1、第十一章第十一章 癌性疼痛治疗癌性疼痛治疗 吴忠市医院 董玲1.目的要求：掌握：掌握：l1癌性疼痛的评估 l2WHO的三阶梯治疗原则熟悉：熟悉：1疼痛的定义和分类 2、镇痛药物的分类及选择 3癌性疼痛的病因了解：了解：1癌性疼痛治疗中的常见误区及讨论 2癌痛治疗的展望 2.重点难点l癌性疼痛的评估及癌痛的药物治疗 3.癌性疼痛治疗癌性疼痛治疗l第一节 疼痛的定义和分类l第二节 癌性疼痛的病因l第三节 癌性疼痛的评估l第四节 癌性疼痛的药物治疗l第五节 癌性疼痛治疗中的常见误区和讨论（自学）l第六节 癌性疼痛的展望（自学）4.概况：概况：我国每年新发癌症患者我国每年新发癌症患者180180万人，
2、癌症死亡近万人，癌症死亡近140140万，万，70%的的晚期癌症可出现明显的疼痛，每年至少有晚期癌症可出现明显的疼痛，每年至少有350万癌症患者遭受疼万癌症患者遭受疼痛的折磨，其中只有部分人可能得到了合理疼痛治疗痛的折磨，其中只有部分人可能得到了合理疼痛治疗。癌痛比例：癌痛比例：l5050有中度至重度的疼痛；有中度至重度的疼痛；3030为难以忍受的重度疼痛。为难以忍受的重度疼痛。大量研究证明，依据现有的药物知识和治疗方法，90%的癌症疼痛是能够得到满意的缓解 (WHO综合分析）5.概述：概述：l癌症疼痛是指肿瘤压迫、侵犯有关组织神经所产生的疼痛,为癌症临 床常见症状之一。“在癌症早期,由于瘤体
3、尚加一般无转移,因而癌症疼痛的发生率较低;晚期病灶较大，不断向附近的组织器官进行浸润性生长，且往往有骨等远道转移，此时癌症疼痛的发生率大大提高。癌症性疼痛多为持续性疼痛,并随着病灶增大而不断加剧。疼痛大致分为两种：一种为局部性可定位；另一种则为弥漫型,疼痛部位不清。疼痛的耐受性可因人而异”。l由于癌症疼痛严重地影响病人休息、睡眠，绐病人在精神上和肉体上带来极大痛苦苦，仅管30%的癌痛患者用现有药物和技术可以达到缓解疼痛的 目 的,l但 目前大多数癌痛患者并没有得到有效的药物治疗。6.概述：概述：2001 年 2 月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出：“消除疼痛是患者的基本人权”。2002 年
4、第十届 国际疼痛大会上达成如下共识：无痛状态被列入继呼吸、血压、脉搏、体温之后的第五大生命指征。有此可见疼痛控制 日益受到重视，作为医务工作者控制癌症疼痛是我们义不容辞的责伍 7.第一节第一节 疼痛的定义和分类疼痛的定义和分类8.一、定义和分类一、定义和分类（一）定义：是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤。（国际疼痛研究学会）l疼痛经常是主观的，不仅是一种简单的生理应答，同时是一种主观的心理体验，随着每个人过去的经历不同，疼痛的意义各异9.疼 痛定义定义 是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤（国际疼痛研究学会）最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关
5、症状之一10.疼痛疼痛20002000年后疼痛成为第五大生命体征年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认已经得到世界公认11.（二）疼痛的机制（二）疼痛的机制l研究巳发现疼痛是由于机械损伤，温度变化，化学因素等有害刺激的作用，造成局部组织损伤释放降低痛阈物质 PG、K+5-HT,、缓激肽、组胺等，通过皮肤、内脏、肌肉、骨、关节的疼痛感受器,上传至脊、丘脑、大脑疼痛中枢,产生疼痛。尽管人们对疼痛与疼痛传导途径的机制越来越清楚，但还必须强调个体对疼痛感觉及对疼痛的正确评价是个复杂现象，它除受伤害感受传导途径活化的影响外，还涉及心理和情感的过程。12.疼痛是疼痛感受器、传到神经和疼痛中枢疼痛是疼痛
6、感受器、传到神经和疼痛中枢共同参与的一种生理防御机制共同参与的一种生理防御机制13.（三）分类（三）分类l1按持续时间分类：按疼痛是否超过1个月分为急性和慢性疼痛。急性疼痛多为创伤性或理化因素引起。慢性疼痛多为慢性疾病所致尤其癌痛。l 2.根据疼痛的病理生理机制分类：可分为躯体痛、内脏痛及传入神经阻滞痛l 3.按疼痛性质分类：锐痛、钝痛、牵扯痛、绞痛、电击痛等。14.第二节第二节 癌性疼痛的病因癌性疼痛的病因15.概述概述l癌痛定义癌痛定义癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常通常为为慢性慢性疼痛疼痛l根据原因分为根据原因分为1.肿瘤直接引起的
