1、护士临床思维建立与发展护士临床思维建立与发展内内 容容 临床思维的内涵临床思维的内涵 如何建立护理临床思维如何建立护理临床思维 如何提高护理临床工作能力如何提高护理临床工作能力案例一案例一 女性女性,55 岁岁,1 天前于天前于晚餐后出现中上腹闷痛晚餐后出现中上腹闷痛,无涉及它处无涉及它处,能够能够忍受忍受,无呕吐无呕吐,半小时后转为半小时后转为阵发性绞痛阵发性绞痛,双肩部也感酸痛双肩部也感酸痛,恶心恶心,呕吐胃内容物呕吐胃内容物1 次次,呕吐后腹痛无明显缓解呕吐后腹痛无明显缓解,无发热、咳嗽、心悸、胸痛、血尿等。无发热、咳嗽、心悸、胸痛、血尿等。体检体检:T 36.8,P 92次次/分分,B
2、P150/90mmHg案例一案例一 神志清楚神志清楚,自动体位自动体位,左锁骨上等处浅表淋巴结不大左锁骨上等处浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄巩膜可疑黄染染,心肺未见明显异常心肺未见明显异常,腹平软腹平软,上腹部正中有深压痛上腹部正中有深压痛,无反跳痛无反跳痛,余部位无压痛余部位无压痛,莫菲征莫菲征阴性阴性,肝脾未触及肝脾未触及,肝胆区有叩击痛肝胆区有叩击痛,肾区无叩击痛肾区无叩击痛,肠鸣音正常肠鸣音正常,双下双下肢无浮肿。肢无浮肿。案例一案例一该患者的病历特征是该患者的病历特征是:(1)中年女性中年女性,中上腹痛中上腹痛(先闷痛后绞痛先闷痛后绞痛)1天天,呕吐后疼痛无缓解呕吐后疼痛无缓解(2)巩膜
3、可疑黄染巩膜可疑黄染,中上腹深压痛中上腹深压痛,肝胆区叩击痛阳性。其突出表现肝胆区叩击痛阳性。其突出表现是是“中上腹痛中上腹痛”该病例的医疗临床思维是。？该病例的医疗临床思维是。？案例一案例一临床诊断思维临床诊断思维(1)定位诊断定位诊断 系统系统 脏器脏器 鉴别鉴别(2)定性诊断定性诊断 炎症炎症 结石结石 蛔虫蛔虫 肿瘤肿瘤(3)病情判断病情判断 优先优先 重中之重重中之重(4)伴发病诊断伴发病诊断案例一案例一临床治疗思维临床治疗思维(1)选择适合的检查手段选择适合的检查手段(2)选择合适的治疗方法选择合适的治疗方法(3)正确评价治疗效果正确评价治疗效果临床思维模式（四步法）临床思维模式（
4、四步法）1.收集临床资料收集临床资料 详细询问病史、细致体检、认真收集辅助检查资料和治疗随访详细询问病史、细致体检、认真收集辅助检查资料和治疗随访资料资料2.总结病历特征总结病历特征 仔细判断所收集到资料的价值仔细判断所收集到资料的价值,按其重要性大小按其重要性大小,选出一个或几选出一个或几个重要临床表现个重要临床表现,进行概括进行概括临床思维模式（四步法）临床思维模式（四步法）3.诊断思维诊断思维(1)定位诊断定位诊断 本例疾病定位于消化系统（胆绞痛本例疾病定位于消化系统（胆绞痛?）中上腹绞痛中上腹绞痛/呕吐后疼痛无缓解呕吐后疼痛无缓解/巩膜可疑黄染巩膜可疑黄染/肝胆区叩击痛肝胆区叩击痛(2
5、)定性诊断定性诊断 本例考虑本例考虑“胆绞痛胆绞痛”,根据病历特征根据病历特征,胆道结石的可能性胆道结石的可能性,需要有需要有关辅助检查关辅助检查临床思维模式（四步法）临床思维模式（四步法）3.诊断思维诊断思维(3)病情判断病情判断:“胆道结石胆道结石”,考虑结石部位考虑结石部位/数量数量/大小大小,急性胆管炎？。等急性胆管炎？。等(4)伴发病诊断伴发病诊断:如高血压病、冠心病、糖尿病等如高血压病、冠心病、糖尿病等 患者患者“BP150/90mmHg”,超过正常范围超过正常范围,是疼痛应激引起血压是疼痛应激引起血压升高升高,还是有高血压病还是有高血压病?需要进一步观察需要进一步观察临床思维模式
