1、糖尿病肾病(Diabetic kidney disease，DKD)病例分析 患者李x，男，51岁，汉族 主诉：查体发现血糖高2年，肌酐升高半年余。现病史：患者2年前查体发现血糖高，空腹血糖12.88mmol/l,尿蛋白阳性，尿素氮、肌酐无明显异常，后以“2型糖尿病”就诊于我院内分泌科，尿常规示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潜血+-；24h尿蛋白定量9.80g/24h；血生化示：白蛋白27.4g/l,尿素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。神经传导速度示：双侧正中神经传导减慢，双侧胫神经传导减慢。眼底检查示：双眼可见硬性渗出及出血点。行肾脏穿刺活检术，肾穿病理“弥漫性结节硬化型糖
2、尿病性肾病”，给予降压、控制血糖、调脂及保肾等药物治疗后好转出院。病例分析 出院后患者定期门诊复查，半年余前复查肾功血肌酐升高，尿中带泡沫，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无头痛、头晕，近半年来血肌酐呈持续缓慢升高趋势，2015-3-17于莱阳市中医医院门诊查肌酐207umol/l,未行特殊治疗，现患者为行进一步治疗来我院。患者近来饮食、睡眠可，大便正常小便次数及尿量无异常，体重无明显变化。糖尿病病史2年，空腹血糖最高达18mmol/l,平素皮下注射甘舒霖30胰岛素治疗，早晚分别为10U、8U，血糖控制在5.0-7.0之间。高血压病史2年，血压最高达190/90mmHg，平素口服硝苯地
3、平缓释片20mg tid，血压控制在140-160/70-90mmHg.病例分析 既往史（）个人史：吸烟30余年，40支/天；饮酒20余年，白酒半斤/天，否认其他不良嗜好 婚育史：22岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查：T：36.5,P：64次/min，R：17次/分，BP：158/73mmHg，体重:72kg，身高170cm。双下肢轻度水肿。病例分析辅助检查 2013-6-27 尿常规：尿酮体+，尿蛋白3+，尿糖2+；2013-6-27 血生化：血糖12.88mmol/l，总胆固醇8.29mmol/l，尿素氮10.2mmol/l，肌酐120.7umol/
4、l。（莱阳市中医医院）2013-7-224h尿蛋白定量：9.80g/24h；血生化：白蛋白27.4g/l,尿素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。糖化血红蛋白：10.8%2013-7-3尿常规示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潜血+-；神经传导速度示：双侧正中神经传导减慢，双侧胫神经传导减慢。眼底检查示：双眼可见硬性渗出及出血点。2013-7-6 泌尿系超声：1.左肾囊肿；2.前列腺增生 2013-7-18肾穿病理：弥漫性结节硬化型糖尿病性肾病（山东大学齐鲁医院）病例分析病例分析1313年治疗 糖尿病饮食；低盐低脂优质蛋白饮食 测血压qd；测血糖qid 门冬胰岛素30；二甲双胍（格
5、华止）奥美沙坦 胰激肽原酶 硫辛酸 前列地尔 金水宝胶囊病例分析辅助检查 2015-3-17（莱阳市中医医院）尿常规：尿蛋白3+，尿糖+；血生化：总胆固醇5.2mmol/l，尿素氮12.1mmol/l，肌酐207umol/l。2015-3-24（山东大学齐鲁医院）尿常规：尿蛋白2+，尿糖+，尿潜血+；尿总蛋白 2.8g/l，尿白蛋白1560mg/l，尿总蛋白肌酐比值6.64；肾小管功能检查：尿免疫球蛋白G 241mg/l，尿微量白蛋白 1560mg/l，尿液 微球蛋白57.2mg/l，尿微球蛋白10mg/l；糖化血红蛋白6%；血常规：HGB 101g/l。血生化：白蛋白41.8g/l；尿素氮1
6、3.8mmol/l，肌酐181umol/l，尿酸533umol/l。甲状旁腺素80.1pg/ml。病例分析初步诊断：1.2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变2.高血压病（3级，极高危）病例分析 低盐低脂糖尿病饮食 优质蛋白饮食 测血压bid；测血糖qid 甘舒霖30 阿托伐他汀 20mg po qn 缬沙坦氨氯地平 1片 po qd 前列地尔 4ml ivdrip qd 硫辛酸 0.6g ivdrip qd 复方-酮酸 200mg po tid 钙尔奇D 600mg po qd 阿司匹林 100mg qd po 海坤肾喜胶囊 2粒 tid po 托拉塞米 20mg iv
7、drip qd 多糖铁复合物150mg po qd 重组人促红素 1完iu ih引子：糖尿病慢性并发症糖尿病肾病糖尿病肾病l 最主要的微血管并发症之最主要的微血管并发症之一一l 是目前引起终末期肾病是目前引起终末期肾病ESRD的首要原因的首要原因ESRD糖尿病肾病-概述 DKD:糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病DKD（diabetic kidney disease）：是指由糖尿病引起的慢）：是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括性肾病，主要包括肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）低于）低于 60 mlmin-11.73 m2 或或尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（肌酐比值（ACR）高于）高于 30 mg/
