1、第九章损伤病人的护理第九章损伤病人的护理 学习目标学习目标n了解损伤的分类了解损伤的分类、创创伤的病理生伤的病理生理、全身性反应理、全身性反应及创伤愈合的过及创伤愈合的过程。程。n 熟悉创伤愈合熟悉创伤愈合的类型和影响创的类型和影响创伤愈合的因素、伤愈合的因素、创伤的分类、临创伤的分类、临床表现。床表现。n掌握创伤的护理掌握创伤的护理措施措施概概 述述损伤（损伤（injuryinjury）是指各种致伤因素作用于人体是指各种致伤因素作用于人体所造成的所造成的组织结构完整性破坏组织结构完整性破坏或或功能障碍功能障碍及其所引起的局部及其所引起的局部和全身反应。和全身反应。概概 述述引起损伤的原因：引
2、起损伤的原因：机械性因素机械性因素 物理性因素物理性因素 化学性因素化学性因素 生物性因素生物性因素锐器割伤、钝器撞锐器割伤、钝器撞伤、重物挤压、火伤、重物挤压、火器伤器伤高温、寒冷、电流、放射线、激光、声波等强酸、强碱、毒强酸、强碱、毒气等气等毒蛇、犬、猫、昆毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓、蜇伤虫等咬、抓、蜇伤等等第一节：创伤 如果死亡和交税是人生逃避不了如果死亡和交税是人生逃避不了的两件事，那么第三件事就是创伤的两件事，那么第三件事就是创伤了。了。美国创伤外科专家瓦尔特（美国创伤外科专家瓦尔特（A AJ JWaltWalt）创创 伤伤创伤（创伤（traumatrauma）指机械性致伤因素作用于
3、人体造成的指机械性致伤因素作用于人体造成的组织结构完整性的破坏和功能障碍，组织结构完整性的破坏和功能障碍，是临床最常见的一种损伤是临床最常见的一种损伤病因和分类病因和分类1.1.按致伤因素分：按致伤因素分：锐器锐器所致刺伤、切割伤、穿透伤；所致刺伤、切割伤、穿透伤；钝性暴力钝性暴力所致的挫伤、挤压伤；所致的挫伤、挤压伤；切线方向暴力切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤；可致擦伤、撕裂伤；机械牵拉暴力机械牵拉暴力可致撕脱伤或脱套伤；可致撕脱伤或脱套伤；子弹、弹片子弹、弹片所致的火器伤所致的火器伤病因和分类病因和分类2.2.按皮肤黏膜完整性分类：按皮肤黏膜完整性分类：n闭合性损伤：闭合性损伤：皮肤保持完整
4、性，无皮肤保持完整性，无开放伤口，如挫伤、扭伤、挤压伤、开放伤口，如挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤。震荡伤。n开放性损伤：开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通，如擦伤、切割伤、刺伤、外界相通，如擦伤、切割伤、刺伤、裂伤、撕脱伤、火器伤、刀砍伤裂伤、撕脱伤、火器伤、刀砍伤扭伤扭伤挤压伤切割伤火器伤病因和分类病因和分类3.3.按伤后病变程度分类：可分为轻、中、按伤后病变程度分类：可分为轻、中、重度创伤。重度创伤。4.4.按受伤的部位分类：可分为颅脑、颌按受伤的部位分类：可分为颅脑、颌面部、颈部、胸背部、腰腹部、骨盆、面部、
5、颈部、胸背部、腰腹部、骨盆、脊柱、脊髓、肢体损伤等。脊柱、脊髓、肢体损伤等。5.5.其他分类其他分类病理生理病理生理局部反应：创伤性炎症反应，局部反应：创伤性炎症反应，3-53-5日。日。局部血管通透性局部血管通透性血浆外渗血浆外渗白细胞等趋化因子聚集白细胞等趋化因子聚集组织修复组织修复病理生理病理生理n全身反应：全身性应激反应全身反应：全身性应激反应n神经神经-内分泌系统反应内分泌系统反应n体温变化体温变化n代谢变化代谢变化n免疫反应免疫反应 疼痛、精神紧张、有效血容疼痛、精神紧张、有效血容量不足等激活：量不足等激活：下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴交感神经交感神经-肾上腺髓
