1、指南新进展指南新进展与血脂与血脂治疗策略治疗策略强化治疗降胆固醇治疗的新趋势强化治疗降胆固醇治疗的新趋势CHD风险与风险与LDL-C的关系的关系NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39强化降脂给病人带来更大的获益强化降脂给病人带来更大的获益试验时间试验时间LDL-C降低降低(mmol/)0.2-0.70.8-1.41.5P值值第第1-2年年619330.015第第3-5年年1931500.001第第6年后年后2130520.02658项他汀临床试验（治疗者项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者；安慰者71962）显示：）显示：LDL-C降降低幅度越大，心
2、脏事件减少（低幅度越大，心脏事件减少（%）越多）越多Law MR.BMJ,2003;326:1423临床研究推动临床研究推动NCEP 指南的进展指南的进展ATP III补充说明的危险分层（一）补充说明的危险分层（一）存在确立的心血管病，加以存在确立的心血管病，加以（1）多种重要危险因子，尤其糖尿病）多种重要危险因子，尤其糖尿病（2）严重和控制不良的危险因子）严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟尤其是继续吸烟（3）代谢综合征的多种危险因子）代谢综合征的多种危险因子 （尤其是（尤其是TG 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且HDL-C 20%2+危险因子危险因子(10年危险年
3、危险 10-20%)2+危险因子危险因子(10 年危险年危险 20%）100mg/dL(可选目标：70mg/dL，尤其是极高危患者)100mg/dL#100mg/dL(100mg/dL;可选考虑药物)中度高危：2危险因素（10年风险1020）130mg/dL(可选目标：100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可选考虑药物)中度危险：2危险因素（10年风险10%）130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：01危险因素160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可选考虑降LDL药物#对于高危和中等高危患者，只要存在
4、生活方式相关的危险因素，就应考虑TLC，而无论LDL水平如何NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39何为何为“强化降脂强化降脂”？NCEP新报告新报告“标准剂量标准剂量”的概念的概念当在高危或中等高危患者使用降LDL药物治疗时，建议治疗强度至少应达到将LDL-C水平降低3040（标准剂量）。NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39 他汀类药物（他汀类药物（mg ）脂质水平的改变脂质水平的改变阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐 TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020
5、404080-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%David J.Circulation,2000;101:207*所估计的所估计的LDL-C降低幅度是基于各产品美国降低幅度是基于各产品美国FDA批准的产品说明书批准的产品说明书 这些药物可用到最大剂量这些药物可用到最大剂量80mg。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL-C6。现有他汀达到3040LDL-C降低所需剂量（标准剂量）*强化治疗阻断强化治疗阻断/逆
6、转动脉硬化斑块进展逆转动脉硬化斑块进展辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究 4040例冠心病患者例冠心病患者 先饮食治疗先饮食治疗3 3个月个月 后以舒降之后以舒降之40mg/d,40mg/d,治疗治疗1212个月个月(2(2例未达标增至例未达标增至80mg/d)80mg/d)IVUS检测检测斑块体积斑块体积Jensen LO,et al.Circulation,2004;110:265-270为什么用为什么用IVUS来评价？来评价？外膜中层外弹性膜边界内膜导管腔导丝导丝影 偏心病变正常血管向心病变IVUS与与QCA的比较的比较QCAIVUS测量管腔壁，管腔，粥