8、g 持续超过持续超过 3 个月个月。临床上早期表现为临床上早期表现为GFR升高，随后出现微量白蛋白尿，出升高，随后出现微量白蛋白尿，出现显性蛋白尿后病情多不断进展，直至发展为肾衰竭。现显性蛋白尿后病情多不断进展，直至发展为肾衰竭。发病机制1、高血糖及相关的糖代谢紊乱高血糖及相关的糖代谢紊乱2、血流动力学改变、血流动力学改变 肾小球：肾小球：高血糖高血糖、胰岛素样生长因子、胰岛素样生长因子、AngII、ANP。NO、PG等作用等作用 入球小动脉扩张入球小动脉扩张肾小球内高血压、高灌注、高滤过肾小球内高血压、高灌注、高滤过 肾小管：肾小管：Glu和水钠重吸收和水钠重吸收水钠潴留、高血压水钠潴留、高
9、血压3、遗传和环境因素、遗传和环境因素 遗传：家族聚集性遗传：家族聚集性/ACE基因多态性基因多态性 后天：肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、男性均为危险因素后天：肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、男性均为危险因素病理1.肾小球病变（主要）2.肾小管间质病变 早期：肾小管基底膜增厚，间质增多 晚期：肾小管萎缩和间质纤维化3.血管病变 小动脉管壁透明样物质沉积病理1.肾小球病变（主要）肾小球病变（主要）早期早期：基底膜增厚，系膜基质增多：基底膜增厚，系膜基质增多晚期晚期：肾小球硬化性变肾小球硬化性变 弥漫性肾小球硬化，常见但无特异弥漫性肾小球硬化，常见但无特异性性 结节性肾小球硬化（结节性肾小球硬化（K
10、-W结节结节），），少见但特异性较高少见但特异性较高渗出性病变渗出性病变 沉积在毛细血管袢的纤维素帽沉积在毛细血管袢的纤维素帽 沉积在肾小囊内侧的肾小囊滴沉积在肾小囊内侧的肾小囊滴病理1.肾小球病变（主要）K-W结节结节临床表现临床表现 型糖尿病DKDDKD1 1期期2 2期期3 3期期4 4期期5 5期期GFRGFR升高升高正常或升高降低显著降低尿蛋白尿蛋白 正常（0）正常（0）微量大量大量血压血压正常正常升高趋势昼夜节律改变高血压高血压病理病理无异常早期改变早期改变早/晚期改变晚期改变可逆性可逆性可逆部分可逆可控制不可逆不可逆年限年限05年515年615年1015年15年临床表现2型糖尿病
11、型糖尿病DKD 与与1型相似，起病更加隐匿型相似，起病更加隐匿 高血压常见且发生更早高血压常见且发生更早胰岛素抵抗并发症，早期非肾病导致胰岛素抵抗并发症，早期非肾病导致 就诊时常已经存在就诊时常已经存在GFR显著下降和显性蛋白尿显著下降和显性蛋白尿糖尿病肾小管损害糖尿病肾小管损害 高钾血症，高钾血症，型肾小管酸中毒（高血钾性型肾小管酸中毒（高血钾性RTA，醛固酮相对缺乏），醛固酮相对缺乏）临床表现合并症合并症 1.原发性肾小球病变：以膜性肾病居多 2.肾乳头坏死：肾绞痛，反复尿路感染，镜下血尿和中度蛋白尿 3.肾血管病变（糖尿病大血管并发症）4.急性肾盂肾炎：可引起周围脓肿或败血症 5.肾结核
12、：发病率在DM中增加，治疗反应差 6.药物毒性：NSAIDs，造影剂，氨基糖苷类药物。诊断肾脏病理肾脏病理(金标准金标准)主要依据主要依据:肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W结节等结节等 辅助指标辅助指标:糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变型型肾小球基膜增厚肾小球基膜增厚型型肾小球系膜增生：又分为轻度（肾小球系膜增生：又分为轻度（a）和重度（）和重度（b）型型结节性硬化（结节性硬化（Kimmelstiel-Wilson 病变）：至少有病变）：至少有 1 个肾小球发生系个肾小球发生系膜基质
13、结节增大膜基质结节增大型型晚期糖尿病性肾小球硬化晚期糖尿病性肾小球硬化诊断临床诊断临床诊断 尿白蛋白尿白蛋白(尿白蛋白排泄率（尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或）或ACR)糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 肾功能肾功能(GFR)诊断诊断时，出现以下情况之一的应考虑其诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由是由其他原因引起的其他原因引起的（1）无糖尿病视网膜病变；）无糖尿病视网膜病变；（2）GFR较低或迅速下降；较低或迅速下降；（3）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；（4）顽固性高血压；）顽固性高血压；（5）尿沉渣活动表现；）尿沉渣活动表现；（6）其他系统性疾病的
