1、疼痛患者麻醉药品的合理使用疼痛患者麻醉药品的合理使用医院医院临床药学室临床药学室1目录目录癌痛的药物治疗癌痛的药物治疗癌痛治疗的常见误区癌痛治疗的常见误区麻醉药品的使用麻醉药品的使用2 一一.麻醉药品的使用麻醉药品的使用1.1.医师处方权的获得医师处方权的获得2.2.处方的开具处方的开具3.3.镇痛治疗中医师的权利和责任镇痛治疗中医师的权利和责任31.1.医师处方权的获得医师处方权的获得 医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予
2、麻使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。醉药品和第一类精神药品处方资格。-麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例第三十八条第三十八条4 培训方式采用培训方式采用集中授课集中授课的方式进行。的方式进行。培训结束后培训单位应当对执业医师进行考核，培训结束后培训单位应当对执业医师进行考核，考核方式为考试考核方式为考试。成绩合格者方可授予麻醉药品。成绩合格者方可授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。和第一类精神药品处方资格。人员培训和考核人员培训和考核52.12.1开具处方的要求开具处方的要求 使用专用处方；使用专用处方；医师医师不得为自己不得为自己开
3、具麻、精一处方；开具麻、精一处方；按照按照麻、精神药品临床应用指导原则麻、精神药品临床应用指导原则开具处方；开具处方；门急诊长期使用麻精一的特殊患者，首诊医师应亲自诊查，门急诊长期使用麻精一的特殊患者，首诊医师应亲自诊查，建立病历，签署建立病历，签署知情同意书知情同意书，留存相关资料；，留存相关资料；长期使用麻、精一的特殊患者，每长期使用麻、精一的特殊患者，每3 3个月复诊或随诊。个月复诊或随诊。2.2.麻、精药品处方的开具麻、精药品处方的开具6专用处方专用处方 麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例第四十条第四十条:执业医师执业医师应当使用应当使用专用处方专用处方开具麻醉药品和
4、精神药品，开具麻醉药品和精神药品，处方管理办法处方管理办法附件一：麻醉药品和第一类精神药品附件一：麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为处方印刷用纸为淡红色淡红色，右上角标注右上角标注“麻、精一麻、精一”;第二第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二精二”。7长期使用麻、精一的特殊患者建立病历长期使用麻、精一的特殊患者建立病历处方管理办法处方管理办法第二十一条第二十一条 ：门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应
5、药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署的病历，要求其签署知情同意书知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。（三）为患者代办人员身份证明文件。8 长期慢性疼痛患者复诊长期慢性疼痛患者复诊 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛
6、患者，的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每每3 3个月复诊或者随诊一次个月复诊或者随诊一次。处方管理办法处方管理办法第二十七条第二十七条9分类分类剂型剂型一般患者一般患者癌痛和中、重度慢性癌痛和中、重度慢性疼痛患者疼痛患者麻醉药品麻醉药品第一类精第一类精神药品神药品注射剂注射剂一次常用量一次常用量不得超过不得超过3 3日常用量日常用量其他剂型其他剂型不得超过不得超过3 3日用量日用量不得超过不得超过7 7日常用量日常用量控缓释制剂控缓释制剂不得超过不得超过7 7日用量日用量不得超过不得超过1515日常用量日常用量第二类精第二类精神药品神药品不得超过不得超过7 7日用量日用量特殊情况应
7、注明特殊情况应注明盐酸二氢埃托啡：为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸二氢埃托啡：为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶：为一次常用量，仅限于医疗机构内使用；盐酸哌替啶：为一次常用量，仅限于医疗机构内使用；哌醋甲酯：治疗儿童多动症时，每张处方不得超过哌醋甲酯：治疗儿童多动症时，每张处方不得超过1515日量。日量。2.22.2单张处方的最大用量（门、急诊）单张处方的最大用量（门、急诊）102.22.2单张处方的最大用量（住院）单张处方的最大用量（住院）为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为当逐日开具，
8、每张处方为1 1日常用量。日常用量。处方管理办法处方管理办法第二十五条第二十五条 11特别注意：特别注意：二氢埃托啡：一次用量，限于二级以上医院内使用；二氢埃托啡：一次用量，限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶：一次用量，仅限于医疗机构内使用；盐酸哌替啶：一次用量，仅限于医疗机构内使用；除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。仅限于医疗机构内使用。12 2.32.3镇痛治疗中医师的权利和责任镇痛治疗中医师的权利和责任
9、 采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。医师必须充分了解病情，医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药。使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。善并达到充分缓解疼痛的目的。开始阿片类药物治疗后，开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊患者应至少每周就诊1 1次次，以
