1、抗栓药物简介作者：迷途小书童 血栓的形成 血栓形成的原因 血小板与凝血 凝血因子与凝血瀑布 抗栓药物分类 抗血小板药物 抗凝药物 溶栓药物 降纤药物血栓的形成动态平衡动态平衡凝血系统抗凝血系统打破动态平衡是导致血栓形成的原因1.血液高凝状态 脱水，妊娠产后，手术后，高脂血症（或高脂饮食），肾病综合征，吸烟及肿瘤等。2.内皮细胞受损 静脉内膜炎症、动脉粥样硬化、风湿性疾病、感染性疾病（细菌性心内膜炎）、心肌梗死等3.血液动力学改变 长期制动、动脉瘤、心脏室壁瘤Company Logo血管损伤血管内皮下组织血管收缩血小板激活（粘附、聚集、释放）凝血系统激活血小板止血栓（初步止血）纤维蛋白形成血凝块
2、形成（有效止血）生理性止血过程示意图5-HTTXA2血小板激活与血栓形成Company Logo凝血因子 I 纤维蛋白原 FibrinogenVIII 抗血友病因子（AHF)Antihemophilic factor II 凝血酶原 ProthrombinIX 血浆凝血激酶（PTC)Plasma thromboplastinIII 组织凝血酶 Tissue thromboplastinX 凝血酶原激酶原 Strart-power factorIV Ca2+XI 血浆凝血激酶前质(PTA)Plasma thromboplastin precursorsV 前加速素 ProaccelerinXII
3、 接触因子 Hageman factorVII 前转变素 ProconvertinXIII 纤维蛋白稳定因子 Fibrin stabilizing factorXIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径）凝血机制凝血机制凝血瀑布凝血瀑布XIIa血小板激活血栓的类型 动脉系统血栓形成 高度依赖血小板 抗血小板+抗凝治疗 静脉系统血栓形成 对血小板依赖较低 抗凝治疗为主 心腔内血栓形成 对血小板依赖介于动静脉之间 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗动脉血栓形成管腔小，压力高，流速快，剪切应力高，血小板
4、易于聚集，管腔小，压力高，流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成容易形成血小板血栓。血小板血栓。动脉 预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗静脉血栓形成静脉PGI2预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主管腔大，压力低，流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集，但易管腔大，压力低，流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集，但易于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓。于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓。抗血小板药物Company Logo抗血小板药物的分类一、血小板膜受体拮抗剂血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹定、替格瑞洛、腺苷胶原受体拮抗剂：GKWEWGGP
5、K九肽5-羟色胺受体拮抗剂：沙格雷酯肾上腺素能受体拮抗剂：受体拮抗剂抗血小板药物的分类二、影响花生四烯酸代谢的药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林、消炎痛、保泰松TXA2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠、咪唑类药物血栓素A2（TXA2）受体拮抗剂：塞曲司特抗血小板药物的分类三、升高血小板内cAMP的药物腺苷酸环化酶抑制剂：前列腺素E、PGI2（依前列醇）、贝前列素钠磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）、双嘧达莫抗血小板药物的分类四、纤维蛋白酶受体（b/a受体）拮抗剂（作用最强的抗血小板药物）非肽类：拉米非班、替罗非班合成肽：依替巴肽抗血小板单克隆抗体：阿昔单抗五、其他钙拮抗剂、硝酸类药物、维生素E、PFA拮抗剂
6、等。Company Logo抗凝药物Company Logo抗凝药物的分类 普通肝素 低分子肝素 磺达肝葵钠 维生素K拮抗剂 Xa因子拮抗剂 IIa因子拮抗剂常用肝素类药物的对比名称名称剂量剂量抗抗XaXa抗抗aa生物利用度生物利用度剂型剂型低分子肝素钠（吉派林）0.5ml：5000U1.5水针剂低分子肝素钙（速碧林）0.4ml：4100U0.6ml：6150U3.689.6水针剂低分子肝素钙（立迈青）5000U4.092.1粉针剂依诺肝素钠（克赛）0.4ml：4000U0.6ml：6000U3.891.0水针剂达肝素钠（法安明）0.2ml：5000U1.985.0水针剂磺达肝癸钠（安卓）0.
