1、病毒性肝炎病毒性肝炎肝炎肝炎：是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。病毒性肝炎（病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组全身性传染病。死病变为主的一组全身性传染病。临床表现相似，以疲乏、食欲减退、临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。分病例出现黄疸，无症状感染常见。甲型肝炎甲型肝炎乙型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎丁型肝炎戊型肝炎戊型肝炎庚型肝炎庚型肝炎输血传播肝炎
2、输血传播肝炎病毒性肝炎的种类病毒性肝炎的种类甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性肝甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性肝炎，经粪炎，经粪-口传播，有季节性，可引起口传播，有季节性，可引起暴发流行。暴发流行。乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。并可发展为肝硬化和肝细胞癌。病病 原原 学学 流行病学流行病学 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型传染源源急性病人急性病人隐性感染者隐性感染者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒携带者慢性病毒携带者（同乙型）（同乙型）（同乙型）
3、（同乙型）（同甲型）（同甲型）传播传播途径途径粪粪-口口体液（水平）：体液（水平）：输血输血/血制品血制品 注射器注射器/针制品针制品/手术手术 皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤 性接触性接触 母婴（垂直）！母婴（垂直）！（同乙型）（同乙型）（尤输血（尤输血/血制血制品）品）（同乙型）（同乙型）（同甲型）（同甲型）易 感 性 与易 感 性 与免疫力免疫力终身免疫终身免疫较持久（产生抗较持久（产生抗-HBs者）者）未明未明未明未明不持久不持久流行流行特征特征可暴发可暴发秋冬（散发）秋冬（散发）全球不均衡全球不均衡散发散发/家庭集聚家庭集聚不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发/输血流行输血流行不明显不
4、明显全球不均衡全球不均衡散发散发不明显不明显全球不均衡全球不均衡可暴发可暴发秋冬（散发）秋冬（散发）全球不均衡全球不均衡临床表现临床表现 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（w）2616m26m42029平均（平均（w）43m40d未定未定6各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 潜伏期潜伏期（一）急性肝炎（一）急性肝炎急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程14个月个月l黄疸前期（平均黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高l黄疸期（黄疸期（26周）：
5、皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，尿三胆阳性，转氨酶升高及血清胆红素升高压痛，尿三胆阳性，转氨酶升高及血清胆红素升高 l恢复期（恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常缩，肝功能复常 急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎l起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。的黄疸前期相似。l可发生于可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。型病毒性肝炎中的任何一种。l由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。黄疸型，成为更重
6、要的传染源。各型特点各型特点 甲、戊型甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死率高率高乙型乙型部分有血清病样症状，大部分完全恢复部分有血清病样症状，大部分完全恢复丙型丙型病情轻，但易转慢性病情轻，但易转慢性丁型丁型表现为表现为Co-infection、Superinfection（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎 常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 l病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。压痛、轻度脾肿大。l肝功能指标仅肝功能指标仅1或或2项轻度异常。项轻度异常
7、。中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎重度慢性肝炎l有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。l具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。硬化的表现。表表 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标 项项 目目轻度轻度中度中度重度重度ALT和和/或或AST（U/L）正常正常3倍倍正常正常3倍倍正常正常3倍倍胆红素（胆红素（mol/L）正常正常2倍