6、（四步法）临床思维模式（四步法）4.治疗思维治疗思维(1)根据初步诊断根据初步诊断,选择适合的检查手段选择适合的检查手段 肝胆胰腺系统肝胆胰腺系统B 超检查超检查/血常规检查血常规检查/心电图、血尿淀粉酶检查心电图、血尿淀粉酶检查(2)选择合适的治疗方法（保守？手术？）选择合适的治疗方法（保守？手术？）(3)正确评价治疗效果正确评价治疗效果医学临床思维模式医学临床思维模式案例二案例二 男性，男性，58岁，晨起感右侧肢体无力，不能活动。口角歪斜、语岁，晨起感右侧肢体无力，不能活动。口角歪斜、语言不清。感到头疼头晕，无大小便失禁。言不清。感到头疼头晕，无大小便失禁。2小时后来我院急诊，小时后来我院
7、急诊，头颅头颅CT检查未见异常。既往有高血压、高血脂病史检查未见异常。既往有高血压、高血脂病史5年；糖尿年；糖尿病病史病病史8年年 体格检查：体格检查：T 36,R18次，次，BP160/95mmHg HR 80次，律次，律齐，心前区可闻及齐，心前区可闻及级收缩期杂音。余未见异常级收缩期杂音。余未见异常案例二案例二归纳本病史特点：归纳本病史特点：中老年男性，突然起病中老年男性，突然起病睡眠中发病，晨起发现右侧肢体偏瘫睡眠中发病，晨起发现右侧肢体偏瘫口角歪斜、语言不清伴有头痛、头晕口角歪斜、语言不清伴有头痛、头晕头颅头颅CT检查未见异常检查未见异常脑血管造影示：脑血栓脑血管造影示：脑血栓案例二案
8、例二进一步收集社会、心理方面资料：进一步收集社会、心理方面资料：日常生活不规律，睡眠质量差，易做梦日常生活不规律，睡眠质量差，易做梦喜欢肥腻饮食，常饮酒、抽烟喜欢肥腻饮食，常饮酒、抽烟大专文化，部门领导；性格外向，喜熬夜大专文化，部门领导；性格外向，喜熬夜患有高血压、糖尿病多年，未进行正规治疗患有高血压、糖尿病多年，未进行正规治疗家庭条件好，三口之家，关系和睦家庭条件好，三口之家，关系和睦同事关系融洽；无医疗费用顾虑，担心疾病康复程度与出院后能同事关系融洽；无医疗费用顾虑，担心疾病康复程度与出院后能否工作否工作护士的临床思维在那里？护士的临床思维在那里？入院评估入院评估 执行医嘱执行医嘱 完善
9、检查完善检查 治疗护理治疗护理护理临床思维？护理临床思维？入院日期：姓名：性别：年龄：入院类型：门诊 急诊首次护理记录单（老年科/患者）科室：床号：住院号/ID 号：转诊 时入病房入院方式：步行扶行轮椅其他入院诊断：过敏史：无有：既往史：无有：教育程度：文盲 小学中学 中专 大专以上 资料来源：患者 家属 朋友 其他/妻语言沟通：最常用语言：；语言表达：清楚 含糊 失语日常照顾者：自我照顾 夫 父母 子女 亲戚 朋友 保姆 其他陪人/亲戚：无（如无，说明原因 ）有：家人 亲戚 朋友 私陪一、护理评估生命体征：T脉搏/心率次/minR次/minBpmmHg SpO2%视力：正常呼吸：正常排尿：正