10、便调整处方。当，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。13 强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8 8周。周。对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量
11、和次数上应放宽。由于吗啡的耐受性特点，由于吗啡的耐受性特点，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡如吗啡)，无，无极量限制极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。量，但应严密注意监控不良反应。住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使哌替啶。癌症病人慢性疼痛不提倡使哌替啶。2.32.3镇痛治疗中医师的权利和责
12、任镇痛治疗中医师的权利和责任14医疗机构管理条例医疗机构管理条例 未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师擅自未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方，由县级以上人民政府开具麻醉药品和第一类精神药品处方，由县级以上人民政府卫生主管部门给予警告，卫生主管部门给予警告，暂停其执业活动暂停其执业活动；造成严重后果的，；造成严重后果的，吊销其执业证书吊销其执业证书；构成犯罪的，；构成犯罪的，依法追究刑事责任依法追究刑事责任。2.32.3镇痛治疗中医师的权利和责任镇痛治疗中医师的权利和责任15医疗机构管理条例医疗机构管理条例 具有麻醉药品和第一类精神药
13、品处方资格的执业医师，违反本具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，违反本条例的规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照条例的规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照临床应用指导原则的要求使用麻醉药品和第一类精神药品的，临床应用指导原则的要求使用麻醉药品和第一类精神药品的，由其所在医疗机构由其所在医疗机构取消其麻醉药品和第一类精神药品处方资格取消其麻醉药品和第一类精神药品处方资格；造成严重后果的，由原发证部门造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书吊销其执业证书。执业医师未。执业医师未按照临床应用指导原则的要求使用第二类精神药品或者未使用按照临床应用指导原则的要求使用
14、第二类精神药品或者未使用专用处方开具第二类精神药品，造成严重后果的，由原发证部专用处方开具第二类精神药品，造成严重后果的，由原发证部门门吊销其执业证书吊销其执业证书。2.32.3镇痛治疗中医师的权利和责任镇痛治疗中医师的权利和责任16中华人民国共和国执业医师法中华人民国共和国执业医师法 第三十七条第三十七条 ：医师在执业活动中，违反本法规定，有下：医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门 给予给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节情节严重的，严重的，吊销其
15、执业证书吊销其执业证书；构成犯罪的，；构成犯罪的，依法追究依法追究 刑事刑事责任责任：（七）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、（七）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神精神药品和放射性药品的；药品和放射性药品的；2.32.3镇痛治疗中医师的权力和责任镇痛治疗中医师的权力和责任17二二.癌痛的药物治疗癌痛的药物治疗18癌痛药物治疗的基本原则癌痛药物治疗的基本原则-麻醉药品、精神药品临床应用指导原则麻醉药品、精神药品临床应用指导原则191.1.选择适当的药物和剂量选择适当的药物和剂量-麻醉药品、精神药品临床应用指导原则麻醉药品、精神药品临床应用指导原则201.1.选择适当的药物和剂量
16、选择适当的药物和剂量口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服21阶梯给药原则1.1.选择适当的药物和剂量选择适当的药物和剂量22扑热息痛扑热息痛强阿片类镇痛药强阿片类镇痛药+/-辅助用药弱阿片类镇痛药弱阿片类镇痛药+/-辅助用药重度疼痛中度疼痛轻度疼痛+/-辅助用药阶梯给药原则1.1.选择适当的药物和剂量选择适当的药物和剂量241.1.选择适当的药物和剂量选择适当的药物和剂量阶梯给药原则：251.1.选择适当的药物和剂量选择适当的药物和剂量不同镇痛镇痛镇痛效果比较不同镇痛镇痛镇痛效果比较26 按时给药1.1.选择适当的药物和剂量选择适当的
17、药物和剂量271.1.选择适当的药物和剂量选择适当的药物和剂量个体化给药28注意具体细节1.1.选择适当的药物和剂量选择适当的药物和剂量注意：对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿注意：对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量。片类药物并没有标准用量。292.2.选择给药途径选择给药途径303.3.制定适当的给药时间制定适当的给药时间314.4.调整药物剂量调整药物剂量325.5.镇痛药物不良反应及处理镇痛药物不良反应及处理阿片类药物的副作用及处理：335.5.镇痛药物不良反应及处理镇痛药物不良反应及处理345.5.镇痛药物不良反应及处理镇痛药物不良反应及处理35三三.
