找原因40抗凝过度时如何处理抗凝过度时
33、如何处理美国心胸内科医生协会建议：美国心胸内科医生协会建议：INR9但临床上无明显出血，可口服维生素但临床上无明显出血，可口服维生素K1 35mg，INR将在将在2448小时内降低，必要小时内降低，必要时可重复使用；时可重复使用；有严重出血或华法林过量有严重出血或华法林过量(INR20)时，可根时，可根据情况应用维生素据情况应用维生素K1 10 mg，新鲜血浆和凝血，新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注，大约需要酶原浓缩物缓慢静脉输注，大约需要800ml新鲜新鲜冷冻血浆才能将冷冻血浆才能将INR降至治疗水平。由于新鲜冷降至治疗水平。由于新鲜冷冻血浆的效果在冻血浆的效果在24小时内基本消失，所以
34、必须继小时内基本消失，所以必须继续严密监测续严密监测INR，必要时还需要补充新鲜血浆。，必要时还需要补充新鲜血浆。每每12小时可重复给予维生素小时可重复给予维生素K1；42出现威胁生命的出血，可用凝血酶原浓缩物替代出现威胁生命的出血，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素治疗，同时缓慢静注维生素K1 10mg，必要时，必要时重复使用。高剂量维生素重复使用。高剂量维生素K1能引起华法林抵抗，能引起华法林抵抗，因此重新使用华法林时，应同时给予肝素，直到因此重新使用华法林时，应同时给予肝素，直到病人恢复对华法林的敏感性。需要注意的是，任病人恢复对华法林的敏感性。需要注意的是，任何逆转何逆转I
35、NR升高的措施都有可能导致血栓栓塞。升高的措施都有可能导致血栓栓塞。43维生素维生素K1如何用如何用v 静脉、皮下或口服维生素静脉、皮下或口服维生素K1后后INR将在将在24小时内降到正小时内降到正常常v 12.5mg维生素维生素K1不但有效，而且不会矫枉过正；高不但有效，而且不会矫枉过正；高剂量的维生素剂量的维生素K1（如（如10mg）可过度降低）可过度降低INR，并在一，并在一周内引起华法林抵抗。周内引起华法林抵抗。v 静脉输注起效快，但可能发生过敏反应；静脉输注起效快，但可能发生过敏反应；v 皮下注射效果不可预测，有时起效延迟；皮下注射效果不可预测，有时起效延迟；v 口服给药具有方便、安
36、全、疗效确切的优点；口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点；v 口服可在慢性不需要快速纠正抗凝治疗时应用，如需紧急口服可在慢性不需要快速纠正抗凝治疗时应用，如需紧急纠正，应缓慢静脉输注维生素纠正，应缓慢静脉输注维生素K1 510mg(不少于不少于30分钟分钟)。44抗凝治疗期间手术、拔牙等事件的处理抗凝治疗期间手术、拔牙等事件的处理v对接受华法林治疗的房颤患者行外科手术或有出对接受华法林治疗的房颤患者行外科手术或有出血风险的操作时，若非急诊手术，可采取以下方血风险的操作时，若非急诊手术，可采取以下方案：案：v 1）血栓栓塞风险较低或恢复窦律的患者，可不）血栓栓塞风险较低或恢复窦律的患者，可不采
37、用桥接治疗，中断华法林采用桥接治疗，中断华法林1周至周至INR恢复到正恢复到正常范围；在止血充分的情况下重新开始华法林治常范围；在止血充分的情况下重新开始华法林治疗；疗；45v 2）具有较高血栓栓塞风险的患者（人工机械心）具有较高血栓栓塞风险的患者（人工机械心脏瓣膜、脑卒中病史、脏瓣膜、脑卒中病史、CHA2DS2-VASc2）通常采用桥接治疗；通常采用桥接治疗；v多数患者术前多数患者术前5d（约（约5个半衰期）停用华法林，个半衰期）停用华法林，当当INR1.5但患者需要及早手术，可予口服但患者需要及早手术，可予口服小剂量维生素小剂量维生素K（1-2mg），使），使INR尽快恢复尽快恢复正常正常
38、v4）急诊手术和拔牙时需要快速降低）急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口，可口服维生素服维生素K1 25mg，INR将在将在24小时内降小时内降低；低；47新型抗凝剂新型抗凝剂 NOACv 与华法林相比与华法林相比48达比加群达比加群v 直接凝血酶抑制药直接凝血酶抑制药v 经肾排泄率经肾排泄率80%v 低剂量的达比加群酯（低剂量的达比加群酯（110mg Bid），有效性与华法林），有效性与华法林相似，但可降低大出血的发生率，明显降低颅内出血的发相似，但可降低大出血的发生率，明显降低颅内出血的发生率；生率；v 大剂量的达比加群酯（大剂量的达比加群酯（150mg Bid），进一步降低脑卒），进