10、常心律失常：是异常，异常，异常否听力：正常 异常，疼痛：有 无排便：正常 异常心脏起博：临时 永久 ；有 无饮食：正常异常睡眠：正常异常差口腔黏膜：完整 溃疡 白斑 红肿 其他：口腔卫生：良好 一般吸烟：无 有，支/天：饮酒：无 有，两/天自理能力：完全自理 完全不能自理 部分自理四肢肌力：肢体（左上肢 左下肢 右上肢 右下肢）肌力（0 级 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级）皮肤状况：完整 苍白 黄疸 潮红 发绀 干燥 出血点 压疮 破损 水肿脱皮 潮湿 色素沉着 其他 详细描述：留置引流管：无 有，部位：，类型：；引流通畅：是 否引流物性状：颜色：其他症状和体征：二、住院须知住院须知物
11、品管理作息探陪订餐 介绍主管医生介绍主管护士 其他记录时间：审核时间：年年月月日日时时分分责任护士签名：审核人签名：护士的临床思维在那里？护士的临床思维在那里？喉镜安装考核喉镜安装考核 呼吸囊操作考核呼吸囊操作考核 护理常规与实施护理常规与实施 停电、停氧应急预案停电、停氧应急预案 再论再论SBAR怎么给？怎么给？如何给？如何给？给多少？给多少？如何观察？如何观察？效果呢？效果呢？执行医嘱为主要工作内容执行医嘱为主要工作内容为什么思维简单？为什么思维简单？教育背景教育背景 学院教育学院教育 教学模式教学模式 临床带教模式临床带教模式 临床实践（护理程序？）临床实践（护理程序？）护理临床思维护理
12、临床思维 是指运用理论、智力和经验对患者存在的或潜在的护理问题进是指运用理论、智力和经验对患者存在的或潜在的护理问题进行评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动行评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动如何建立护理临床思维如何建立护理临床思维护理临床思维现状护理临床思维现状 单向性思维单向性思维 封闭性思维封闭性思维 求同排异性思维求同排异性思维 机械性思维机械性思维护理临床思维现状护理临床思维现状1、单向性思维、单向性思维 偏重于感性认识和经验，具有直观的特点，这种思维方式往往偏重于感性认识和经验，具有直观的特点，这种思维方式往往经验成分多于理论成分经验成分多于理论成分2、封闭性思维、封
13、闭性思维 是一种习惯性思维是一种习惯性思维 临床护理长期以来沿用的护理常规、操作常规、分工负责流水临床护理长期以来沿用的护理常规、操作常规、分工负责流水作业、按医嘱进行的护理行为都是形成封闭性思维的基础作业、按医嘱进行的护理行为都是形成封闭性思维的基础护理临床思维现状护理临床思维现状3、求同排异性思维、求同排异性思维 在封闭性思维的框架下在封闭性思维的框架下,制定规范或各种表格加以统一制定规范或各种表格加以统一,使原来很使原来很不成熟的实践在未经检验的情况下急于做出硬性规定不成熟的实践在未经检验的情况下急于做出硬性规定,表面上看表面上看起来规范起来规范,实际上使专业行为导向行政化实际上使专业行
14、为导向行政化4、机械性思维、机械性思维 长期习惯于流水作业的临床护士长期习惯于流水作业的临床护士,以操作为主要工作内容以操作为主要工作内容护理临床思维的培养与建立护理临床思维的培养与建立 惯性思维惯性思维 惯性思维逻辑思维惯性思维逻辑思维 评判性思维评判性思维 思维导图思维导图护理临床思维的培养与建立护理临床思维的培养与建立1、惯性思维的利弊、惯性思维的利弊 惯性思维即惯性思维即“习惯性思维习惯性思维”。是指人们在思考、解决问题时容。是指人们在思考、解决问题时容易套用固定的思路或模式的意识倾向。在日常的活动中，慢慢易套用固定的思路或模式的意识倾向。在日常的活动中，慢慢养成的一种自觉或者不自觉的
