1、七月份护理查房七月份护理查房急诊科急诊科 田艳丽田艳丽.第十二章 急性意识障碍：王新春病历介绍病历介绍一般资料：一般资料：性别：男，62岁 入院日期：2013年04月25日主因：意识障碍半天入院现病史现病史：主诉4小时前家中电击伤后出现意识障碍，持续约2小时后意识逐渐恢复，伴心悸，双下肢无知觉，遂呼家人打120来诊。既往史：既往史：高血压病10余年。个人史个人史:出生并生长于原籍,无血吸虫流行区疫水接触,无工业毒粉,粉尘,放射性物质接触史，无明显不良嗜好。否认性病史。先天残疾,下肢瘫痪。.第十二章 急性意识障碍：王新春病历介绍病历介绍 辅助检查辅助检查 血常规：白细胞计数19.75109/L
2、中性粒细胞84.8%，血红蛋白121g/L 血小板186109/L 急诊凝血：PT12.8S PA74%FIB1.46g/L D二聚体9.500mg/L 急诊生化：肌酐123mmol/L,尿素氮9.99mmol/L，K3.67 血钠142mmol/L 肌酸肌酶801/L.第十二章 急性意识障碍：王新春病历介绍病历介绍 体格检查：体格检查：T：35.6，P:122次分，R:20次分，BP:7339mmHg。面色苍白，意识清楚，查体合作。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢肌力0级。左手可见电弧烧伤。治疗与转归治疗与转归：患者入院2小时后突发心跳减慢，约35次/分，HR12次/分，SPO2
3、61%,给予抢救药物，立即气管插管并机械通气，胸外按压。十分钟后出现室颤，电除颤后静推胺碘酮，后患者频繁室颤，2小时后抢救无效，患者死亡。.第十二章 急性意识障碍：王新春讨论345612该病人最可能的诊断是什么？该病人最可能的诊断是什么？该病人是不是符合您认为的诊断？该病人是不是符合您认为的诊断？该病人所患疾病的临床表现？该病人所患疾病的临床表现？引起该疾病的病因有哪些？引起该疾病的病因有哪些？该疾病的治疗和护理有哪些？该疾病的治疗和护理有哪些？该疾病的预后？该疾病的预后？23456.第十二章 急性意识障碍：王新春主要诊断主要诊断-电击伤电击伤 定义：定义：电击伤俗称触电，是由于一定量的电流或
4、电电击伤俗称触电，是由于一定量的电流或电能量（静电）通过人体引起组织损伤或功能障碍，重者能量（静电）通过人体引起组织损伤或功能障碍，重者发生心跳骤停和呼吸停止。高电压还可引起电热灼伤。发生心跳骤停和呼吸停止。高电压还可引起电热灼伤。据统计，美国每年因电击伤致死1200人，电击 致伤残者约为死亡人数的30倍。我国农村每年因电 击死亡约5000人。对人的致命作用主要是造成心室 纤颤，导致心脏骤停。.第十二章 急性意识障碍：王新春诊断依据.第十二章 急性意识障碍：王新春影响电击伤严重程度的因素影响电击伤严重程度的因素 影响影响因素因素电流接触时间电流接触时间 电流频率电流频率 电流强度电流强度电流通