8、倍正常正常25倍倍正常正常5倍倍白蛋白（白蛋白（g/L）35353232A/G1.41.41.01.0电泳电泳 球蛋白（球蛋白（%）21212626凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTA，%）7060706040胆碱酯酶（胆碱酯酶（CHE，U/L）5400540045004500（三）重型肝炎（肝衰竭）（三）重型肝炎（肝衰竭）占占0.2%0.5%，病死率高。，病死率高。所有所有5型肝炎病毒感染均可导致重型肝型肝炎病毒感染均可导致重型肝炎，但炎，但HAV和和HEV感染导致的重型肝感染导致的重型肝炎较少见。炎较少见。急性肝衰竭：亦称暴发型肝炎急性肝衰竭：亦称暴发型肝炎l常有诱因常有诱因l起病起病2
9、周内黄疸迅速加深，肝脏缩小，有出血倾向，周内黄疸迅速加深，肝脏缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水增多，有肝臭、急性肾功能不全中毒性鼓肠，腹水增多，有肝臭、急性肾功能不全（肝肾综合征）及肝性脑病。（肝肾综合征）及肝性脑病。l后者早期表现为嗜睡、性格改变和谵妄，后期表现为后者早期表现为嗜睡、性格改变和谵妄，后期表现为昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等，体昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等，体检扑翼样震颤阳性。检扑翼样震颤阳性。亚急性肝衰竭：亦称亚急性肝坏死亚急性肝衰竭：亦称亚急性肝坏死l起病起病15d至至26周出现极度乏力、纳差、频繁呕周出现极度乏力、纳差、频繁呕吐、腹胀等症状，胆
10、红素上升吐、腹胀等症状，胆红素上升17.1 mol/（Ld）或大于正常值）或大于正常值10倍，肝性脑病倍，肝性脑病度以度以上，有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长上，有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度及凝血酶原活动度40%。l脑病型：首先出现脑病型：首先出现度以上肝性脑病者度以上肝性脑病者l腹水型：首先出现腹水及其相关症候者腹水型：首先出现腹水及其相关症候者慢加急性肝衰竭：慢加急性肝衰竭：l是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿慢性肝衰竭：慢性肝衰竭：l临床表现同亚急性重型肝炎临床表现同亚急性重型肝炎l有如下发病基础有如下发病基础l慢
11、性肝炎或肝硬化病史慢性肝炎或肝硬化病史l慢性乙型肝炎病毒携带史慢性乙型肝炎病毒携带史l无肝病史及无无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体携带史，但有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变者征、影像学改变及生化检测改变者l肝组织病理学检查支持慢性肝炎肝组织病理学检查支持慢性肝炎（四）淤胆型肝炎（四）淤胆型肝炎 亦称毛细胆管炎型肝炎。亦称毛细胆管炎型肝炎。起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。表现肝内淤胆，巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒，表现肝内淤胆，巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，肝肿大，血清胆红素明显升高，粪便颜色变浅，肝肿大，血清胆红素明显升高，以直接胆
12、红素为主。以直接胆红素为主。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。少数发展为胆汁性肝硬化。少数发展为胆汁性肝硬化。（五）肝炎肝硬化（五）肝炎肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化静止性肝硬化 无肝脏炎症活动的表现，无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。症状轻或无特异性。根据肝组织病理及临床表现分为两型根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化代偿性肝硬化早期肝硬化，属早期肝硬化，属Child-Pugh A级级无明显肝功能
13、衰竭表现无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素，胆红素35 mol/L，凝血酶原活动，凝血酶原活动度度60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血有腹水、肝性脑病及上消化道出血（六）特殊人群的肝炎（六）特殊人群的肝炎小儿肝炎小儿肝炎l多为隐性感染多为隐性感染l感染感染HBV后易成为后易成为HBsAg携带者携带者l有症状者以无黄疸型肝炎为主有症状者以无黄疸
14、型肝炎为主图图 肝掌肝掌图图 肝掌与正常手掌对照图肝掌与正常手掌对照图腹水腹水图图 脐疝脐疝图图 瘀斑（手）瘀斑（手）图图 瘀点（腹部）瘀点（腹部）图图 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张图图 黄疸黄疸实验室检查实验室检查（一）肝功能检查（一）肝功能检查 血清酶测定血清酶测定 lALT：反映肝细胞功能的最常用指标。：反映肝细胞功能的最常用指标。lAST：存在于线粒体中，意义与：存在于线粒体中，意义与ALT相同。相同。lALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。明显升高。l-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或
15、胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。药物性肝炎等患者中可显著升高。lCHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。下降。胆红素测定胆红素测定l黄疸型肝炎患者血清胆红素升高黄疸型肝炎患者血清胆红素升高l重型肝炎患者血清总胆红素常超过重型肝炎患者血清总胆红素常超过171 mol/Ll血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定血清蛋白测定l慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降。白浓度下降。l血清球蛋白浓度上升血清球蛋白浓度上升l白蛋白白蛋白/球蛋白