6、质轴肾上腺髓质轴肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系统统保证重要脏器的灌注保证重要脏器的灌注 创伤后释放大量的炎性创伤后释放大量的炎性介质如肿瘤坏死因子、白介质如肿瘤坏死因子、白细胞介素等作用于下丘脑细胞介素等作用于下丘脑温度调节中枢，引起机体温度调节中枢，引起机体发热。发热。创伤后，由于神经内分创伤后，由于神经内分泌系统的作用，机体分解泌系统的作用，机体分解代谢增强，主要表现为基代谢增强，主要表现为基础代谢率增加，糖、蛋白础代谢率增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，水电质、脂肪分解加速，水电解质紊乱。解质紊乱。严重创伤后，中性粒细严重创伤后，中性粒细胞、单核胞、单核-巨噬细胞的吞噬巨
7、噬细胞的吞噬和杀菌能力减弱；淋巴细胞和杀菌能力减弱；淋巴细胞数量减少、功能下降；免疫数量减少、功能下降；免疫球蛋白含量降低；补体系统球蛋白含量降低；补体系统过度耗竭等导致机体免疫防过度耗竭等导致机体免疫防御能力下降。御能力下降。病理病理组织修复和创伤愈合组织修复和创伤愈合 组织修复的方式组织修复的方式 完全修复完全修复 瘢痕愈合瘢痕愈合病理病理止血封闭创面止血封闭创面 （充填期）（充填期）瘢痕愈合瘢痕愈合（增生期）（增生期）瘢痕再吸收软化瘢痕再吸收软化（塑形期）（塑形期）病理病理组织修复和创伤愈合创伤的愈合类型n一期愈合 n二期愈合病理病理 一期愈合：又称一期愈合：又称原发愈合，修复原发愈合，
8、修复以原来的细胞为以原来的细胞为主，创伤程度轻主，创伤程度轻、范围小、无感、范围小、无感染的伤口或创面染的伤口或创面。病理病理 二期愈合：又称二期愈合：又称瘢痕愈合，以纤瘢痕愈合，以纤维组织为主，多维组织为主，多见于伤口组织缺见于伤口组织缺损较大、发生化损较大、发生化脓性感染或有异脓性感染或有异物存留的伤口物存留的伤口。病理病理组织修复和创伤愈合组织修复和创伤愈合影响创伤愈合因素影响创伤愈合因素n局部因素：伤口感染是最常见的原局部因素：伤口感染是最常见的原因因n全身性因素：主要有年龄、营养、全身性因素：主要有年龄、营养、合并慢性疾病或并发症等合并慢性疾病或并发症等 临床表现临床表现局部表现局部
9、表现疼痛、肿胀、功能障碍、伤口和出血疼痛、肿胀、功能障碍、伤口和出血全身表现全身表现体温升高体温升高全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 临床表现临床表现1.1.局部症状局部症状n伤口和创面：伤口和创面：开放性伤口的特有征象。开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：按伤口清洁度可分为三度：1 1）清洁伤口）清洁伤口2 2）污染伤口）污染伤口3 3）感染伤口）感染伤口临床表现临床表现局部症状局部症状n伤口并发症伤口并发症影响伤口愈合甚至威胁生影响伤口愈合甚至威胁生命命 伤口出血：手术或意外伤害性伤口伤口出血：手术或意外伤害性伤口48h48h内的继发性出血；内的继发性出血；伤口感染：化脓性感
10、染最常见；伤口感染：化脓性感染最常见；伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。层或全层完全分离。临床表现临床表现全身表现全身表现n发热：发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。收以及术后均可发生吸收热。n全身炎症反应综合症：全身炎症反应综合症：炎性介质的释放、炎性介质的释放、疼痛、精神紧张、血容量不足引起的生疼痛、精神紧张、血容量不足引起的生命体征变化。命体征变化。临床表现临床表现n其他：其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。口渴、尿少、疲倦、失眠等。n并发症：并发症：化脓性感染、创伤后休克，甚化脓性感染、
11、创伤后休克，甚至至MSOF.MSOF.辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查诊断性穿刺和置管检查诊断性穿刺和置管检查处理原则处理原则（一）现场急救：（一）现场急救：原则：先重后轻，先简单后复杂原则：先重后轻，先简单后复杂顺序：呼吸窒息、心跳骤停顺序：呼吸窒息、心跳骤停严重出严重出 血血休克休克骨折骨折软组织损伤软组织损伤处理原则处理原则（二）进一步救治进一步救治全身处理全身处理维持呼吸循环功能镇静止痛防治感染支持治疗心理支持 创伤后压力心理障碍症（创伤后压力心理障碍症（PTSTPTST）指人在遭遇或对抗重大压力后，其心理指人在遭遇或对抗重大压力后，其心理状态产生失调的后遗症，