7、5ml：2.5mgXa因子拮抗剂水针剂磺达肝葵钠的作用机理 间接的Xa因子拮抗剂 其抗血栓活性是抗凝血酶III介导的对因子Xa选择性抑制的结果。而对因子Xa的中和作用打断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增长。肝素/低分子肝素的局限性 肝素（静脉注射给药）静脉注射给药使得长期应用和/或家庭应用变得不现实有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险需要监测血小板计数长期应用有导致骨质疏松的风险 低分子肝素皮下注射给药有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险长期应用有导致骨质疏松的风险华法林的作用机理 华法林是香豆素类抗凝剂，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子
8、II、VII、IX、X在肝脏的合成。VitK拮抗剂的局限性 药理学性质复杂 治疗窗窄很难保持在治疗剂量范围内 与很多药物和食物之间存在相互作用 起效慢（需要数天达到有效剂量和数周达到稳定剂量）大出血和微小出血风险直接凝血酶抑制剂：阿加曲班 直接灭活凝血酶（因子IIa）的活性，对凝血酶产生没有直接作用，其作用不依赖于抗凝血酶 不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血栓结合了的凝血酶 阻断凝血瀑布的正反馈，间接抑制凝血酶的产生 治疗剂量下对血小板功能无影响，不导致血小板减少症直接凝血酶抑制剂：比伐卢定 是水蛭素来源的水蛭肽-1，无需抗凝血酶，可抑制血块连接凝血酶，不与血浆蛋白结合，可发挥稳定的抗
9、凝作用，也不引起血栓性血小板减少性紫癜。理想抗凝药的特点 口服 疗效可预测 治疗窗宽 固定剂量 无需监测 与食物、药物相互作用小新型口服抗凝药 口服的Xa因子抑制剂 利伐沙班、阿哌沙班 口服的直接凝血酶抑制剂 达比加群酯利伐沙班利伐沙班（Rivaroxaban拜瑞妥）主要参数拜瑞妥）主要参数1.分子量分子量4362.作用位点作用位点Xa因子3.达到峰值所需时间达到峰值所需时间3h(24h)4.半衰期半衰期513 h5.生物利用度生物利用度(%)806.代谢代谢1/3 肾脏(原形)1/3 肾脏(活性代谢产物)1/3 胆汁7.对凝血指标的影响对凝血指标的影响PT（）、APTT8.剂量剂量10mg
10、qd p.o利伐沙班特殊情况下的应用l 性别、年龄(18y)、体重n 10 mg qd p.o 不用调整剂量。l 肾损害n 轻度(CCr 5080mL/min)或中度(CCr 3049mL/min)肾损害，不用调整剂量n 严重(CCr1529mL/min)肾损害，和中度肾损害患者应慎用。n CCr 15mL/min的患者不推荐使用。l 肝损害n 肝病伴凝血障碍和临床相关性出血危险者禁用。n 中度肝损害(Child Pugh B)的肝硬化患者，若无相关凝血障碍，可慎用。n 其它肝病患者不需剂量调整。l 不能合并用药n 强的CYP3A4诱导剂：Rifampicinn 唑类抗真菌药：除Flucona
11、zolen HIV-蛋白酶抑制剂几种常用药物药物药物获批的剂量及适应获批的剂量及适应症症根据肾功能减量根据肾功能减量（EMA批准）批准）老年人的特殊考虑老年人的特殊考虑或既往发生卒中者或既往发生卒中者阿司匹林75-100mg qd（血管事件的二级预防）一级预防：未确定获益风险氯吡格雷75mg qd维持（ACS、PCI）年龄75岁接受溶栓的STEMI患者，不推荐300mg负荷剂量替格瑞洛90mg bid维持（ACS）患COPD/哮喘或严重窦房结疾病慎用，既往有脑出血禁用b/a受体拮抗剂体重调整的静脉注射+静滴，剂量根据分子量而不同（高危ACS）替罗非班：若CrCl30ml/min，静滴量减半年龄
12、70岁者慎用，30天内有脑出血或缺血性卒中者禁用替罗非班，溶栓的STEMI患者禁用药物药物获批的剂量及适应获批的剂量及适应症症根据肾功能减量根据肾功能减量（EMA批准）批准）老年人的特殊考虑老年人的特殊考虑或既往发生卒中者或既往发生卒中者维生素K拮抗剂：华法林根据INR调整剂量（房颤、VTE、机械瓣膜置入）老年人需密切监测达比加群110mg bid（不能用于VTE）150mg bid（非瓣膜病房颤，VTE）若CrCl30ml/min禁用对于年龄75岁的患者，110mg bid颅外大出血发生率并不显著低于华法林，150mg bid发生率更高利伐沙班20mg qd（VTE前21天15mg bid）
13、（非瓣膜病房颤，VTE）若CrCl为15-49ml/min，给予15mg若CrCl15ml/min禁用不需根据年龄调整剂量比伐卢定0.75mg/kg静推+1.75mg/kg/h静滴4小时（接受PCI的ACS患者）若CrCl为30-59ml/min，静滴减至1.4mg/h若CrCl30ml/min禁用Company Logo几种常用药物药物药物获批的剂量及适应获批的剂量及适应症症根据肾功能减量根据肾功能减量（EMA批准）批准）老年人的特殊考虑老年人的特殊考虑或既往发生卒中者或既往发生卒中者普通肝素（UFH）根据APTT调整（ACS、PCI、VTE）可用于严重肾功能损伤者（CrCl15ml/min
14、）低分子肝素（LMWHs）根据分子量和适应症调整（ACS、PCI、VTE）若CrCl30ml/min应减量（如bid减为qd）年龄75岁者由1mg/kg bid减量至0.75mg/kg；溶栓者不能给予30mg静推磺达肝癸钠2.5mg qd（ACS、VTE）若ACS患者CrCl为20-50ml/min，可考虑给予1.5mg qd，若CrCl20ml/min禁用Company LoCrgo溶栓药物 第一代溶栓药物：尿激酶、链激酶 第二代溶栓药物：重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）第三代溶栓药物：TNK-组织型纤溶酶原激活剂（TNK-tPA）、瑞替普酶（r-PA）、那替普酶（n-PA）溶栓药物的应
15、用 尿激酶应用于深静脉血栓 首剂4000U/kg，30min内推注（如 NS 50ml+尿激酶25万U，静脉推注或溶栓导管注入）维持剂量60万U120万U，持续4872h，必要时57d。监测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血时间，FG1.0g/L停药，INR维持在23之间。同时低分子肝素5000U q12h皮下注射，连续7天。Company Logo溶栓药物的应用 尿激酶应用于动脉血栓 肺动脉栓塞2万U/kg，静滴2h。或者4400U/kg 10min内静脉推注，随后2200U/kg/h，维持静滴或泵人12h。（内科学第八版）急性下肢动脉血栓经导管注入2050万U，用时2045min，造影复查是否溶通，若未通可继续置管37d，每日40100万U，用时4h。（无统一标准，文献报道各用量不一致）Company Logo降纤药物 蛇毒制剂 巴曲酶（南美矛头蝮蛇）降纤酶（尖吻蝮蛇、长白山白眉蝮蛇）纤溶酶（长白山白眉蝮蛇）地龙制剂 蚓激酶