5、过途径电流通过途径电压高低电压高低电阻大小电阻大小.第十二章 急性意识障碍：王新春影响电击伤严重程度的因素影响电击伤严重程度的因素 电电流流强强度度 2mA以下电流，手指接触产生麻刺感觉；10-20mA电流，手指肌肉持续收缩，不能自主松开电极，并可引起剧痛和呼吸困难；50-80mA电流，可引起呼吸麻痹和室颤；90-100mA、50-60周率交流电即可引起呼吸麻痹，持续3s心跳也即停止而死亡；220-250mA直流电通过胸腔即可致死。（周率：从一次放电到另一次放电的过程。）.第十二章 急性意识障碍：王新春影响电击伤严重程度的因素影响电击伤严重程度的因素 电电压压高高低低电压越高，损害越重；低电压
6、强电流造成局部烧伤；一般（干燥）情况下，36V是安全电；220V电流，可造成室颤而致死；1000V电流，可使呼吸中枢麻痹而致死；220-1000V，致死原因两者兼有；高电压可使脑组织点状出血、水肿软化.第十二章 急性意识障碍：王新春影响电击伤严重程度的因素影响电击伤严重程度的因素 电电阻阻大大小小也直接影响后果（U=IR，I=U/R）；潮湿条件下：接触12v电流也有危险，20-40v电流作用于心脏也可致死；冬季及皮肤干燥时，皮肤电阻可达50000-1000000欧姆；皮肤裂开或破损时，电阻可降至300-500欧姆；组织电阻越大，电流通过越小。电流在体内一般沿电阻小的组织前行。.第十二章 急性意
7、识障碍：王新春影响电击伤严重程度的因素影响电击伤严重程度的因素电流由一手进入，另一手或一足通出，电流通过心脏，即可立即引起室颤；电流自一足进入，经另一足通出，不通过心脏，仅造成局部烧伤，对全身影响较轻。电流通过头部会使人昏迷。电流通过脊髓会使人截瘫。电流通过途径电流通过途径.第十二章 急性意识障碍：王新春影响电击伤严重程度的因素影响电击伤严重程度的因素接接触触时时间间电流对人体的损害程度与接触电流的时间成正比。电流通过人体时间越长，机体受损越严重。.第十二章 急性意识障碍：王新春影响电击伤严重程度的因素影响电击伤严重程度的因素 电电流流频频率率 当电压在250300伏以内时，触及频率为50赫兹
8、的交流电，比触及相同电压的直流电的危险性要大34倍。而当电压更高时，则直流电的危险性明显增大。频率为30100赫兹的交流电，对人体危害最大。如果频率超过1000赫兹，其危险性会显著减少。当频率为450500千赫兹时,触电危险便基本消失频率在2万赫兹以上的交流小电流，对人体已无危害，所以在医院的治疗上能用于理疗。.第十二章 急性意识障碍：王新春临床表现临床表现全身表现全身表现主要是中枢神经系统受抑制轻者出现头晕、心悸，皮肤、脸色苍白，口唇发绀，惊慌和四肢软弱，全身乏力等，敏感者可出现晕厥，短暂意识丧失，一般都能恢复。重者出现持续抽搐甚至肢体骨折，休克，昏迷。低电压电流可引起室颤。高电压电流可引起
9、呼吸中枢麻痹，若抢救不及时十分钟内即可死亡。若系高电压强电流电击，呼吸循环中枢同时受累，多立刻死亡。一一.第十二章 急性意识障碍：王新春主要是通电进出口和电流通过路线上的组织烧伤,常有2个以上创面。局部表现局部表现 二二临床表现临床表现.第十二章 急性意识障碍：王新春局部局部表现表现 低电压烧伤的特点低电压烧伤的特点1.伤口小，直径约0.5-2cm，呈椭圆形或圆形，焦黄或灰白色，创面干燥。2.常有进出口3.一般不损伤内脏，截肢率低。.第十二章 急性意识障碍：王新春局部局部表现表现 高电压烧伤的特点高电压烧伤的特点 1.面积不大，但可深达肌肉、血管、神经和骨骼，“口小底大，外浅内深”的特征。2.