7、样斑块技术差异测量管腔管腔及管壁的重构可分别测量评价局部狭窄程度低估斑块总负荷不敏感总斑块体积斑块结构和稳定性更敏感*45.6 vs 41.9*舒降之减少动脉粥样硬化斑块体积（舒降之减少动脉粥样硬化斑块体积（IVUS测定）测定）12个月后个月后LDL-C降低降低42.6%LDL-CLDL-C与斑块进展正相关与斑块进展正相关 HDL-CHDL-C与斑块进展负相关与斑块进展负相关 LDL-C75mg/dL,LDL-C75mg/dL,无斑块进展无斑块进展Von Birgelen C.Circulation 2003;108:2757（60例左主干病变患者，例左主干病变患者，IVUS随访平均随访平均1
8、8个月）个月）血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化进展关系的研究进展关系的研究LDL-C水平与斑块进展的关系水平与斑块进展的关系P&M CSA,plaque plus media(P&M)cross-sectional area(CSA)Von Birgelen C.Circulation 2003;108:2757现有证据表明现有证据表明人体内动脉粥样硬化斑块可消退人体内动脉粥样硬化斑块可消退斑块变化与血浆斑块变化与血浆LDL-CLDL-C浓度密切相关浓度密切相关大幅度降低大幅度降低LDL-CLDL-C可阻断或逆转斑块发展可阻断或逆转斑块发展证明证明冠心病冠心病是
9、是可防可防(Preventable)可逆转（可逆转（Reversible)的疾病的疾病强化治疗减少临床终点事件强化治疗减少临床终点事件PROVE ITA TO Z PROVE-IT PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy入选病人入选病人TC=240mg/dL,ACS10天天例数例数/随访时间随访时间4162/2年年治疗用药治疗用药Prova 40mg Vs.Atova 80mg疗效疗效LDL-C:22%Vs-51%HDL-C:+8%Vs+7%CRP:-83%Vs-89%主要结果主要结果强化治疗组：强化治疗组：主要
10、血管事件下降主要血管事件下降 16%(P0.001)CHD死亡死亡,MI或血运重建术或血运重建术14%(P=0.029)ALT3倍以上倍以上(%)增加增加2倍倍p0.001研究设计研究设计4个月个月de Lemos JA,et al.JAMA.2004;292:1307-1316非强化治疗组（非强化治疗组（1个月个月强化治疗组（强化治疗组（症状出现后症状出现后平均平均3.7天随天随机分组机分组ACS患者患者N=4497N=4497共随访共随访624个月个月当征服血脂异常之船不能向我们驶来时，当征服血脂异常之船不能向我们驶来时，我们就游过去。我们就游过去。临床研究推动临床研究推动NCEP 指南的
11、进展指南的进展ATP III公布后发表的临床试验公布后发表的临床试验 HPS：心脏保护研究心脏保护研究 （辛伐他汀（辛伐他汀 40mg）PROSPER：高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究 （普伐他汀（普伐他汀 40mg）ALLHAT-LLT：抗高血压及降脂治疗预防心脏病发作研究抗高血压及降脂治疗预防心脏病发作研究降脂试验（普伐他汀降脂试验（普伐他汀 40mg）ASCOT-LLA：盎格鲁盎格鲁斯堪地纳维亚心脏终点试验斯堪地纳维亚心脏终点试验降脂分支（阿托伐他汀降脂分支（阿托伐他汀10mg）PROVE IT：普伐他汀普伐他汀/阿托伐他汀疗效评估和抗炎治疗（普伐他汀
12、阿托伐他汀疗效评估和抗炎治疗（普伐他汀40mg vs.阿托伐他汀阿托伐他汀80mg）这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有充分研究的问题这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有充分研究的问题 危险分层危险分层 极高危极高危(Very high risk)-有明确的冠心病并伴有：有明确的冠心病并伴有：多种重要危险因素（尤其是糖尿病）多种重要危险因素（尤其是糖尿病）严重和控制不良的危险因素（尤其是继续吸烟）严重和控制不良的危险因素（尤其是继续吸烟）代谢综合症（尤其是代谢综合症（尤其是TG 200mg/dL合并合并 LDL-C 130mg/dL和和HDL-C40mg/dL)急性冠脉综合征急性冠脉综
