1、 结核性脑膜炎结核性脑膜炎（tuberculous meningitis)1结脑是小儿结核病中最严重的类型结脑是小儿结核病中最严重的类型原发感染后原发感染后1 1年以内发生年以内发生尤其是初染结核尤其是初染结核3-63-6月最易发月最易发生生多见于多见于3 3岁以内的婴幼儿，约占岁以内的婴幼儿，约占60%60%病死率和后遗症发生率仍然较高病死率和后遗症发生率仍然较高结核性脑膜炎结核性脑膜炎概概 述述2v1.血行播散：为全身性粟粒性结核病的血行播散：为全身性粟粒性结核病的一部分。一部分。v2.结核病灶破溃：脑组织或脑膜的结核结核病灶破溃：脑组织或脑膜的结核病灶破溃，结核杆菌入蛛网膜下腔或脑病灶破
2、溃，结核杆菌入蛛网膜下腔或脑脊液。脊液。v3.邻近组织结核病灶蔓延：脊椎、颅骨、邻近组织结核病灶蔓延：脊椎、颅骨、中耳、乳突等。中耳、乳突等。结核性脑膜炎结核性脑膜炎感染途径感染途径3 结核性脑膜炎结核性脑膜炎病病 理理456脑底视交叉有灰白色斑块状渗出物脑底视交叉有灰白色斑块状渗出物7蛛网膜下腔有大量炎细胞渗出，蛛网膜下腔有大量炎细胞渗出，结节状坏死，血管壁坏死周围有炎细胞结节状坏死，血管壁坏死周围有炎细胞8小儿结核性脑膜炎结核结节小儿结核性脑膜炎结核结节910 结核性脑膜炎结核性脑膜炎病病 理理11 结核性脑膜炎结核性脑膜炎临床表现临床表现典型的结核性脑膜炎根据临床表现和病程大致可分典型的
3、结核性脑膜炎根据临床表现和病程大致可分为为3期：期：1.早期早期（前驱期）（前驱期）历时历时12周。周。（1）性格改变为主性格改变为主：抑制：抑制少言、懒动、易倦；少言、懒动、易倦；兴奋兴奋烦躁、易怒。烦躁、易怒。（2）结核中毒症状结核中毒症状：低热、盗汗、纳差、消瘦、：低热、盗汗、纳差、消瘦、呕吐、便秘、腹泻等。呕吐、便秘、腹泻等。（3）头痛头痛：阵发性、轻微；小婴儿表现为皱眉、：阵发性、轻微；小婴儿表现为皱眉、凝视、嗜睡等。凝视、嗜睡等。122.中期中期（脑膜刺激期脑膜刺激期）历时）历时12周；周；（1）颅高压症状颅高压症状：（2）脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性：（3）颅神经障碍颅神经障碍：
4、（4）脑实质损害脑实质损害：瘫痪、语言及定向障碍：瘫痪、语言及定向障碍 （5）眼底检查眼底检查：视乳头水肿、视神经炎、：视乳头水肿、视神经炎、脉络膜粟粒状结核结节。脉络膜粟粒状结核结节。结核性脑膜炎结核性脑膜炎临床表现临床表现133.晚期晚期（昏迷期昏迷期）历时约）历时约13周周 （1）频繁惊厥；）频繁惊厥；（2）意识模糊、浅昏迷、昏迷；意识模糊、浅昏迷、昏迷；（3）极度消瘦、舟状腹；）极度消瘦、舟状腹；（4）水、电解质紊乱：低水、电解质紊乱：低钠、低钾、酸中毒；钠、低钾、酸中毒；（5）颅高压、脑疝、死亡。）颅高压、脑疝、死亡。结核性脑膜炎结核性脑膜炎临床表现临床表现14结核性脑炎舟状腹结核性
5、脑炎舟状腹15 1.婴幼儿起病急，常无结核中毒症状；婴幼儿起病急，常无结核中毒症状；可以惊厥为首发症状可以惊厥为首发症状，症状不典型。，症状不典型。2.早期脑实质损害者表现为舞蹈症或早期脑实质损害者表现为舞蹈症或 精神障碍。精神障碍。3.脑血管损害者以瘫痪为首发症状。脑血管损害者以瘫痪为首发症状。.结核瘤者表现为颅内占位病变。结核瘤者表现为颅内占位病变。结核性脑膜炎结核性脑膜炎不典型表现不典型表现 16 结核性脑膜炎结核性脑膜炎不典型表现不典型表现 5.颅外病变严重时可遮盖结脑症状；颅外病变严重时可遮盖结脑症状；6.抗结核治疗过程中发生结脑时表现为抗结核治疗过程中发生结脑时表现为顿挫型顿挫型。