16、（球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置）比例下降甚至倒置PT测定：测定：PTA40%或或PT延长一倍以上时提示肝损延长一倍以上时提示肝损害严重。害严重。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。肝纤维化指标肝纤维化指标lHA：敏感性较高。：敏感性较高。lPC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。l-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。lLN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明
17、显增高。化及原发性肝癌时明显增高。（二）肝炎病毒标志物检查（二）肝炎病毒标志物检查甲型肝炎甲型肝炎l抗抗-HAV IgM：早期诊断：早期诊断HAV感染的血清学感染的血清学指标，阳性提示存在指标，阳性提示存在HAV现症感染。现症感染。3-6M。l抗抗-HAV IgG：保护性抗体，阳性提示既往：保护性抗体，阳性提示既往感染。感染。乙型肝炎乙型肝炎HBsAg与抗与抗-HBs lHBsAg阳性表明存在现症阳性表明存在现症HBV感染。感染。lHBsAg阴性表明排除阴性表明排除HBV感染或有感染或有S基因突变株存基因突变株存在。在。l抗抗-HBs阳性表示对阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、有免疫力
18、，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。过去感染及乙肝疫苗接种后。l抗抗-HBs阴性说明对阴性说明对HBV易感。易感。HBV感染后可出现感染后可出现HBsAg和抗和抗-HBs同时阴性，即同时阴性，即“窗口期窗口期”，此时，此时HBsAg已消失，抗已消失，抗-HBs仍未产仍未产生。生。HBeAg与抗与抗-HBe lHBeAg持续阳性表明存在持续阳性表明存在HBV活动性复制，提活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。示传染性较大，容易转为慢性。l抗抗-HBe持续阳性持续阳性lHBV复制处于低水平，复制处于低水平，HBV DNA和宿主和宿主DNA整合。整合。l前前C区基因变异，不能形成区基因变
19、异，不能形成HBeAg。乙型肝炎乙型肝炎HBcAg与抗与抗-HBc lHBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中常规方法不能检出，阳性表示血清中存在存在Dane颗粒，颗粒，HBV处于复制状态，有传染处于复制状态，有传染性。性。l抗抗-HBc IgM高滴度提示高滴度提示HBV有活动性复制，有活动性复制，低滴度应注意假阳性。低滴度应注意假阳性。l仅抗仅抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。低水平感染。乙型肝炎乙型肝炎HBV DNAl病毒复制和传染性的直接指标。病毒复制和传染性的直接指标。l定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗定量对于判断病毒
20、复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。效等有重要意义。组织中组织中HBV标志物标志物l检测肝组织中检测肝组织中HBsAg、HBcAg及及HBV DNA，可辅助诊断，可辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效。及评价抗病毒药物的疗效。乙型肝炎乙型肝炎“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 大三阳大三阳小三阳小三阳“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc
21、 急性肝炎早期，传染性强急性肝炎早期，传染性强“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急性或慢性现症感染，急性或慢性现症感染，传染性强传染性强。“大三阳大三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有无传染性应结合有无传染性应结合HBV DNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗
22、-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有过有过HBV感染，目前有无传染性应结合感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果结果“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 注射疫苗后；注射疫苗后；
23、遥远的过去有过遥远的过去有过HBV感染感染“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 窗口期，抗窗口期，抗-HBs即将出现；即将出现；HBV感染已过感染已过丙型肝炎丙型肝炎l抗抗-HCV是存在是存在HCV感染的标志。感染的标志。l抗抗-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。易转为慢性。l抗抗-HCV IgG可长期存在。可长期存在。lHCV感染后感染后12周即可从血中检出周即可从血中检出HCV RNA，治愈后则很快消失。，治愈后则很快