13、合征极高危有利于作出将极高危有利于作出将LDL-C水平降至水平降至 50%)50%)、糖尿病、糖尿病、2+2+危险因子且危险因子且1010年冠心病危险年冠心病危险20%20%中等高危中等高危 (Moderately high risk)(Moderately high risk)2+2+危险因素危险因素 (10(10年危险年危险 10-20%)10-20%)中等危险中等危险 (Moderate risk)(Moderate risk)2+2+危险因素危险因素 (10(10年危险年危险 10%)10%)低危低危 (Low risk)(Low risk)0-1 0-1危险因素危险因素 ATP II
14、I补充说明的要点补充说明的要点 建议高危患者，降建议高危患者，降LDL-CLDL-C的的目标为目标为100mg/dL100mg/dL 极高危时，可选择极高危时，可选择LDL-CLDL-C目标为目标为70mg/dL70mg/dL，且即使，且即使 基线基线LDL-C 100mg/dLLDL-C 100mg/dL，也可以应用这一目标值。，也可以应用这一目标值。当高危患者有当高危患者有TGTG高或高或HDL-CHDL-C低时，可考虑使用贝特低时，可考虑使用贝特 类或烟酸与降类或烟酸与降LDL-CLDL-C药物合用。药物合用。NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39
15、中等高危患者，建议降中等高危患者，建议降LDL-CLDL-C的目标为的目标为130mg/dL130mg/dL，将目标值定为将目标值定为100mg/dL100mg/dL也是一种治疗的选择。也是一种治疗的选择。当患者基线当患者基线LDL-CLDL-C水平在水平在100100到到129mg/dL129mg/dL之间时，之间时，可以开始用降可以开始用降LDLLDL药物，使其降至药物，使其降至100mg/dL20%20%）100mg/dL100mg/dL(可选目标：可选目标：70mg/dL70mg/dL尤其是极高危患者尤其是极高危患者)100mg/dL100mg/dL 100mg/dL100mg/dL(
16、100mg/dL;(100mg/dL;可考虑药物治疗可考虑药物治疗)中等高危：中等高危：2 2危险因素危险因素（1010年风险年风险10102020）130mg/dL130mg/dL(可选目标：可选目标：100mg/dL)100mg/dL)130mg/dL130mg/dL 130mg/dL130mg/dL(100-129md/dL;(100-129md/dL;可考虑药物治疗可考虑药物治疗)中等危险：中等危险：2 2危险因素危险因素（1010年风险年风险10%10%）130mg/dL130mg/dL 130mg/dL130mg/dL 160mg/dL160mg/dL低危：低危：0 01 1危险因
17、素危险因素160mg/dL160mg/dL 160mg/dL160mg/dL 190mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL(160-190mg/dL；可考虑药物；可考虑药物)相当于辛伐他汀相当于辛伐他汀40mg可达到可达到 使使LDL-C下降达下降达40%他汀类药物（他汀类药物（mg ）脂质水平的改变脂质水平的改变阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐 TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48
18、%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%David J.Circulation,2000;101:2072003年年4月月FDA批准：批准：舒降之舒降之40mg作为冠心病和冠心病高危患者的起始剂量作为冠心病和冠心病高危患者的起始剂量n人群中筛选需治疗的血脂水平人群中筛选需治疗的血脂水平n只有血脂水平高于正常者获益只有血脂水平高于正常者获益n从小剂量开始调整从小剂量开始调整 n目标是正常水平目标是正常水平n有流行病学和观察资料为基础有流行病学和观察资料为基础 n心血管高危人群心血管高危人群n血脂基线低者也能获益血脂基线低者也能获益n从临床试验证实的剂量开始从临床试验证实的剂
19、量开始n目标是继续维持治疗目标是继续维持治疗n以随机临床试验证据作为基础以随机临床试验证据作为基础辛伐他汀对动脉粥样硬化的影响辛伐他汀对动脉粥样硬化的影响辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究 4040例冠心病患者例冠心病患者 先饮食治疗先饮食治疗3 3个月个月 后以舒降之后以舒降之40mg/d,40mg/d,治疗治疗1212个月个月(2(2例未达标增至例未达标增至80mg/d)80mg/d)IVUSIVUS检测检测斑块体积斑块体积Jensen LO,et al.Circulation,2004;110:265-270*45.6 vs 41.9*辛伐他汀减少动脉粥