10、有一处进口和多处出口3.电流可造成血管壁变性、坏死或血管栓塞，引起继发性出血或组织的坏死。4.后果严重，致残率高达35%60%.第十二章 急性意识障碍：王新春临床表现临床表现心律失常心律失常永久性失明或耳聋永久性失明或耳聋肢体瘫痪肢体瘫痪并发症并发症 局部组织坏死继发感染局部组织坏死继发感染高血钾，酸中毒，急性肾衰高血钾，酸中毒，急性肾衰短期精神失常短期精神失常.第十二章 急性意识障碍：王新春临床表现临床表现此病人 全身表现：心悸，脸色苍白，四肢软弱，全身乏力等，晕厥，意识丧失，2小时后恢复。局部表现：左手灰白色烧伤。.第十二章 急性意识障碍：王新春触电原因触电原因违反用电操作规范违反用电操作
11、规范 意外触电意外触电主要系缺乏安全用电知识主要系缺乏安全用电知识安装和维修电器电线不按安装和维修电器电线不按规程操作，电线上挂吊衣规程操作，电线上挂吊衣物。物。医源性用电医源性用电高温高湿和出汗使皮肤表面电阻降低容高温高湿和出汗使皮肤表面电阻降低容易引起电损伤意外事故，电线折断落到易引起电损伤意外事故，电线折断落到人体以及雷雨时大树下躲雨或用铁柄伞人体以及雷雨时大树下躲雨或用铁柄伞而被闪电击中都可引起电损伤而被闪电击中都可引起电损伤如使用起搏器，心导管监护，如使用起搏器，心导管监护，内窥镜检查治疗时，如果仪内窥镜检查治疗时，如果仪器漏电，微电流直接流过心器漏电，微电流直接流过心脏可致电击伤。
12、脏可致电击伤。.第十二章 急性意识障碍：王新春光和热效应烧伤人体光和热效应烧伤人体轻者烧伤局部皮肤和浅层肌肉轻者烧伤局部皮肤和浅层肌肉重者烧伤肌肉深层，甚至骨髓重者烧伤肌肉深层，甚至骨髓室颤，心脏停搏（低电压）室颤，心脏停搏（低电压）呼吸中枢抑制，呼吸停止（高电呼吸中枢抑制，呼吸停止（高电压）压）发病机理发病机理电流电流电能电能 触触 电电.第十二章 急性意识障碍：王新春 电击伤的电击伤的急救急救急救的基本原则：迅速、就地、准确、坚持急救的基本原则：迅速、就地、准确、坚持1、立即脱离电源，防止进一步损伤：、立即脱离电源，防止进一步损伤：（1）关闭电闸）关闭电闸 （2）挑开电线）挑开电线 （3）
13、切断电线）切断电线 （4）拉开触电者）拉开触电者一、现场救护一、现场救护.第十二章 急性意识障碍：王新春 电击伤的电击伤的急救急救（1）避免给触电）避免给触电者造成其他伤害。者造成其他伤害。（2）施救者必须）施救者必须注意自身安全，注意自身安全，严格保持自己与严格保持自己与触电者绝缘。触电者绝缘。在施救过程中，应注意：在施救过程中，应注意：.第十二章 急性意识障碍：王新春 电击伤的电击伤的急救急救.第十二章 急性意识障碍：王新春 电击伤的电击伤的急救急救.第十二章 急性意识障碍：王新春 电击伤的电击伤的急救急救2、迅速把病人转移至通风处仰卧，检查生命体征（脉搏、呼吸及意识状态等），轻型电击伤患
14、者就地观察及休息，促进恢复。3、保持呼吸道畅通，及时供氧。若发生呼吸心跳停止，则应立即采取复苏措施，以减少并发症和后遗症。一、现场救护一、现场救护.第十二章 急性意识障碍：王新春 电击伤的电击伤的急急救救4、注意保护创面，防止感染，可用清洁敷料和衣服包裹。5、及时处理内出血和骨折，特别对高处触电下跌者，必须进行全面体格检查，如发现有内出血或骨折者，应立即予以适当处理。6、迅速转送医院，途中注意保持呼吸道通畅，密切观察生命体征。一、现场救护一、现场救护.第十二章 急性意识障碍：王新春 电击伤的电击伤的急救急救二、医院内救护二、医院内救护1、维持有效呼吸，重症病人应尽早做气管插管，给予呼吸机正压吸
15、氧。2、心电监护和纠正心律失常，电击伤患者在伤后应进行心电监护48小时。3、严密观察病情变化，定时监测生命体征和肾功能。.第十二章 急性意识障碍：王新春 电击伤的电击伤的急救急救4、创面处理，局部坏死组织及时除痂，皮损较大时应植皮。5、筋膜松解术和截肢。6、预防和治疗肌红蛋白阻塞性肾功能衰竭。7、其他对症处理：预防感染，纠正水和电解质紊乱，防治肺水肿和急性肾功能衰竭。二、医院内救护二、医院内救护.第十二章 急性意识障碍：王新春电击伤的电击伤的急救急救 三、此病人的治疗三、此病人的治疗会诊：肾内科；烧伤科。抢救措施：药物治疗：升压药：多巴胺。强心药：阿托品；肾上腺素。辅助措施：气管插管 胸外按压