12、主要症状包括：状态产生失调的后遗症，主要症状包括：噩梦、性格大变、情感解离、麻木感、噩梦、性格大变、情感解离、麻木感、失眠、逃避会引发创伤回忆的事物、易失眠、逃避会引发创伤回忆的事物、易怒、过度警觉、失忆和易受惊吓等。怒、过度警觉、失忆和易受惊吓等。处理原则处理原则局部治疗局部治疗闭合性损伤：无合并伤者休息、冷闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等敷、理疗等;合并重要脏器、组织损合并重要脏器、组织损伤者，应手术探查。伤者，应手术探查。处理原则处理原则开放性损伤：及早的清创缝合（伤开放性损伤：及早的清创缝合（伤后后6-8h6-8h是最佳清创时机），即在麻是最佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口
13、，去除失活组织、醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清异物、血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。处理原则处理原则n清洗去污清洗去污 过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。除去伤口内可见的异物、血凝块等。处理原则处理原则n清理伤口清理伤口 麻醉消毒后检查伤口组织受伤情麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。织，修剪伤口边缘皮肤。处理原则处理原则n修复和引流修复和引流 修复肌腱、神经、血管等及缝合修复肌腱
14、、神经、血管等及缝合皮肤皮肤.清洁或已彻底清创的污染伤口清洁或已彻底清创的污染伤口可做可做一期缝合一期缝合；污染较重或处理时；污染较重或处理时超过超过8-12h8-12h的伤口做的伤口做二期缝合二期缝合（延期（延期缝合）缝合）.较深伤口或二期缝合伤口放较深伤口或二期缝合伤口放置引流物置引流物.处理原则处理原则n包扎包扎 清创后创面用敷料覆盖加以包扎，清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污染，有助目的是保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷料于止血和固定敷料.护理评估护理评估 健康史健康史受伤史，伤后表现及现场救治情受伤史，伤后表现及现场救治情身体状况身体状况受伤部位，有无合并伤等
15、受伤部位，有无合并伤等心理心理-社会状况社会状况常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 体液不足体液不足 与伤后失血、失液有关 疼痛疼痛 与创伤、局部炎症反应或伤口感染 有关 组织完整性受损组织完整性受损 与组织器官受损伤、结构破坏有关 潜在并发症潜在并发症 休克、感染、挤压综合征等护理措施护理措施急救护理急救护理抢救生命抢救生命：必须优先抢救的主要包括心跳、呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。保持呼吸道通畅、心肺复苏、维持呼吸循环功能等。伤口的止血、包扎、固定等。伤口的止血、包扎、固定等。迅速、安全、平稳转运伤员迅速、安全、平稳转运伤员护理措施护理措施维持有效循环血量维持有效循环血量密切
16、监测意识、呼吸、血压、脉搏、中心静脉压和尿量等有效止血后，迅速建立23条静脉输液通道；给予输液、输血或应用血管活性药物等护理措施护理措施缓解疼痛缓解疼痛妥善护理伤口（举例：肢体伤口）妥善护理伤口（举例：肢体伤口）开放性伤口：伤肢抬高制动，注意观察伤口有无出血、感染征象、引流是否通畅，肢端循环情况；定时更换伤口敷料。遵医嘱应用抗菌药物及破伤风抗毒素护理措施护理措施闭合性损伤：软组织损伤，抬高或平放受伤肢体；12小时内予以局部冷敷和加压包扎，以减少局部组织的出血和肿胀。伤后12小时起改用热敷、理疗、药物外敷等，以促进血肿和炎症的吸收。注意观察皮下出血及血肿的变化情况。伤情稳定后指导病人进行功能锻炼