6、7.前驱期长前驱期长 有长达有长达40天至天至5个月者。个月者。17 疾病早期表现不典型疾病早期表现不典型，易误诊，应警惕。，易误诊，应警惕。1.病史：病史：（1）结核接触史）结核接触史 63%的患儿有结核接触史；的患儿有结核接触史；（2）卡介苗接种史）卡介苗接种史 92%的患儿未接种过卡介苗；的患儿未接种过卡介苗；（3）既往结核病史；）既往结核病史；（4）近期传染病史。）近期传染病史。结核性脑膜炎结核性脑膜炎诊诊 断断18 2.临床表现临床表现 结核性脑膜炎结核性脑膜炎诊诊 断断19 3.脑脊液检查脑脊液检查（1）常规检查：）常规检查：压力增高，压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃状或黄色，外观
7、无色透明或呈毛玻璃状或黄色，静置静置1224h后可见网状薄膜形成，后可见网状薄膜形成，用薄膜涂片抗酸染色阳性率较高。用薄膜涂片抗酸染色阳性率较高。v3）结核性脑膜炎结核性脑膜炎诊诊 断断20 细胞数细胞数 50106/L 500106/L,淋巴细淋巴细胞为主，但在疾病早期，或结核病灶及胞为主，但在疾病早期，或结核病灶及结核瘤破溃时，细胞数可达结核瘤破溃时，细胞数可达1000106/L，且以中性为主；且以中性为主；潘氏试验潘氏试验+；结核性脑膜炎结核性脑膜炎诊诊 断断21（2）生化检查：）生化检查：糖减少，糖减少，氯化物减少，氯化物减少，糖、氯化物均减少为结脑的典型表现；糖、氯化物均减少为结脑的
8、典型表现；蛋白增高，达蛋白增高，达1.0 g/L 3.0g/L，椎管阻塞椎管阻塞 时可高达时可高达40 g/L 50g/L。结核性脑膜炎结核性脑膜炎诊诊 断断22 4.其他检查其他检查 （1）结核杆菌抗原检测：）结核杆菌抗原检测：（2）抗结核的抗体检测：）抗结核的抗体检测：（3）腺苷脱氨酶活性测定）腺苷脱氨酶活性测定：结核性脑膜炎结核性脑膜炎诊诊 断断23v（4）结核菌素试验：）结核菌素试验：v（5）结核杆菌培养：）结核杆菌培养：v（6）聚合酶链反应（）聚合酶链反应（PCR）应注意假应注意假阳性及假阴性。阳性及假阴性。结核性脑膜炎结核性脑膜炎诊诊 断断24vX线检查：约线检查：约85%的患儿胸
9、片有结核病改变。的患儿胸片有结核病改变。结核性脑膜炎结核性脑膜炎诊诊 断断粟粒性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核25v脑脑CT或磁共振扫描或磁共振扫描：了解有无脑积水、了解有无脑积水、脑室扩大、脑实质病变；推断预后。早脑室扩大、脑实质病变；推断预后。早期可正常。期可正常。结核性脑膜炎结核性脑膜炎诊诊 断断26 结核性脑膜炎结核性脑膜炎诊诊 断断v 北京儿童医院自年对北京儿童医院自年对例结脑患儿做脑检查发现最常见异常为例结脑患儿做脑检查发现最常见异常为脑积水脑积水（）（），其次为脑梗塞（，其次为脑梗塞（）、脑萎缩（）、脑水肿（）、）、脑萎缩（）、脑水肿（）、结核瘤（）、钙化灶（）及硬膜下结核瘤（）
10、、钙化灶（）及硬膜下积液（），只患儿无异常所见。积液（），只患儿无异常所见。27脑积水CT表现282930脑结核脑结核瘤瘤CT平扫示平扫示右顶枕右顶枕部混合部混合密度灶密度灶,其内及其内及周壁可周壁可见点状见点状片状及片状及环状钙环状钙化化,邻邻近软组近软组织部分织部分软化。软化。31 结核性脑膜炎结核性脑膜炎鉴别诊鉴别诊 断断v化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎：v急性起病的结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎鉴急性起病的结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎鉴别别v部分治疗的化脓性脑膜炎与结核性脑膜炎鉴部分治疗的化脓性脑膜炎与结核性脑膜炎鉴别别32 结核性脑膜炎结核性脑膜炎鉴别诊鉴别诊 断断v病毒性脑病毒性脑 急性起病