14、症状或体征；）其他系统性疾病的症状或体征；（7）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素）或血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）类药物开始治疗后类药物开始治疗后23个月内肾小球滤过率下降超过个月内肾小球滤过率下降超过30%。鉴别诊断原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病：特征性改变，如血尿：特征性改变，如血尿肾淀粉样变性肾淀粉样变性:有肾小球系膜区结节性硬化，刚果红染色阳性有肾小球系膜区结节性硬化，刚果红染色阳性高血压肾损害高血压肾损害：肾小球动脉硬化主要累及入球小动脉：肾小球动脉硬化主要累及入球小动脉轻链沉积病轻链沉积病:有结节有结节,血清中存在异常单克隆免疫
15、球蛋白血清中存在异常单克隆免疫球蛋白必要时做肾穿刺活组织病理检查必要时做肾穿刺活组织病理检查糖尿病合并原发肾病？预后和治疗1.生活方式的指导生活方式的指导(饮食、运动、戒烟）饮食、运动、戒烟）2.控制血糖控制血糖3.控制血压控制血压4.纠正脂质代谢紊乱纠正脂质代谢紊乱5.肾脏替代治疗肾脏替代治疗6.其他其他预后和治疗控制血糖1.血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）不超过7%；对中老年患者，HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%9%。（个体化治疗）2.抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶（DPP-4）抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）
16、类似物及胰岛素。可引起低血糖等不良反应，这些药物在GFR低于60 mlmin-11.73 m-2时需酌情减量或停药预后和治疗控制血压1.血压控制目标：糖尿病患者的血压控制目标为糖尿病患者的血压控制目标为140/90 mmHg，对年轻患者或合并肾，对年轻患者或合并肾 病者的血压控制目标为病者的血压控制目标为130/80 mmHg2.降压药物的选择：ACEI或或ARB是治疗糖尿病肾病的一线药物。是治疗糖尿病肾病的一线药物。（控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展）（控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展）ACEI或或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂（降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞
17、剂（CCB）、）、噻嗪类或袢利尿剂、噻嗪类或袢利尿剂、受体阻滞剂等降压药物。受体阻滞剂等降压药物。降压药（3）CCB：非二氢吡啶类钙拮抗：地尔硫卓和维拉帕米 二氢吡啶类钙拮抗剂：硝苯地平、氨氯地平（4）利尿剂（托拉塞米、氢氯噻嗪、螺内酯）多数糖尿病肾病合并高血压的患者，尤其血压高于130/80mmHg者需要一种以上药物控制血压，故推荐噻嗪类或袢利尿剂作为联合用药。（5）受体阻滞剂（6）其他肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂：（7）联合用药：已在联合使用ACEI和ARB，则需要检测和随访血钾和肾功能。预后和治疗纠正脂质代谢紊乱1.血脂控制血脂控制目标值目标值：糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点：血
18、糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点：血LDL-C3.38 mmol/L（130 mg/dl），），甘油三酯（甘油三酯（TG）2.26 mmol/L（200mg/dl）。）。治疗目标：治疗目标：LDL-C水平降至水平降至2.6 mmol/L以下以下（并发冠心病将至（并发冠心病将至1.86 mmol/L以以下），下），TG降至降至1.5 mmol/L以下以下。2.降脂药物的选择：降脂药物的选择：建议所有糖尿病患者均应建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物首选口服他汀类药物，以，以TG升高为主时可首选贝升高为主时可首选贝特类降脂药。除非特别严重的混合性血脂异常，一般应单药治疗特类降脂药。除非特别严重的
19、混合性血脂异常，一般应单药治疗预后和治疗肾脏替代治疗GFR低于15 mlmin-11.73 m-2的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。血液透析：有利于血糖和血脂的控制，但不利于心力衰竭、高血压等心血血液透析：有利于血糖和血脂的控制，但不利于心力衰竭、高血压等心血管并发症的控制，且常因动管并发症的控制，且常因动静脉瘘的建立而较困难静脉瘘的建立而较困难 腹膜透析：较难控制血糖腹膜透析：较难控制血糖预后和治疗其他1.微循环扩张剂：（1）胰激肽原酶肠溶片（怡开）：有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。（2）羟苯磺酸钙（导升明）：可用于糖尿病性微血管病变2.探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病：中药抽提物（如大黄酸、雷公藤甲素等）及中成药（如复方血栓通胶囊、金水宝等）对降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的疗效，目前正在积累更多循证医学的依据。thanks
