1、癌痛管理1PPT课件主要内容癌痛简介癌痛规范化示范病房简介癌痛诊疗小结2PPT课件癌痛癌痛定义癌痛定义癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。疼痛是常见的癌症相关症状。疼痛是常见的癌症相关症状。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段。新诊断的癌症患者约新诊断的癌症患者约25%出现疼痛出现疼痛 接受治疗的接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以具有难以忍受的剧烈疼痛忍受的剧烈疼痛癌痛的治疗已成为癌症治疗的重要组成
2、部分3PPT课件癌痛原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独4PPT课件按疼痛来源分类伤害感受性疼痛：伤害感受器感受到有害刺激而引起的反应，与组织损伤有关 躯体疼痛：体表疼痛（皮肤、粘膜）深部疼痛（骨骼、关节、肌肉等），如骨转移痛 内脏疼痛：起源于内脏、由自主神经系统支配。范围和深度模糊、表现为顿痛或压痛。如腹腔/盆
3、腔内脏痛神经病理性疼痛：神经纤维受损或神经系统因为创伤或疾病发生异常改变而产生自发冲动，引起的疼痛感5PPT课件神经病理性疼痛定定 义义6PPT课件7PPT课件8PPT课件9PPT课件10PPT课件11PPT课件12PPT课件13PPT课件14PPT课件 癌痛治疗目标：有效安全缓解癌痛患者疼痛评分患者疼痛评分3 3分分2424小时疼痛频率小时疼痛频率3 3次次2424小时内需要解救小时内需要解救药物药物3 3次次尽可能在尽可能在2424小时之内小时之内 控制疼痛控制疼痛目目 标标1234遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛指南，三阶梯止痛指南，NCCNNCCN癌痛治疗指南癌痛治疗指南15PPT课件癌
4、痛诊疗16PPT课件17PPT课件6.疼痛治疗史18PPT课件疼痛强度评估常用数字分级法(NRS)19PPT课件疼痛强度评估常用数字分级法(NRS)20PPT课件疼痛强度评价疼痛强度评价（疼痛强度评分方法（疼痛强度评分方法PAIN-8)PAIN-8)疼痛疼痛 7-107-10 （疼痛急症）（疼痛急症）疼痛疼痛 4-64-6 疼痛疼痛 1-31-3 短效阿片类药物快速滴定短效阿片类药物快速滴定a a 开始使用肠道处理方案开始使用肠道处理方案b b需要时使用抗呕吐方案需要时使用抗呕吐方案b b需要时合并使用镇痛药需要时合并使用镇痛药c c心理治疗心理治疗d d短效阿片类药物滴定短效阿片类药物滴定a
5、 a 开始使用肠道处理方案开始使用肠道处理方案b b需要时使用抗呕吐方案需要时使用抗呕吐方案b b需要时合并使用镇痛药需要时合并使用镇痛药c c开始教育活动开始教育活动e e心理治疗心理治疗d d如果患者未接受镇痛治疗，如果患者未接受镇痛治疗，考虑考虑NSAIDNSAID对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚f f短效阿片类药物滴定短效阿片类药物滴定a a 开始使用肠道处理方案开始使用肠道处理方案b b需要时使用抗呕吐方案需要时使用抗呕吐方案b b需要时合并使用镇痛药需要时合并使用镇痛药c c开始教育活动开始教育活动e e心理治疗心理治疗d dPAIN-2PAIN-4：快速滴定指南快速滴定指南PAIN-4：
6、快速滴定指南快速滴定指南或者或者PAIN-5：缓慢滴定指南缓慢滴定指南PAIN-5：缓慢滴定指南缓慢滴定指南2424小时小时重新重新综合综合评价评价24-4824-48小时小时重新重新综合综合评价评价24-7224-72小时小时重新重新综合综合评价评价后续治疗后续治疗PAIN-321PPT课件癌症疼痛治疗主要包括抗肿瘤治疗放疗、化疗、手术等。药物治疗心理治疗22PPT课件 三阶梯镇痛方案对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度23PPT课件镇痛（药物）遵循原则 WHO三阶梯止痛基本原则
7、 按阶梯给药 首选口服 按时给药 个体化 注意具体细节 NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 首选口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节 24PPT课件 Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.25PPT课件镇痛药物的选择和剂量转换原来药物原来药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg30mg非胃肠道：口服1：3可待因可待因130mg200mg非胃肠道：口服1：3吗啡（口服）：可待因（口服）1：6.5羟考酮羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）1：0.5芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/h