15、习惯养成的一种自觉或者不自觉的习惯黄女士早上出门，总是习惯性的丢三落四。这个坏习惯，惹了不少麻烦，不是下楼黄女士早上出门，总是习惯性的丢三落四。这个坏习惯，惹了不少麻烦，不是下楼 惯性思维惯性思维有车有车 是一种非是一种非出门出门 重要的思重要的思池之类的事情。后来养成一个习惯，每次下班进池之类的事情。后来养成一个习惯，每次下班进没没也也 钥匙，就是钥匙，就是常常 没有手机电没有手机电维维方式门把第二天出门要带的东西放到一个固定的地方，久了，就成了一种习惯。第二天门把第二天出门要带的东西放到一个固定的地方，久了，就成了一种习惯。第二天出门，总会是习惯性的抓一把就走了，一个居然不少，哈哈！好的习
16、惯，惯性的思出门，总会是习惯性的抓一把就走了，一个居然不少，哈哈！好的习惯，惯性的思维方式，好好利用，省好些事维方式，好好利用，省好些事护理临床思维的培养与建立护理临床思维的培养与建立2、惯性思维在护理工作中的体现、惯性思维在护理工作中的体现（1）执行医嘱（惯性）执行医嘱（惯性/单一单一/机械）机械）创伤性：穿刺、注射、插管创伤性：穿刺、注射、插管 非创伤性：生命体征监测非创伤性：生命体征监测管道护理管道护理氧疗氧疗标本收集标本收集各种疾病的观察各种疾病的观察护理临床思维的培养与建立护理临床思维的培养与建立2、惯性思维在护理工作中的体现、惯性思维在护理工作中的体现（2）护理：）护理：清洁清洁
17、安全安全 舒适舒适 皮肤皮肤 注意事项注意事项 健康教育健康教育护理临床思维的培养与建立护理临床思维的培养与建立3、惯性思维逻辑思维、惯性思维逻辑思维（1）护理评估）护理评估 基础资料基础资料 专科资料专科资料 护嘱：护嘱：基础性护嘱基础性护嘱 专科性护嘱专科性护嘱护理临床思维的培养与建立护理临床思维的培养与建立3、惯性思维逻辑思维、惯性思维逻辑思维（2）护理（健康）问题）护理（健康）问题 现存问题现存问题 潜在问题潜在问题 基础疾病基础疾病 专科疾病特点专科疾病特点护理临床思维的培养与建立护理临床思维的培养与建立3、惯性思维逻辑思维、惯性思维逻辑思维（3）护理措施（计划与实施）护理措施（计划
18、与实施）针对性针对性 专科性专科性 个体化个体化 量化量化护理临床思维的培养与建立护理临床思维的培养与建立3、惯性思维逻辑思维、惯性思维逻辑思维（4)护理结局（效果评价）护理结局（效果评价）结局分类结局分类 结局分析结局分析护理临床思维的培养与建立护理临床思维的培养与建立4、评判性思维、评判性思维 评判性思维指严密的、全面的、有自我反省的思维。评判性思维指严密的、全面的、有自我反省的思维。倡导打破常规，标新立异 倡导质疑，培养提出问题的能力 积极开发人的右脑，培养发散思维 激发好奇心和求知欲，发展直觉思维 培养思维的流畅性、灵活性和独创性 展开“幻想”的翅膀护理临床思维的培养与建立护理临床思维
19、的培养与建立5、思维导图、思维导图 思维导图是一种革命性的思维工具思维导图是一种革命性的思维工具 英国著名心理学家东尼英国著名心理学家东尼博赞于博赞于19世纪世纪60年代发明了思维导图年代发明了思维导图这一风靡世界的思维工具这一风靡世界的思维工具 增强超强记忆能力增强超强记忆能力 增强立体思维能力（思维的层次性与联想性）增强立体思维能力（思维的层次性与联想性）增强总体规划能力增强总体规划能力如何提高临床工作能力如何提高临床工作能力 思维能力（思考能力思维能力（思考能力-评判性思维）评判性思维）观察能力观察能力 解决问题能力解决问题能力一、思维能力（思考？）一、思维能力（思考？）学会从直观到分析