7、疼痛,约占 88%;2.癌症治疗引起的疼痛,约占11%;3.肿瘤间接引起的疼痛,约占 1%。患者对癌痛的忍受程度和阈限会受到生理、心理、社会和精神因素的影响。l临床上也有少数肿瘤病人可出现与肿瘤无关的疼痛例如肺癌病人因同时患有椎间盘突出症而引起的腰腿痛，是非癌症性疼痛雨不是癌性疼痛。所以,癌症病人疼痛的原因必须明确诊断16.癌痛的定义和治疗的重要性l癌痛属于慢性疼痛，是一种癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病疾病对慢性疼痛应对慢性疼痛应及早治疗及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害痛记忆，造成不必要的伤害长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生
8、病理性重构，导致疼长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制痛进展和愈加难以控制对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动，者无法参加正常的生活和社交活动，QOL严重受损严重受损重度疼痛是急诊重度疼痛是急诊，NCCNNCCN指南要求：争取在指南要求：争取在2424小时小时处理处理1717.病因分类病因分类一、肿瘤直接引起的疼痛二、肿瘤治疗中引起的疼痛三、肿瘤间接引起的疼痛四、社会心理因素18.一、肿瘤直接引起的疼痛一、肿瘤直接引起的疼痛 1.组织毁损组织毁损：当肿瘤侵
9、及胸膜、腹膜或神经，侵及骨膜或骨髓腔使其压力增高甚至发生病理学骨折时，病人可以出现疼痛，如骨转移，骨肿瘤所致的骨痛。肺癌侵及胸膜可致胸痛。肺尖部肿瘤侵及臂丛可出现肩臂疼痛等。2.压迫压迫：肿瘤可引起头痛及脑神经痛，鼻咽癌颈部转移可压迫臂神经丛颈神经丛，引起颈、肩、臂痛。腹膜后肿瘤压迫腰腹神经丛，可引起腰、腹疼痛。神经组织受肿瘤压迫常常同时并存神经受侵蚀。3.阻塞阻塞 空腔脏器被肿瘤阻塞时，可出现痉挛不适、完全阻塞时可出现剧烈绞痛，如胃、肠及胰头癌等。另外乳腺癌腋窝淋巴结转移时可压迫腋淋巴及血管引起患肢手臂肿胀疼痛胀疼痛。4.张力张力 原发及肝转移肿瘤生长迅速时，肝包膜被过度伸展，绷紧便可出现右
10、上腹剧烈胀痛。5.肿瘤溃烂肿瘤溃烂 经久不愈发生感染可引起剧痛。19.二、肿瘤治疗中引起的疼痛二、肿瘤治疗中引起的疼痛l此种疼痛是癌症治疗的常见并发症。如放射性神经炎、口腔炎、皮肤炎、放射性骨坏死。放疗、化疗后可出现带状疱疹产生疼痛。化疗药物渗出血管外引起组织坏死，化疗引起的栓塞性静脉炎,中毒性周围神经炎（长春新碱）乳腺癌根治术中损伤肢淋巴系统，可引起手臂肿胀疼痛。手术后切口瘢痕、神经损伤、患肢痛。20.三、肿瘤间接引起的疼痛三、肿瘤间接引起的疼痛l衰竭病人的褥疮，机体免疫低下均可引起局部感染而产生疼痛，另外，前列腺、肺、乳腺、甲状腺癌等出现骨转移而引起剧烈的疼痛。21.四、社会心理因素四、社
11、会心理因素l由于癌症诊断，对治疗及预后的担心，造成患者巨大的心理压力，增加了患者的恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独感，使患者对疼痛的敏感性增加。与精神心理因素有关的疼痛占13.9%22.第三节 癌性疼痛的评估23.疼痛评估的意义疼痛评估的意义l疼痛是一种症状，所以正确评估疼痛是有效治疗疼痛的第一步 24.疼痛评估的原则l疼痛强度的评估疼痛强度的评估评估原则评估原则l1.相信患者的相信患者的主诉主诉l2.全面全面评估疼痛评估疼痛l3.动态动态评估疼痛评估疼痛l4.综合综合?评估评估(我个人体会我个人体会/中国特色中国特色?)2525.疼痛评估的原则1.相信患者的相信患者的主诉主诉疼痛是一种主观感受疼
12、痛是一种主观感受病人自我评估病人自我评估为主为主2626.疼痛评估的方法疼痛评估的方法 目前，国内外介绍的疼痛评估的方法种类繁多，大致有三类：自我评估法，行为评估法和生理变化测试法。一、自我评估法：1.口述评估法2.简易疼痛强度分级法(VRS)3.视觉模糊评分法（VAS）4.0-10数字疼痛强调量表（NRS）二、Wong-Baker面部表情量表：三、生理变化测量：27.疼痛评估方法lVRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经