20、样硬化斑块体积辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积（IVUS测定）测定）12个月后个月后LDL-C降低降低42.6%血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化进展关系的研究进展关系的研究（6060例左主干病变患者，例左主干病变患者，IVUSIVUS随访平均随访平均1818个月）个月）LDL-CLDL-C与斑块进展正相关与斑块进展正相关 HDL-CHDL-C与斑块进展负相关与斑块进展负相关 LDL-C75mg/dL,LDL-C75mg/dL,无斑块进展无斑块进展Von Birgelen C.Circulation 2003;108:2757LDL-C水平与斑块进展的关系水平与斑
21、块进展的关系P&M CSA,plaque plus media(P&M)cross-sectional area(CSA)Von Birgelen C.Circulation 2003;108:2757现有证据表明现有证据表明人体内动脉粥样硬化斑块可消退人体内动脉粥样硬化斑块可消退斑块变化与血浆斑块变化与血浆LDL-CLDL-C浓度密切相关浓度密切相关大幅度降低大幅度降低LDL-CLDL-C可阻断或逆转斑块发展可阻断或逆转斑块发展他汀治疗时间与心脏事件减少（他汀治疗时间与心脏事件减少（%）第第1年年 11(4-18)第第2年年24(17-30)第第3-5年年33(28-37)第第6年以后年以后
22、36(26-45)5858项他汀临床试验项他汀临床试验荟萃分析的结果荟萃分析的结果显示显示 LDL-CLDL-C水平降低水平降低1mmol/L1mmol/L时时Law MR.BMJ,2003;326:1423LDL-C降低幅度、治疗时间与心脏事件减少降低幅度、治疗时间与心脏事件减少(%)治疗时间治疗时间 LDL-C降低降低(mmol/l)0.2-0.70.8-1.41.5 P值值第第1-2年年 6 19 330.015第第3-5年年 19 31 500.001第第6年后年后 21 30 520.0265858项他汀临床试验项他汀临床试验荟萃分析的结果荟萃分析的结果Law MR.BMJ,2003
23、;326:1423现有的他汀类研究结果表明现有的他汀类研究结果表明他汀类的临床获益与他汀类的临床获益与LDL-CLDL-C降低幅度及治降低幅度及治疗时间相关疗时间相关治疗时间越长治疗时间越长,获益越大获益越大LDL-CLDL-C降低幅度越大降低幅度越大,获益越明显获益越明显糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症2001 年发表的年发表的ATP III将糖尿病将糖尿病视为视为CHD 等危症等危症 糖尿病患者血脂特点：糖尿病患者血脂特点：HDL-CHDL-C降低，降低，TGTG升高，升高，LDL-CLDL-C正常或升高，但正常或升高，但sLDLsLDL比例升高。比例升高。sLDLsLDL更易
24、被氧化，更易被巨噬细胞吞噬；另更易被氧化，更易被巨噬细胞吞噬；另一方面，体内一方面，体内LDLLDL易被糖基化，糖化易被糖基化，糖化LDLLDL也易也易氧化，且加强内皮受损。氧化，且加强内皮受损。糖尿病降脂治疗糖尿病降脂治疗糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危险性；低冠心病危险性；治疗主要是针对降低治疗主要是针对降低LDL-CLDL-C；目标值为目标值为LDL-CLDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)2.6mmol/L(100mg/dL)降脂治疗首选他汀类。降脂治疗首选他汀类。亚洲人是否需要较大剂量他汀类？亚洲人是否需要较大剂量他汀类？安
25、全性如何？安全性如何？GOALLS 研究研究(Getting to Appropriate LDL-C Levels with Simvastatin)STATT研究研究（Simvastatin Treats Asians To Target）*美国：美国：2.6mmol/L(100mg/dl)欧洲：欧洲：3.0mmol/L(115mg/dl)Chung N et al.Clin Ther 2001;23:858-870Garmendia F et al.Curr Med Res Opin 2000;16(3):208-219.133名（均为亚洲人）名（均为亚洲人）评价舒降之评价舒降之20-8