20、（联想）学会从直观到分析（联想）学会从单向到多向（立体、多维度）学会从单向到多向（立体、多维度）学会从封闭到开放（多学科、信息流通）学会从封闭到开放（多学科、信息流通）学会从经验到理论（读书、终身学习）学会从经验到理论（读书、终身学习）二、观察能力二、观察能力 观察力是一种有意识、有目的、有组织的知觉能力。是在一般观察力是一种有意识、有目的、有组织的知觉能力。是在一般知觉能力的基础上，当心理活动的有意性达到一定水平时产生知觉能力的基础上，当心理活动的有意性达到一定水平时产生的高级知觉活动能力。它不只是单纯知觉问题，而是包含着理的高级知觉活动能力。它不只是单纯知觉问题，而是包含着理解、思考，有目
21、的、有计划的知觉解、思考，有目的、有计划的知觉案例三案例三 患者，男性，患者，男性，66岁，高血压病岁，高血压病1 0余年，常年服用降压药物，血压控制平稳，余年，常年服用降压药物，血压控制平稳，无任何异常感觉。有一次因为鼻子不通气使用无任何异常感觉。有一次因为鼻子不通气使用“滴鼻净滴鼻净”。鼻子症状虽然好转。鼻子症状虽然好转了，但每天起床后出现头晕，头部胀痛，头脑不清醒，连续几天测血压波动于了，但每天起床后出现头晕，头部胀痛，头脑不清醒，连续几天测血压波动于170180/110120mmHg之间，服用降压药物毫无效果，感到非常纳闷，之间，服用降压药物毫无效果，感到非常纳闷，去医院看医生进一步检
22、查，心脏彩超、腹部彩超、头颅多普勒、生化全项化验去医院看医生进一步检查，心脏彩超、腹部彩超、头颅多普勒、生化全项化验等均未发现异常。于是，医生只好给病人调整服药方案，效果还是不明显。再等均未发现异常。于是，医生只好给病人调整服药方案，效果还是不明显。再次来诊时，与护士仔细聊起了自己的情况。敏锐的护士立刻明白了病人的意思次来诊时，与护士仔细聊起了自己的情况。敏锐的护士立刻明白了病人的意思，耐心询问近期用药及发病情况后恍然大悟。原来，这位病人血压增高的原因，耐心询问近期用药及发病情况后恍然大悟。原来，这位病人血压增高的原因不是降压药物效果不好，而是病人患过敏性鼻炎，使用不是降压药物效果不好，而是病
23、人患过敏性鼻炎，使用“滴鼻净滴鼻净”3次日，次日，23滴滴/次造成的次造成的“药源性高血压药源性高血压”。在护士的正确指导下停止使用。在护士的正确指导下停止使用“滴鼻净滴鼻净”，服用原剂量降压药物后头晕、头痛等症状逐渐消失，血压控制了，服用原剂量降压药物后头晕、头痛等症状逐渐消失，血压控制了 案例四案例四 患者，女性，患者，女性，28岁，已婚。因岁，已婚。因“胃溃疡胃溃疡”住院治疗。晚饭后病人外出散步，约住院治疗。晚饭后病人外出散步，约1小时回病房后自觉下腹部疼痛，且症状逐渐加重，恶心、呕吐咖啡色样胃内小时回病房后自觉下腹部疼痛，且症状逐渐加重，恶心、呕吐咖啡色样胃内容物，大汗淋漓。护士多次询