13、紊乱或被动体位。28.数字分级法数字分级法(NRS)29.目测模拟法目测模拟法(VAS-划线法划线法)l划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线l由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度30.疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸脸 无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人31.疼痛的评估疼痛的评估lVAS和NRS是目前普遍应用的评估方法l医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达l为保证疼痛的评估的及时性和准确
14、性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上l让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案32.无 痛l人与生俱来的基本状态人与生俱来的基本状态,基本权利基本权利,基本要求基本要求我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。l无痛简单的说就是：无痛简单的说就是：无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动无痛睡眠无痛睡眠33.疼痛及疼痛程度疼痛及疼痛程度34.评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法(1)(1)l简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(
15、中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位35.评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法(2)(2)l数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛 最剧烈 疼痛36.二、疼痛评估中的注意事项二、疼痛评估中的注意事项l1.相信患者的主诉相信患者的主诉 l 2.注意患者心理状态对疼痛的影响注意患者心理状态对疼痛的影响 l3.合理选择影像学检查合理选择
16、影像学检查 l4.注意患者身体一股情况和有无其他疾病注意患者身体一股情况和有无其他疾病 l4.注意患者身体一股情况和有无其他疾病注意患者身体一股情况和有无其他疾病 l6.注意对疼痛治疗后的评价注意对疼痛治疗后的评价 l7 注意选择可靠的评价量表注意选择可靠的评价量表 l8.教会患者和家属使用常用的疼痛评价方法和工具教会患者和家属使用常用的疼痛评价方法和工具 37.第四节 癌性疼痛的药物治疗38.癌痛治疗癌痛治疗l癌痛治疗方法病因治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗39.第四节 癌性疼痛的药物治疗l现代癌痛治疗中药物治疗是基础，严格按照WHO推荐的癌性疼痛患者三阶梯止痛方案，可以使90%癌症
17、患者疼痛得到缓解。40.治疗原则治疗原则l从无创性和低危性方法开始,然后再考虑有创性和高危性方法。对处于早期正接受积极治疗的患者，治疗目的是使疼痛充分缓解，患者能耐受抗癌治疗所必需的各种诊治措施，从而提高抗癌效果，对于晚期患者，其目的是充分缓解疼痛，改善其生活质量并达到相对无痛苦地死亡。41.二治疗目标：二治疗目标：l最先以增加无痛睡眠为目标，其次是解除休息时疼痛为目标，最后以解除站立或活动时疼痛为目标。无痛睡眠无痛睡眠无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动42.WHO三阶梯镇痛五大原则1.1.按阶梯给药；按阶梯给药；2.2.口服首选；口服首选；3.3.按时给药（按时给药（而非按需（而非按需（prn