39、一步降低脑卒中和系统性栓塞事件，大出血的发生率与华法林相似；中和系统性栓塞事件，大出血的发生率与华法林相似；v 大剂量的达比加群酯和华法林相比是唯一减少缺血性脑卒大剂量的达比加群酯和华法林相比是唯一减少缺血性脑卒中的中的NOAC；v RE-ALIGN研究，达比加群酯不适用于机械瓣置换术后研究，达比加群酯不适用于机械瓣置换术后的患者；的患者；49利伐沙班利伐沙班v第一个口服第一个口服Xa因子抑制因子抑制v2/3经肝代谢，经肝代谢，1/3经肾代谢经肾代谢v利伐沙班疗效性不劣于华法林利伐沙班疗效性不劣于华法林50v由于缺乏在人工机械瓣膜置换术后房颤患者的临由于缺乏在人工机械瓣膜置换术后房颤患者的临床
40、应用资料，床应用资料，NOAC只被批准用于非瓣膜性房颤只被批准用于非瓣膜性房颤患者患者v大多数指南推荐应用华法林而大多数指南推荐应用华法林而INR控制不佳的患控制不佳的患者选择者选择NOACv新型抗凝剂之间无相互优劣性新型抗凝剂之间无相互优劣性51v 由于由于NOAC的代谢大部分或至少一部分经肾排泄，此外的代谢大部分或至少一部分经肾排泄，此外房颤患者合并房颤患者合并CKD可同时增加血栓栓塞及出血风险，因可同时增加血栓栓塞及出血风险，因此此NOAC的使用一定程度上受肾脏功能的影响。因为达的使用一定程度上受肾脏功能的影响。因为达比加群酯大部分经肾代谢，所以合并比加群酯大部分经肾代谢，所以合并CKD
41、的房颤患者，的房颤患者，达比加群酯不做为首选。对于需要透析的患者，推荐选用达比加群酯不做为首选。对于需要透析的患者，推荐选用华法林。华法林。v NOAC的有效治疗窗较宽，与其他药物、食物的相互作的有效治疗窗较宽，与其他药物、食物的相互作用少，抗凝强度稳定，一般不需要常规监测。仅在特殊情用少，抗凝强度稳定，一般不需要常规监测。仅在特殊情况下，如发生出血事件时，才需要监测。应特别注意采血况下，如发生出血事件时，才需要监测。应特别注意采血的时间点与末次给药时间点的关系，一般口服的时间点与末次给药时间点的关系，一般口服NOAC后后3小时达高峰，小时达高峰，12h(Bid)或或24h(Qd)达谷底，较有
42、意义达谷底，较有意义的监测指标是的监测指标是APTT，超过正常值，超过正常值2倍，提示出血风险增倍，提示出血风险增加。加。52v总体而言，总体而言，NOAC的出血事件，尤其是颅内出血的出血事件，尤其是颅内出血以及危及生命的出血事件显著减少，在出血的发以及危及生命的出血事件显著减少，在出血的发生率及出血的预后上均优于华法林。缺少特效拮生率及出血的预后上均优于华法林。缺少特效拮抗剂，出血的处理策略相对有限。因抗剂，出血的处理策略相对有限。因NOAC的半的半衰期相对较短，故时间是最重要的拮抗剂，了解衰期相对较短，故时间是最重要的拮抗剂，了解末次给药的情况和可能影响末次给药的情况和可能影响NOAC血药
43、浓度的因血药浓度的因素（如肾功能）十分关键。素（如肾功能）十分关键。v 轻度出血可停药轻度出血可停药1到到2次，中、重度出血须采取次，中、重度出血须采取相应支持措施。如机械压迫止血、手术止血、输相应支持措施。如机械压迫止血、手术止血、输液或输血。液或输血。53不同抗凝药物之间的转换不同抗凝药物之间的转换v 不同抗凝药物转换需在保证抗凝不中断的前提下，尽量减不同抗凝药物转换需在保证抗凝不中断的前提下，尽量减少出血风险；少出血风险；v 华法林转换为华法林转换为NOAC，停用华法林检测，停用华法林检测INR2.0时，立时，立即启用即启用NOAC；v NOAC转换为华法林时，两者合用直至转换为华法林时
44、，两者合用直至INR达到目标范达到目标范围，合用期间监测围，合用期间监测INR的时间应该在下一次的时间应该在下一次NOAC给药给药之前，之前，NOAC停用停用24h检测检测INR以确保华法林达到目标以确保华法林达到目标强度，换药后强度，换药后1个月内密切监测以确保个月内密切监测以确保INR稳定（至少稳定（至少3次次INR在在2-3）v 从一种从一种NOAC转换到另一种时，在下一次给药时，即可转换到另一种时，在下一次给药时，即可开始服用新的开始服用新的NOAC，肾功能不良的患者可能需延迟给，肾功能不良的患者可能需延迟给药药v 注射用抗凝药转换为注射用抗凝药转换为NOAC时，普通肝素停药后即可服时
45、，普通肝素停药后即可服用用NOAC，低分子肝素在下次注射时服用，低分子肝素在下次注射时服用NOAC；NOAC转换为注射用抗凝药时，在下次服药时给予注射转换为注射用抗凝药时，在下次服药时给予注射用抗凝药用抗凝药v 抗血小板药物停药后即可口服抗血小板药物停药后即可口服NOAC54小结小结v卒中风险评估（卒中风险评估（CHA2DS2-VASc评分）评分）v 出血风险评估（出血风险评估（HAS-BLED评分）评分）v 抗凝策略和选择抗凝策略和选择v特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗v华法林的使用、新型抗凝剂华法林的使用、新型抗凝剂v抗凝过度时如何处理抗凝过度时如何处理v不同抗凝药间相互转换不同抗凝药间相互转换