26、0mg/日在疗效和耐受性日在疗效和耐受性目的目的14周达到周达到LDL-C推荐目标推荐目标*的病人百分比的病人百分比主要终点主要终点多中心、逐步加量直至治疗达标的研究多中心、逐步加量直至治疗达标的研究研究设计研究设计既往有冠心病史的患者，既往有冠心病史的患者，LDL-C为为115-180mg/dl，TG5 CK 5 倍正常上限或倍正常上限或 ALT 3 ALT 3 倍倍.#STATT STATT 中中3 3个退出研究中的个退出研究中的1 1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出+病人舒降之治疗病人舒降之治疗3636天后出现高甘油三脂血症天后
27、出现高甘油三脂血症 舒降之舒降之40mg对国人的疗效对国人的疗效 和安全性如何？和安全性如何？舒降之舒降之40mg国内经验国内经验:具有良好的安全性具有良好的安全性 5(11.9%)4(9.5%)ALT 6(14.3%)4(9.5%)CK3(7.1%)3(7.1%)胃肠道反应胃肠道反应3(7.1%)3(7.1%)与用药不相干的肌痛与用药不相干的肌痛（CK未超过上限）未超过上限）舒降之舒降之40mg舒降之舒降之20mg他汀类不良反应他汀类不良反应不良反应不良反应他汀治疗组他汀治疗组n=35,000人人安慰剂安慰剂n=158 000人人肌溶解症肌溶解症85CK 10倍正常上限倍正常上限55(0.1
28、7%)43(0.13%)肝酶肝酶 3倍正常上限倍正常上限449(1.3%)383(1.1%)164项试验项试验荟萃分析荟萃分析BMJ,2003;326:1423 小小 结结 他汀类为冠心病防治带来一埸革命他汀类为冠心病防治带来一埸革命能有效地预防冠心病能有效地预防冠心病是治疗冠心病最有效的药物之一是治疗冠心病最有效的药物之一 他汀降低他汀降低LDL-C幅度愈大，获益越显著幅度愈大，获益越显著 他汀服用时间越长，冠心病患者获益越大他汀服用时间越长，冠心病患者获益越大 糖尿病也应以降低糖尿病也应以降低LDL-C为首要目标为首要目标 较大剂量他汀是安全的。较大剂量他汀是安全的。20，536位位40-
29、80岁成年人岁成年人 冠心病、周围血管病、高血压、糖尿病冠心病、周围血管病、高血压、糖尿病 不同的不同的LDL-C水平（平均水平（平均131mg/dl）辛伐他汀辛伐他汀40mg vs 安慰剂安慰剂 平均随访平均随访 5 年年HPS研究研究HPS研究：研究：主要发现舒降之主要发现舒降之40mg治疗治疗 降低所有降低所有LDL-C水平患者的危险性水平患者的危险性 降低降低LDL-C 100mg/dL患者的危险性患者的危险性 使老年患者获益使老年患者获益 使糖尿病患者获益使糖尿病患者获益PROVE-ITPROVE-IT4,1624,162例例急性冠脉综合征患者急性冠脉综合征患者 LDL-C水平水平普
30、伐他汀普伐他汀40mg vs40mg vs 阿托伐他汀阿托伐他汀80mg80mg平均随访平均随访2424个月个月N ENG J Med 2004;350：1495-1504PROVE-ITPROVE-IT研究结果研究结果LDL-CLDL-C降至降至62mg/dl 62mg/dl 或或95mg/dl(95mg/dl(分别降低分别降低42%42%和和10%)10%)前者较后者一级终点降低前者较后者一级终点降低16%;16%;总死亡危总死亡危险性降低险性降低28%28%PROVE-IT研究：研究：早期而持续地强化降脂治疗可以改善早期而持续地强化降脂治疗可以改善ASC患者的预后患者的预后 降低降低LD
31、L-C水平至目前的目标水平以下相当水平至目前的目标水平以下相当程度，仍可使程度，仍可使ACS患者获益患者获益新旧新旧ATP III关于关于LDL-C治疗水平的变化治疗水平的变化病人病人新新ATP IIIATP III旧旧ATP IIIATP III高危高危推荐目标推荐目标LDL-C 100mg/dLLDL-C 100mg/dL仍保留仍保留选择目标选择目标LDL-C 70mg/dLLDL-C 70mg/dL如果病人非常高危如果病人非常高危推荐目标推荐目标LDL-C 100mg/dLLDL-C 100mg/dL如果基线如果基线LDL-C LDL-C 100mg/dL100mg/dL药物治疗药物治疗
32、如果基线如果基线LDL-C LDL-C 100mg/dL100mg/dL选择性药物治疗选择性药物治疗如果基线如果基线LDL-C LDL-C 100mg/dL100mg/dL选选择性药物治疗择性药物治疗中度危险中度危险（1010年危险年危险10-20%10-20%）推荐目标推荐目标LDL-C 130mg/dLLDL-C 130mg/dL选择目标选择目标LDL-C 100mg/dLLDL-C 100mg/dL推荐目标推荐目标LDL-C 130mg/dLLDL-C 130mg/dL如果基线如果基线LDL-C LDL-C 130mg/dL130mg/dL药物治疗仍保留药物治疗仍保留如果基线如果基线LDL-C LDL-C 100-129mg/dL100-129mg/dL选择性药物治疗选择性药物治疗如果基线如果基线LDL-C LDL-C 130mg/dL130mg/dL药药物治疗物治疗