11、的结核性脑膜炎与病毒急性起病的结核性脑膜炎与病毒性脑膜脑炎鉴别性脑膜脑炎鉴别v隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎v其慢性起病、临床表现、脑脊液改变酷似结其慢性起病、临床表现、脑脊液改变酷似结核性脑膜炎，但其病程更长，可有自发缓解，核性脑膜炎，但其病程更长，可有自发缓解，高颅压症状更突出。墨汁染色查隐球菌可鉴别。高颅压症状更突出。墨汁染色查隐球菌可鉴别。33结核性脑膜结核性脑膜炎炎鉴别诊断鉴别诊断隐隐球球菌菌v三三34 结核性脑膜炎结核性脑膜炎鉴别诊断鉴别诊断 脑肿瘤：脑室管膜瘤可有脑膜刺激征脑肿瘤：脑室管膜瘤可有脑膜刺激征，婴，婴幼儿髓母细胞瘤可有脑膜刺激征，可有颅神经幼儿髓母细胞瘤可有脑膜刺激征，可有
12、颅神经障碍及脑脊液改变，与结脑相似。障碍及脑脊液改变，与结脑相似。但是肿瘤常无发热、昏迷少，高颅压明显，但是肿瘤常无发热、昏迷少，高颅压明显，无结核感染的实验室检查。无结核感染的实验室检查。头颅头颅CT 可助诊。可助诊。35并并发发症症脑积水脑积水脑实质损害脑实质损害脑出血脑出血脑神经障碍脑神经障碍死亡常见原因死亡常见原因结核性脑膜炎结核性脑膜炎 并发症并发症36后后遗遗症症脑积水脑积水肢体瘫痪肢体瘫痪失明失语耳聋失明失语耳聋 癫癫 痫痫智能低下智能低下结核性脑膜炎结核性脑膜炎后遗症后遗症 37一一般般治治疗疗卧床休息卧床休息加强营养、必要时鼻饲或静脉营养加强营养、必要时鼻饲或静脉营养注意眼睛
13、、口腔、皮肤清洁注意眼睛、口腔、皮肤清洁防止褥疮和坠积性肺炎防止褥疮和坠积性肺炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎治治 疗疗382.抗结核治疗抗结核治疗 两阶段疗法两阶段疗法 （1）强化治疗阶段：）强化治疗阶段：疗程疗程34个月；个月；vINH1525mg/kgd，(400mg/d)，静脉滴注静脉滴注v或顿服。或顿服。vRFP1015mg/kgd（450mg/d）空腹顿服。空腹顿服。vPZA2030mg/kgd（0.75g/d）；）；分次口服。分次口服。vSM 1520 mg/kgd，肌注，肌注，qd,12月后根据月后根据v病情改为病情改为qod;结核性脑膜炎结核性脑膜炎治治 疗疗抗结核治疗抗结核治疗3
14、9v2.抗结核治疗抗结核治疗 两阶段疗两阶段疗v（2）巩固治疗阶段）巩固治疗阶段：疗程：疗程1218个月，或个月，或脑脊液正常后脑脊液正常后6个月；个月；INH+RFPv 早期治疗者可用早期治疗者可用9个月短程疗法：个月短程疗法：3HRZS/6HR结核性脑膜炎结核性脑膜炎治治 疗疗抗结核治疗抗结核治疗40结核性脑膜炎结核性脑膜炎治治 疗疗3.降颅压治疗降颅压治疗 （1）脱水剂）脱水剂 20%甘露醇：甘露醇：速尿：速尿：地塞米松：地塞米松：降颅压治疗降颅压治疗41结核性脑膜炎结核性脑膜炎治治 疗疗（2）利尿剂）利尿剂乙酰唑胺（醋氮酰胺）乙酰唑胺（醋氮酰胺）作用：抑制脉络丛碳酸酐酶，减少脑脊液的产