18、癌痛治疗的常见误区癌痛治疗的常见误区误区一：使用非阿片类药更安全误区一：使用非阿片类药更安全 对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加。肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加。对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全，对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全，阿片类药物长期用药无肝、肾等器官毒性作用阿片类药物长期用药无肝、肾等器官毒性作用。对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片
19、类药物镇痛。制，应当选用阿片类药物镇痛。36误区二：疼痛剧烈时才用止痛药误区二：疼痛剧烈时才用止痛药 长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛难治性疼痛。及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低。和剂量也最低。疼痛是一种主观感受，因此疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度的主
20、诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何，任何人都不能主观臆断。人都不能主观臆断。37误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可 止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量。止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量。止痛治疗的最低要求是止痛治疗的最低要求是无痛睡眠无痛睡眠。止痛治疗更高要求是：止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的以真正实现改善病人生活质量的目的。38误区四：使用阿片药出现呕吐、镇静等不良反误区四：使用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药应，应立即停用
21、阿片药 除便秘副作用外，阿片类药物的除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性不良反应大多是暂时性或可耐受的或可耐受的。阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，天，数日后症状多自行消失数日后症状多自行消失。对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生。避免发生。39误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药 度冷丁止痛作用只有吗啡的度冷丁止痛作用只有吗啡的1/101/10；其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长（其代谢产物去甲哌替啶的清除半
22、衰期长（1313-1414h h，为杜冷为杜冷丁的丁的4 4倍），且有潜在神经毒性及肾毒性；倍），且有潜在神经毒性及肾毒性；口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性、长期治疗；痛等慢性、长期治疗；易产生耐药性；易产生耐药性；WHOWHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物。40误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药阿片类止痛药 阿片类止痛药的阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大用药剂量个体差异较大；阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可
23、通阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果；过增加剂量提高止痛效果；对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解片药，以达理想疼痛缓解。41误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾 癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性它长效制剂按时给药，发生成瘾
24、（精神依赖性）的危险性极小。极小。国外研究实验报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低国外研究实验报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于于4/10,0004/10,000（4/11,8824/11,882例）。例）。42误区八：一旦使用阿片类药，就可能终生用药误区八：一旦使用阿片类药，就可能终生用药 癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药。止痛药。吗啡日用量在吗啡日用量在30-6030-60mgmg时，突然停药一般不会发生意外。时，突然停药一般不会发生意外。长期大剂量用药，应逐渐减量停药：长期大剂量用药，应逐渐减量停药：在最初两天内减量在最初两天内减量25%-50%25%-50%，继后，继后2 2天减量天减量25%25%，直至日，直至日用量减至用量减至30-6030-60mgmg时停药；时停药；减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等症状，如减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等症状，如果疼痛评分果疼痛评分3-43-4，或有戒断症状时，应缓慢减量。，或有戒断症状时，应缓慢减量。43让癌症患者无疼痛是癌症患者的权利；是医务人员的责任；是全社会的人道主义义务！4445