8、q72h 剂量口服吗啡ug/d 剂量1/2 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表选择多瑞吉原因：1.给药方便，避免口服较多药片的不便。2.减轻患者心理负担，增加依从性。3.相对较少的便秘发生率。26PPT课件侵入性给药静脉,皮下,硬膜外和鞘内给阿片类药物用于严重疼痛鞘内吗啡1毫克等于硬膜外10毫克等于静脉100毫克等于口服300毫克鞘内用药的二线以后药物包括局部麻醉药(罗哌卡因,布比卡因),2肾上腺素能受体激动剂,右旋氯胺酮等27PPT课件癌痛药物调整方法阿片类药物个体化剂量滴定阿片类药物个体化剂量滴定疼痛程疼痛程度度 考虑剂量增加考虑剂量增加710 5010046 255023 254及
9、不良反应重 25或再评估特点：滴定时间短，快速止痛，但是部分患者可能不适应。即释吗啡剂量滴定即释吗啡剂量滴定第一天：固定量吗啡即释片第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量解救量 吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分6次口服，即次口服，即q4h）解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛2，改，改用等效量控释制剂用等效量控释制剂 特点：逐步增加剂量，患者耐受性好。但是滴定时间较长。芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定第一天：固定量
10、多瑞吉 25ug/h 解救量吗啡即释片 2.55mg q2-4h第四天：第二贴第一贴剂量 日解救量1/2 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂特点：逐步增加剂量，患者耐受性好。但是滴定时间较长。小步慢走小步慢走大步迈进大步迈进28PPT课件29PPT课件阿片类药物导致的并发症便秘 主要是由于周围阿片受体激动导致肠道分泌和蠕动减低而括约肌张力增高 便秘一般不发生耐受,故缓泻剂常需长时间使用 阿片药肠道综合症是指患者发生严重便秘伴恶心呕吐,腹胀和功能性肠梗阻 口服使用阿片受体拮抗药还能预防或治疗阿片导致 的便秘,常用药有去甲纳曲酮,也可使用口服纳络酮(全身吸收作用
11、极弱,不影响止痛效应,与羟考酮剂量比为5:1)30PPT课件阿片类药物导致的并发症呼吸抑制 为剂量依赖型,镇静,睡眠和意识障碍常伴有临床意义的呼吸抑制 合并使用镇静药,麻醉药可加重呼吸抑制 呼吸抑制耐受发生最快,也是可逆的 病人长时间使用大剂量阿片类药物治疗,若疼痛骤然减低也可能导致呼吸抑制,故滴定剂量永远是阿片用药的原则 强刺激和疼痛可诱发呼吸,使用纳络酮也应滴定剂量,以免阿片作用骤然消失导致疼痛高敏和儿茶酚胺骤然释放.吸氧可提高氧分压,延缓病人死亡,但不能纠正高二氧化碳血症31PPT课件阿片类药物导致的并发症尿潴留和瘙痒 尿潴留的原因是膀胱括约肌张力增加,更多见于椎管内麻醉时 瘙痒也多见于
12、脊髓麻醉,机制不清,可能与脊髓背根神经节激活和组胺释放有关,抗组胺药,低剂量阿片受体拮抗药,丙泊酚和恩丹西酮可用于治疗.鼻腔布诺托啡或氢吗啡酮或阿片轮转可减轻瘙痒发生32PPT课件阿片类药物导致的并发症镇静,认知障碍和幻觉 镇静是迅速耐受(1周内)的并发症 合并使用其他中枢抑制药,如安定或酒精可加重抑制作用 严重的镇静或认知功能障碍需阿片轮换或减量20%,也可使用中枢兴奋药,如哌醋甲酯苯丙氨或咖啡因33PPT课件阿片类药物导致的并发症耐受 定义是只有增加药物剂量才能维持特定的药物药理性能 耐受是时间和剂量依赖,受体特异及可逆的 阿片类耐受表现为不同的速率,呼吸抑制最快发生,继之是镇静,认知影响
13、,恶心呕吐.瞳孔缩小和心率减慢需数月才发生耐受,便秘则是终身不耐受 吗啡有时不但引起对疼痛耐受,还可能导致疼痛高敏,有认为与其代谢产物三葡萄糖醛酸吗啡可引起兴奋和抗止痛作用有关,但短效芬太尼也可引起疼痛高敏,可能与兴奋性氨基酸受体释放有关 是否有交叉耐受或部分交叉耐受仍不明确,但在吗啡轮换时应注意使用剂量需低于计算的当量剂量34PPT课件 总结镇痛药物的处方（转换）、滴定和维持是镇痛原镇痛药物的处方（转换）、滴定和维持是镇痛原则指导下个体化治疗。则指导下个体化治疗。科学评估癌痛性质，量化癌痛强度，是治科学评估癌痛性质，量化癌痛强度，是治疗的前提。疗的前提。肿瘤渐进性发展，决定癌痛性质和强度评估肿瘤渐进性发展，决定癌痛性质和强度评估应该反复进行。应该反复进行。治疗中注意不良反应，应该关注细节，及时治疗中注意不良反应，应该关注细节，及时处理。处理。35PPT课件36PPT课件