24、消失。丁型肝炎丁型肝炎HDAg和抗和抗-HDVlHDAg、抗、抗-HDV IgM阳性有助于早期诊断。阳性有助于早期诊断。l持续高滴度的抗持续高滴度的抗-HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。要血清学标志。lHBV和和HDV同时感染时，抗同时感染时，抗-HBc IgM和抗和抗-HDV同时同时阳性。阳性。l重叠感染重叠感染HBV和和HDV时，抗时，抗-HBc IgM阴性，抗阴性，抗-HDV阳性。阳性。HDV RNA ：阳性是：阳性是HDV复制的直接证据。复制的直接证据。戊型肝炎戊型肝炎l抗抗-HEV IgM和抗和抗-HEV IgG均可作为近均可作为近期感染期感染H
25、EV的标志。的标志。l用用RT-PCR法检测粪便中的法检测粪便中的HEV RNA已获得成功，但尚未作为常规。已获得成功，但尚未作为常规。表表 肝炎病毒标记物肝炎病毒标记物 肝炎型别肝炎型别血清标记物血清标记物临床意义临床意义甲肝甲肝抗抗-HAV IgM现症感染现症感染抗抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝乙肝HbsAg现症感染（急性现症感染（急性/慢性）慢性）抗抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）活动性复制（有传染性）抗抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复
26、制低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）活动性复制（传染性大）抗抗-HBe复制复制（持续阳性提示（持续阳性提示“整合整合”）HBV DNA活动性复制（有活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）颗粒，传染性大）丙肝丙肝抗抗-HCV现症感染现症感染/既往感染既往感染HCV RNA活动性复制（传染性标记）活动性复制（传染性标记）丁肝丁肝抗抗-HDV IgM/IgG似抗似抗-HBc IgM/IgG戊肝戊肝抗抗-HEV IgM现症感染现症感染抗抗-HEV IgG现症感染现症感染/近期感染近期感染预预 后后（一）急性肝炎（一）急性肝炎甲肝预后良好，多在甲肝预后良好，多在3个月内临床康
27、复。个月内临床康复。急性乙肝大部分可完全康复，约急性乙肝大部分可完全康复，约10-40%转为转为慢性或病毒携带。慢性或病毒携带。急性丙肝多转为慢性或病毒携带。急性丙肝多转为慢性或病毒携带。急性丁肝重叠急性丁肝重叠HBV感染时约感染时约70%转为慢性。转为慢性。戊肝病死率一般为戊肝病死率一般为1%5%，最高达，最高达12%。妊。妊娠后期合并戊肝病死率娠后期合并戊肝病死率10%40%（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。肝硬化。中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。硬化，小
28、部分转为肝癌。重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。偿期肝硬化。（三）重型肝炎（三）重型肝炎预后不良，病死率达预后不良，病死率达50-70%以上。以上。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。为慢性肝炎和肝硬化。亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可达慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，存活以上，存活者病情可多次
29、反复。者病情可多次反复。（四）淤胆型肝炎（四）淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎预后较好，一般都急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。能康复。慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。展为胆汁性肝硬化。（五）肝炎肝硬化（五）肝炎肝硬化静止性肝硬化可较长时间维持生命。静止性肝硬化可较长时间维持生命。活动性肝硬化预后不良。活动性肝硬化预后不良。治治 疗疗（一）急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎 急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。孕妇和老年人罹患急性戊型肝炎，较易发展为孕妇和老年人罹患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较
30、重肝炎处理。重型肝炎，应按较重肝炎处理。急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，8001000mg/d，可增强疗效。，可增强疗效。（二）轻度慢性肝炎（二）轻度慢性肝炎一般治疗：动静结合、合理饮食一般治疗：动静结合、合理饮食对症治疗对症治疗 l非特异性护肝药：维生素类、还原型谷胱甘肽、肝泰乐、非特异性护肝药：维生素类、还原型谷胱甘肽、肝泰乐、ATP等等l降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等 l退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬
31、氨酸钾镁等退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等 抗病毒治疗抗病毒治疗：干扰素干扰素、核苷类似物等、核苷类似物等免疫调节治疗：胸腺肽等免疫调节治疗：胸腺肽等抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗（三）中度和重度慢性肝炎（三）中度和重度慢性肝炎 除上述治疗外，应加强护肝治疗除上述治疗外，应加强护肝治疗免疫调节药物也可适当选用免疫调节药物也可适当选用（四）重型肝炎（四）重型肝炎 一般和支持疗法一般和支持疗法 l绝对卧床休息，密切观察病情。绝对卧床休息，密切观察病情。l尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。的来源。l静脉滴注静脉滴注5%10%葡萄糖溶液，