18、prn）；）；4.4.按个体给药按个体给药剂量滴定方法剂量滴定方法；5.5.注意具体细节注意具体细节副作用防治副作用防治。43.第一阶梯：非阿片类药物，多指第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAIDNSAID药物，对药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应的疗效，有封顶效应第二阶梯：弱阿片药物第二阶梯：弱阿片药物第三阶梯：阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶第三阶梯：阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶效应效应344.l癌性疼痛三阶梯疗法1.非阿片类+辅助药2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药如果疼痛继续加剧如果疼痛
19、继续加剧45.二.口服给药l在尽可能的情况下力争口服给药，l口服给药是一种最简单、科学的给药方式。l因为口服给药方便、经济、无创伤性，不良反应又小又能增加患者独立性。血药浓度稳定，与静脉注射用药相比同样有效，免除创伤性给药的不适，在家合医院均可使用。另外，口服给药时吸收缓慢，峰值较低，不易产生药物依赖性和耐受性，从而提高患者生活质量46.三.按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。47.三.按时给药l止痛治疗应根据所用药物药代动力学规律按时给药
20、，而不是疼痛达到不能忍受时才给镇痛药物（即按需绐药）。因为镇痛药物需要达到有效浓度时才具有镇痛效能,为保持止痛的连续性需要在药物浓度下降时，及时绐予药物维持有效血药浓度。按时给药可以获得稳定的镇痛效果，减少血药波动而出现的反复疼痛，推迟了药物耐受性的出现，是镇痛治疗观念上的进步。48.四.个体化给药 个体化是根据不同个体对麻醉药品敏感度的差异个体化是根据不同个体对麻醉药品敏感度的差异.既往使既往使用止痛药的情况及药物的药理特点确定绐予药物剂量。用止痛药的情况及药物的药理特点确定绐予药物剂量。对麻醉对麻醉药品敏感度个体差异很大，所以药品敏感度个体差异很大，所以阿片类药物没有标准量阿片类药物没有标
21、准量，应该应该说凡是能使疼痛得到缓解的剂都是正确剂量。说凡是能使疼痛得到缓解的剂都是正确剂量。个体化绐药的原个体化绐药的原则可以避免用药量的不足或过量，使镇痛治疗更符合患者自身则可以避免用药量的不足或过量，使镇痛治疗更符合患者自身的需求。的需求。国家药典指出：国家药典指出：“吗啡无极量吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不断。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。增加剂量。49.五五.注意具体细节注意具体细节l对用止痈药的患者要注意监护，密切观察其反应。其目的是使患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，醍高患者的生活质量。50.镇痛药及其分类镇痛药及其分类1.非麻醉性镇痛药：2.弱麻醉性镇痛药：3.强麻醉性镇痛
22、药：51.镇痛药及其分类镇痛药及其分类 1.非麻醉性镇痛药：非阿片类药物，包括：阿司匹林、对乙酰氨基酚或其他非甾体类抗炎药。此类药物适用于下列情况引起的疼痛：骨转移；骨膜、胸膜、腹膜受到机械性牵拉;肌、肌肉或皮下组织机械性受压。不良反应主要包括:胃肠道反应，对凝血的影响;过敏。使用时注意：询问患者有无阿司匹林类药物过敏史，药物剂增加到最大耐受剂而无效时才换用另一非阿片类药物;可与其他镇痛药合用。52.镇痛药及其分类镇痛药及其分类 2.弱麻醉性镇痛药：这是弱阿片类药，代表药可待因，主要药氨酚待因、布桂嗪、曲马多等。是用于中度癌性疼痛。3.强麻醉性镇痛药：这是强阿片类药物，代表药吗啡，主要药哌替啶
23、、透皮芬太尼铁剂，另有美沙酮、二羟吗啡酮。阿片是罂粟果实浆汁的干燥物，吗啡是阿片中所含20多种生物碱中最主要的一个。53.阿片类药物使用的注意事项阿片类药物使用的注意事项(1)按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用。(2)剂量滴定要注意个体化屈括初始剂量的确定和滴定过程。(3)剂量滴定应尽可能在短时间内完成最好 3 天内完成。54.阿片类药物初始剂量滴定阿片类药物初始剂量滴定(口口 服吗啡为例）服吗啡为例）一、即释吗啡滴定方案:第一天:固定:吗啡即释片 5-10mg q4h 解救量=吗啡即释片 2.5-5mg q24h第二天：总固定量=前日总固定量十前日总解救量(总固定量分 6 次口服,即