16、 电除颤辅助检查：血标本化验。头颅CT .第十二章 急性意识障碍：王新春电击伤的护理电击伤的护理 主要护理问题主要护理问题皮肤完整性受损与皮肤烧伤，失去皮肤屏障功能有关 焦虑/恐惧 与出现短暂休克,知识缺乏有关 心排出量减少与电烧伤后心律失常有关体液不足 与大量体液自创面丢失,血容量减少有关疼痛 与电击伤后创面疼痛及局部炎症有关潜在的并发症 急性肾衰,感染,继发性出血,高血钾症.第十二章 急性意识障碍：王新春护护理目标理目标患者焦虑患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理恐惧程度减轻，配合治疗及护理1患者的创面得到及时治疗，未进一步受损患者的创面得到及时治疗，未进一步受损2患者发生心律失常及时得
17、到处理患者发生心律失常及时得到处理3按计划按计划补液补液,维持正常体液维持正常体液,平稳度过休克期平稳度过休克期4患者疼痛减轻或消失患者疼痛减轻或消失5患者无并发症或并发症能及时发现于处理患者无并发症或并发症能及时发现于处理6.第十二章 急性意识障碍：王新春护理措施护理措施护护理理措措施施心理护理心理护理病情观察病情观察补充液体补充液体创面护理创面护理1)安慰患者，告知其治疗方法、治疗过程及效果2)鼓励患者表达自身感受3)教会患者自我放松的方法4）针对个体情况进行针对性心理护理5)鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持1)观察并记录患者意识和瞳孔，有无恶心、呕吐、头发热等。2)观察每小时尿量3)
18、持续低流量吸氧，改善组织缺氧。4)持续心电监护，观察并记录心律、心率、心电图的变化。5)观察患肢远端血运1）建立有效静脉通路，按计划补液。2）监测小时尿量，维持尿量成人50100ml/h以上，小儿2030ml/h，清亮淡黄色。3）监测生命体征，成人心率120次分，小儿心率140次分.1)清创后创面暴露，保持创面干燥，防止糜烂。2）观察创面颜色、气味3）床旁备止血带及无菌纱垫，以备血管破裂出血紧急结扎和加压。.第十二章 急性意识障碍：王新春护理措施护理措施护护理理措措施施抗感染抗感染体位护理体位护理饮食护理饮食护理并发症预防护理并发症预防护理1）加强消毒隔离，严格遵守无菌操作规程。2）病房定时通
19、风换气，每日用多功能动态消毒灭菌机消毒2小时3）合理使用有效抗生素。1）头面部烧伤患者，采取半卧位，促进静脉回流，减轻肿胀。2）肢体烧伤患者应抬高患肢3）皮瓣手术后患者体会要制动1)无恶心呕吐给予营养清淡易消化的饮食2)必要时给全胃肠营养液或静脉高营养补液。3)并发急性肾衰，应限制饮水量。1）急性肾功能衰竭2）感染3）继发性出血4）高钾血症.第十二章 急性意识障碍：王新春健康教育加强安全用电常识的宣传教育，严格遵守技术操作规程。雷雨时不可在大树下躲雨，遇火灾或台风袭击时应切断电源。2314加强安全用电常识的宣传教育，严格遵守技术操作规程雷雨时不可在大树下躲雨，遇火灾或台风袭击时应切断电源定期检查室内电线，如果受潮或被损坏，要及时修补或更换不要用湿手直接触电源开关，更不能随便触摸已经接通了电源的电线的破损处.第十二章 急性意识障碍：王新春 随着生产生活用电的增多，不慎被电击伤的患者越来越多，给人们带来不小的伤害。电击伤常导致患者心跳骤停，是临床严重的急症，在电击伤的急诊救治中，早期院前干预可以显著提高复苏成功率，降低肾功能衰竭，心脏损伤等并发症，改善预后。一旦发生电击伤，如果能立即给予现场有效的心肺复苏，就会导致病人死亡，切实有效的急救护理可提高患者的生存率，降低死亡率和致残率。电击伤的预后电击伤的预后