17、护理措施护理措施并发症的观察与护理并发症的观察与护理观察病情n观察受伤部位的出血、疼痛、伤口修复等情况n注意末梢循环、肤色和温度n观察有无休克及创伤后各种并发症的发生 护理措施护理措施感染n清创术，使用抗菌药物和破伤风抗毒素n伤口已发生感染，应及时引流、换药处理 护理措施护理措施挤压综合征 挤压综合征多发生为于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中。在战争、发生强烈地震等严重灾害时可成批出现。此外，偶见于昏迷与手术的患者，肢体长时间被固定体位的自压而致护理措施护理措施挤压综合征凡四肢或躯干肌肉丰富的部位受到重物长时间挤压致肌肉组织缺血性坏死肌肉组织缺血性坏死，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿
18、、高血钾和急性肾功能衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综合征（crush syndrome），又称为Bywaters综合征护理措施护理措施 挤压综合征表现：肢体肿胀、压痛、肢体主动活动及被动牵拉活动引起疼痛、皮温下降、感觉异常、弹性减弱，在24小时内出现茶褐色尿或血尿等改变护理措施护理措施 挤压综合征n早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷n协助医师切开减压，清除坏死组织n遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对行腹膜透析或血液透析治疗的肾衰竭病人做好相应护理病例分析病例分析病史 患者，男，34岁，因车祸伤及头、腹部半小时，躁动，血尿入院。车祸当时即昏迷15分钟，后呈嗜睡状，时有躁
19、动，伴恶心，呕吐多次，呕吐物为胃内容物，排尿一次，量少，色淡红。面色苍白，出虚汗，急送入急诊科。患者既往体健，无不良生活嗜好。病例分析病例分析查体：T 35，P120次/分，BP75/50mmHg。青年男性，嗜睡状，时有躁动，面色苍白，急性痛苦面容，屈曲位，左额部血肿，左眶“熊猫眼”，左侧瞳孔散大约4.5mm，对光反射消失，双侧鼻孔流出血性清亮液体，颈抗3横指，胸廓无畸形，双肺无异常，全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，以中上腹及左上腹为甚，移浊（+），肠鸣音无亢进，左腰部可扪及一血肿，触痛明显，四肢厥冷，脉细数，无畸形，右侧巴氏征（+）。病例分析病例分析实验室检查及辅助检查：血RT：WBC 7.06
20、*109/L，RBC 2.63*1012/L，HGB 70g/L尿RT：肉眼血尿腹穿：抽出新鲜不凝血头颅CT：脑挫裂伤（左额叶）；前颅窝颅底骨折；硬膜下血肿。B超：肝脾破裂，左肾挫裂伤病例分析病例分析目前诊断？目前诊断？病例分析病例分析 多发伤：是指同一致伤原因打击下，人多发伤：是指同一致伤原因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤。脏器受到严重损伤。病例分析病例分析多发性损伤有以下特点：多发性损伤有以下特点：应激反应严重、伤情变化快，死亡率高应激反应严重、伤情变化快，死亡率高伤情重，休克发生率高伤情重，休克发生率高严重低氧血症严重低氧血
21、症容易漏诊误诊容易漏诊误诊伤后并发症及感染发生率高伤后并发症及感染发生率高病例分析病例分析目前存在的护理诊断？目前存在的护理诊断？病例分析病例分析1.颅内压增高颅内压增高 与下列因素有关：颅内出血 脑组织损伤后水肿2.意识障碍意识障碍 与颅脑损伤有关3.组织灌注量改变组织灌注量改变 与休克有关4.体液不足体液不足 与失血、呕吐有关5.疼痛疼痛 与创伤有关病例分析病例分析6.头痛头痛 与下列因素有关：头部外伤颅内压增高7.恐惧恐惧/焦虑焦虑 与下列因素有关：剧烈腹痛、血尿对治疗及手术效果担心，有顾虑8.知识缺乏知识缺乏 与信息来源受限有关9.自理缺陷自理缺陷 与下列因素有关：创伤疼痛不适医嘱限制10.潜在并发症潜在并发症 颅内感染、再次出现休克病例分析病例分析护理措施？病例分析病例分析摆放合适体位摆放合适体位吸氧，保持呼吸道通畅吸氧，保持呼吸道通畅建立静脉通道建立静脉通道严密监测生命体征严密监测生命体征准确记录出入量准确记录出入量保暖，避免不必要的搬动保暖，避免不必要的搬动及时通知医生，执行抢救措施及时通知医生，执行抢救措施