24、 q4h)解救量=当日总固定的 10%依法逐日调整剂至疼痛2，改用等效量控释吗啡二、控释吗啡滴定方案:第一天:固定量=吗啡控释片 10-30mg q12h解救量=吗啡即释片 2-5-5mg q2-4h第二,天：总固定=前日总固定+前日总解救量(总固定量分2次口服,即 q12h)解解救=当日总固定的 10%依法逐 日调整剂至疼痛255.4.辅助用药辅助用药 可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段主要以三种方式用于癌性疼痛治疗。（1）治疗特殊类型的疼痛;（2）缓解癌性疼痛患者伴发的其他症状;（3）增加镇痛剂效果而减轻其副作用。但该类药物除皮质醇类外起效均晚，一般约2周后生效。一旦用药勿轻易放弃 56.
25、4.辅助用药辅助用药辅助用药包括：1.皮质醇类：如地塞米松2.抗惊厥药：如卡马西平等3.抗抑郁药：如多塞平、百忧解等4.NMDA受体拮抗剂：如右美沙芬 NMDA受体是中枢神经系统内一类重要的兴奋性氨基酸受体。NMDA受体不仅在神经系统发育过程中发挥着重要的生理作用，如可调节神经元的存活，调节神经元树突、轴突结构发育及参与突触可塑性的形成等；在神经元回路的形成中NMDA受体亦起着关键作用 57.阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应 1.便秘 最常见，一般不能形成耐受。（1）预防：多饮水、多食富含纤维素的食物，适当运动；预防性给予缓泻剂（2）治疗：评估便秘原因及程度；根据便秘程度选择缓泻药；必
26、要时灌肠。2.恶心呕吐：（1）原因：服用阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致，一般用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受。（2）预防及治疗：可以同时予甲氧氯普胺等口服3-5天以预防其发生；轻度治疗甲氧氯普胺、氯丙嗪等；中的治疗恩丹西酮等。58.阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应3.过度镇痛 表现思睡、嗜睡(1)原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现;若症状持续加重，警惕药物过量。(2)预防：初次用药剂不宜过高，规范进行剂调整。(3)治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加绐药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径，必要时绐予兴奋剂;咖啡因 100-200mg 口服，q6h.4.尿潴
27、留 发生率低于 5%。（1）预防 避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4 小时排尿一次）。(2)处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩；一次性导尿，医嘱定时排尿。5.呼吸抑制 一般口服阿片药很少发生口服绐药，必要时可洗胃。解救治疗：建立通畅呼吸道，辅助或控制通气；呼吸复苏；使用阿片拮抗剂；纳络酮0.4mg十生理盐水 10ml 静脉注射，慢(呼吸次数:8 次/分)。59.(四四)关于阿片类药物的关于阿片类药物的“成瘾性成瘾性”其特征是持续地不择手段地渴求使用阿片类药饥 目的不是为了镇痛而是为了达到“欣快感”,这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。对于心理依赖（成瘾）的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因。大量国内临床实践表明；癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾性极为罕见。60.自学：自学：l第五节 癌性疼痛治疗中的常见误区和讨论l第六节 癌性疼痛的展望61.WHO三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗62.课外作业：1引起癌痛的常见病因。2癌性疼痛的评估方法有哪些？3癌性疼痛的治疗原则4.镇痛药的分类、阿片类药物的不良反应 63.64.