15、生。作用：抑制脉络丛碳酸酐酶，减少脑脊液的产生。用量：用量：2040 mg/kgd，（，（3.0g/L者。者。降颅压治疗降颅压治疗44结核性脑膜炎结核性脑膜炎治治 疗疗（4）腰穿减压和鞘内注药）腰穿减压和鞘内注药2)方法方法：缓慢；少量；：缓慢；少量；3岁岁INH 2050mg/次次+地塞米松地塞米松2mg；3岁，剂量减半；岁，剂量减半；开始开始qd，1周后酌情改为周后酌情改为qod，2次次/周，周，1次次/周。一周。一般应用般应用24周。周。降颅压治疗降颅压治疗45结核性脑膜炎结核性脑膜炎治治 疗疗（5）脑脊液分流手术）脑脊液分流手术 出现完全性或不全性梗阻性脑积水，而脑脊出现完全性或不全性
16、梗阻性脑积水，而脑脊液已经正常时，可分流手术治疗。液已经正常时，可分流手术治疗。降颅压治疗降颅压治疗46结核性脑膜炎结核性脑膜炎治治 疗疗.安定：安定：惊厥正在发生首选惊厥正在发生首选安定安定.mg/Kg/次次S,iv（分钟）分钟）.鲁米那：鲁米那：负荷量负荷量mg/Kg（mg）分次分次 im，间隔，间隔hh后给维持量后给维持量 mg/Kg/d惊惊 厥厥 47结核性脑膜炎结核性脑膜炎治治 疗疗.水合氯醛水合氯醛.ml/Kg/次（次（ml）po或保留灌肠或保留灌肠 30min后可重复应用后可重复应用.复方氯丙嗪复方氯丙嗪.mg/Kg次（次（mg）肌注肌注h可重复用可重复用.惊惊 厥厥 48结核性
17、脑膜炎结核性脑膜炎治治 疗疗电解质紊乱电解质紊乱 稀释性低钠血症稀释性低钠血症：3%氯化钠氯化钠 612ml/kg，可可提高血钠提高血钠510mmol/L，同时控制入水量。同时控制入水量。脑性失盐综合征：脑性失盐综合征：用用 2 1等张含钠液纠正部等张含钠液纠正部分脱水后，若血钠仍低，酌情给予分脱水后，若血钠仍低，酌情给予3%氯化钠以提高氯化钠以提高血钠浓度。血钠浓度。49结核性脑膜炎结核性脑膜炎治治 疗疗电解质紊乱电解质紊乱（3）低钾血症：血钾）低钾血症：血钾3.5mmol/L时，即为时，即为低钾血症。低钾血症。用量：用量：3045mg/kgd（10%KCl 0.30.45ml/kgd），）
18、，浓度：浓度：0.2%,速度：速度：68小时，疗程：小时，疗程：46天。天。50结核性脑膜炎结核性脑膜炎治治 疗疗激素的应用激素的应用 （三）糖皮质激素的应用：（三）糖皮质激素的应用：作用：作用：降颅压；减轻中毒症状；减少粘降颅压；减轻中毒症状；减少粘连；防止脑积水；连；防止脑积水；用法：用法：早期地塞米松早期地塞米松0.30.5 mg/kgd，q12h 病情比较稳定后：强的松病情比较稳定后：强的松12 mg/kgd，（45mg/d），），一月后逐渐减量，疗程一月后逐渐减量，疗程812周。周。51结核性脑膜炎结核性脑膜炎治治 疗疗 复发病例全部发生在停药复发病例全部发生在停药4年内，大多数年内
19、，大多数在停药在停药23年内，年内，停药后至少随访停药后至少随访 35年，年，疗程结束后疗程结束后2年无复发者方可认为治愈。年无复发者方可认为治愈。随随 访访52结核性脑膜炎结核性脑膜炎预预 后后 结核菌耐药性结核菌耐药性决定预后的因素决定预后的因素53结核性脑膜炎脑脊液的变化v 正常正常 结脑结脑 v压力压力(kPa)0.691.96 v(mmH20)70180 阻塞时降低阻塞时降低v 外观外观 清清 浑浊；毛玻浑浊；毛玻 样样 潘氏试验潘氏试验 +vWBC 05（婴儿婴儿020）100500v106/Lv蛋白（蛋白（g/L）0.20.4 1.03.0；v 阻塞时阻塞时4050 v糖糖(mmol/L)2.24.4 v氯化物氯化物(mmol/L)111123 545556