24、问发病诱因，病人肯定回答是吃了容物，大汗淋漓。护士多次询问发病诱因，病人肯定回答是吃了“冰激凌冰激凌”所所致。医生体格检查发现：上腹部有压痛，考虑致。医生体格检查发现：上腹部有压痛，考虑“胃痉挛胃痉挛”、“胃溃疡并穿孔胃溃疡并穿孔”？经？经X线放射透视及线放射透视及B型超声波检查，均未发现腹腔游离气体等异常现象。但型超声波检查，均未发现腹腔游离气体等异常现象。但患者病情逐渐加重，腹部疼痛、呻吟不止，面色苍白，脉搏细速，血压有下降患者病情逐渐加重，腹部疼痛、呻吟不止，面色苍白，脉搏细速，血压有下降趋势。当护士再次查看病人时，发现病人贫血貌明显，便仔细询问月经史，并趋势。当护士再次查看病人时，发现
25、病人贫血貌明显，便仔细询问月经史，并脱下内裤查看，果然发现内裤有血迹，初步判断脱下内裤查看，果然发现内裤有血迹，初步判断“官外孕官外孕”。立即将自己的判。立即将自己的判断结果告诉了值班医生，提醒尽快请妇科会诊。会诊结果：宫外孕，失血性休断结果告诉了值班医生，提醒尽快请妇科会诊。会诊结果：宫外孕，失血性休克，即刻急诊手术治疗。术中证实了护士的判断是正确的。克，即刻急诊手术治疗。术中证实了护士的判断是正确的。如何提高护理临床工作能力如何提高护理临床工作能力1、多学科知识、多学科知识2、思考、思考/质疑质疑/执着执着3、联系性（发散思维）、联系性（发散思维）4、敏锐的观察力（易忽略的细节）、敏锐的观
26、察力（易忽略的细节）5、综合分析、综合分析/判断判断6、。、。多学科知识的实践培训多学科知识的实践培训1.护士规范化培训护士规范化培训2.护理组长重病科室轮训护理组长重病科室轮训3.通科评估知识培训通科评估知识培训护理评判思维的培养护理评判思维的培养1.护理业务查房护理业务查房2.疑难病例讨论疑难病例讨论创造同质护理的机会创造同质护理的机会1.流程指引流程指引2.护理路径护理路径3.医护共识的建立与实践医护共识的建立与实践护理部层面的培养方法护理部层面的培养方法ABCD培养培养方法方法医护一体化的建立医护一体化的建立寻找服务品牌寻找服务品牌在实践中教与学（在实践中教与学（站点式考核）站点式考核
27、）建立专科护理标准及评建立专科护理标准及评价标准价标准病区层面的培养方法病区层面的培养方法03由哪些团队参与管理？由哪些团队参与管理？04可否形成多专科合作模式？可否形成多专科合作模式？02开展的新项目或新技术是开展的新项目或新技术是什么？什么？01本专科的常见病是哪些？本专科的常见病是哪些？Option 01Option 02Option 03Option 04病区层面的培养方法病区层面的培养方法-寻找服务品牌寻找服务品牌42理论学习理论学习掌握专科疾病或手术的掌握专科疾病或手术的理论知识理论知识个案分享个案分享了解护士的掌握程度了解护士的掌握程度;学习新知识学习新知识科研设计科研设计授权护
28、士参与资料搜集授权护士参与资料搜集与措施落实与措施落实3解剖式查房解剖式查房通过案例分步骤讲解，通过案例分步骤讲解，促进认识促进认识1病区层面的培养方法病区层面的培养方法-在实践中教与学在实践中教与学312注意基础理论的学习注意基础理论的学习4深入疾病的本质深入疾病的本质全面占有资料全面占有资料通过坚持实践第一通过坚持实践第一个人的培养方法个人的培养方法不断更新知识不断更新知识5护理人员临床思维培养的重要性护理人员临床思维培养的重要性“应当把独立思考和综合判断的应当把独立思考和综合判断的能力放在首位，而非获得特定知识能力放在首位，而非获得特定知识的能力的能力。”相对论提出者相对论提出者Albert.Einstein感谢您的聆听感谢您的聆听