32、补充足量葡萄糖溶液，补充足量维生素维生素B、C及及K。l静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。l注意维持水和电解质平衡。注意维持水和电解质平衡。促进肝细胞再生促进肝细胞再生l 胰高血糖素胰高血糖素-胰岛素疗法胰岛素疗法l 肝细胞生长因子肝细胞生长因子l 前列腺素前列腺素E1E1并发症的防治并发症的防治l出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。l继发感染的防治：合理使用抗生素继发感染的防治：合理使用抗生素l急性肾功能不全的防治：扩张血容量，可并急性肾功能不全的
33、防治：扩张血容量，可并用增加肾血流量的药物，并可肌肉或静脉注用增加肾血流量的药物，并可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。支持系统进行血液滤过治疗。l肝性脑病的防治肝性脑病的防治l氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨。细菌；降低血氨。l恢复正常神经递质：左旋多巴恢复正常神经递质：左旋多巴l维持氨基酸平衡：肝安维持氨基酸平衡：肝安l防治脑水肿：使用脱水剂防治脑水肿：使用脱水剂人工肝支持系统人工肝支持系统人工
34、肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（被称为人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS），简称人工肝），简称人工肝人工
35、肝支持系统治疗的适应证人工肝支持系统治疗的适应证重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎l包括急性、亚急性和慢性重型肝炎。包括急性、亚急性和慢性重型肝炎。l原则上以早、中期为好。原则上以早、中期为好。l晚期重型肝炎和凝血酶原活动度晚期重型肝炎和凝血酶原活动度20%者也可进行治疗，者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重。但并发症多见，应慎重。其它原因引起的肝功能衰竭。其它原因引起的肝功能衰竭。晚期肝病肝移植围手术期治疗。晚期肝病肝移植围手术期治疗。各种原因引起的高胆红素血症，内科治疗无效者。各种原因引起的高胆红素血症，内科治疗无效者。人工肝支持系统治疗的禁忌证人工肝支持系统治疗的禁忌证有严重活动性出血情况、出
36、现有严重活动性出血情况、出现DIC者。者。对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者。鱼精蛋白等高度过敏者。循环功能衰竭者。循环功能衰竭者。心脑梗塞非稳定期者。心脑梗塞非稳定期者。严重全身感染者。严重全身感染者。人工肝支持系统治疗的并发症人工肝支持系统治疗的并发症出血出血 l插管处出血插管处出血l消化道出血消化道出血l皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 凝血凝血l灌流器凝血灌流器凝血l留置管凝血留置管凝血低血压低血压 继发感染继发感染l与人工肝治疗管路有与人工肝治疗管路有关的感染关的感染l血源性感染血源性感染 失衡综合征失衡综合征 溶血溶血空气栓塞空气栓塞过
37、敏反应过敏反应 表表 人工肝支持系统的分型人工肝支持系统的分型 分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能 型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补
38、充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能 型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转
39、化功能 型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能人工肝支持系统具体治疗方法人工肝支持系统具体治疗方法血浆置换血浆置换(Plasma exchange,PE)血液血液/血浆灌流血浆灌流（Hemoperfusion/plasma perfusion，HP/PP）血液透析（血液透析（Hemodialysis，HD）血液滤过血液滤过（Hemofiltration，HF）选择性血浆置换（选择性血浆置换（PPE）分子吸附再循环系统（分子吸附再循环系统（MARS）连续静脉静脉血液滤过连续静脉静脉血液滤过（CVVH）缓慢持续血液透析滤过缓慢持续血液透析滤过(CHDF)预预 防
40、防 控制传染源控制传染源l急性患者隔离期：甲、戊肝病后急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝周，乙肝HBsAg阴转，丙肝阴转，丙肝HCV RNA阴转阴转l慢性患者慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理病毒携带者（乙、丙型）：加强管理 切断传播途径切断传播途径l甲、戊型：重点搞好卫生措施甲、戊型：重点搞好卫生措施l乙、丙、丁型：重点防止血液乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播体液传播保护易感人群保护易感人群 l主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 l被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIG（高滴度抗（高滴度抗-HBV IgG）乙型肝炎疫苗乙型肝炎疫苗 发展史发展史接种方法接种方法暴露前暴露前/后预防后预防免疫效果免疫效果/复种复种
