1、老年患者抗生素的合理应用老年人用药原则 受益原则五种药物原则小剂量原则老年人药物不良反应（ADR）发生率高危害大，死亡率高老年人用药必须权衡利弊从小剂量开始，逐渐增量以获得最大疗效和最小副作用为准则去摸索每一位老年患者的最佳剂量老年人用药数目越多，ADR发生率越高用药数目5种，ADR为4%，用药数目5种，ADR为27%老年人用药不要超过5种老年人用药原则 择时原则暂停用药原则及时停药原则发病前用药有利于控制病情根据时间生物学和时间药理学的原理选择最合适的用药时间进行治疗避免不必要的长期用药凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都应及时停药出现不适要考虑ADR的可能及时停药，多数在数天-3
2、周内消失现代老年病学中最有用的干预措施之一为什么要重视老年患者用药？社会人口老龄化加剧社会人口老龄化加剧目前世界人口正呈现急速老龄化趋势目前世界人口正呈现急速老龄化趋势据联合国人口司据联合国人口司2010年发布的世界人口老龄化年发布的世界人口老龄化(2009)报告显报告显示，从示，从1950年到年到2009年，全球范围内年，全球范围内60岁以上和岁以上和65岁以上人口岁以上人口所占比例已经分别从所占比例已经分别从8%和和5%上升至上升至11%和近和近8%。中国老年人的绝对数是世界第一位，近年来我国老年人均以高中国老年人的绝对数是世界第一位，近年来我国老年人均以高于于3.2%的速度增长。的速度增
3、长。2009年，我国年，我国60岁及以上人口已达岁及以上人口已达1.67亿，占全国总人口亿，占全国总人口12.5%，预计到预计到2020年将达到年将达到2.43亿。到亿。到2035年我国人口将进入老龄化年我国人口将进入老龄化高峰期，到高峰期，到2050年我国老年人将超过年我国老年人将超过4亿，约占全国人口的亿，约占全国人口的30%。老年患者用药的特殊性老年患者用药的特殊性用药品种多而杂，易发生不良反应和相互作用。用药品种多而杂，易发生不良反应和相互作用。因所患多为慢性疾病，故用药时间长，易导致药因所患多为慢性疾病，故用药时间长，易导致药物体内蓄积而中毒，并损害肝、肾和造血系统功物体内蓄积而中毒
4、，并损害肝、肾和造血系统功能。能。老年人各器官功能逐渐衰退，且由于生活环境和老年人各器官功能逐渐衰退，且由于生活环境和体质的差别，对药物用量个体差异大，耐受性低。体质的差别，对药物用量个体差异大，耐受性低。因此，一般药物应用时，要从最小剂量开始，逐因此，一般药物应用时，要从最小剂量开始，逐渐加量，摸索出比较适合自己的剂量。渐加量，摸索出比较适合自己的剂量。为什么要重视老年患者用药？抗生素是一类能抑制或杀灭引起感染的病原菌的特殊药物 感染性疾病仍然是威胁人类健康的主要疾病，抗生素是感染性疾病仍然是威胁人类健康的主要疾病，抗生素是临床上最常用药物之一。临床上最常用药物之一。它既要医治细菌性感染，又
5、要保护感染者及其体表和体它既要医治细菌性感染，又要保护感染者及其体表和体内的正常菌群，少受抗生素的影响。内的正常菌群，少受抗生素的影响。内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类其他青霉素类：青霉素G、苯唑西林、阿莫西林头孢菌素类：头孢氨苄、头孢克洛 头孢他啶、头孢吡肟其他内酰胺类：头孢美唑、氨曲南、亚胺培南红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素第一代：吡哌酸（临床基本停用）第二代：氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星第三代：左氧氟沙星第四代：莫西沙星四环素类：四环素、强力霉素、米诺环素林可霉素类：林可霉素、克林霉素万古霉素、利福平、磷霉素、磺胺类庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素奈替米
6、星、依替米星（MRSA有效）时间与浓度依赖抗生素的区分尽量延长给药时间增加给药间隔给药剂量决定疗效减少给药次数介于两者之间汪复等。实用抗感染治疗学。汪复等。实用抗感染治疗学。2005版版Dominguez Mc et al.J Antimicrob Chemother.2001;47(4):391 每每68h给药给药1次，尽量延长血药浓度超过次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间的时间 使使24h内血药浓度高于致病菌的内血药浓度高于致病菌的MIC时间时间(TMIC)至少达到至少达到40-50%血清药物浓度为血清药物浓度为MIC值的值的4-5倍时，杀菌作用即处于饱和状态倍时，杀菌作用即处于饱和状态
7、 增加剂量不能改善疗效增加剂量不能改善疗效血液浓度血液浓度(mg/L)11002412时间时间(h)MICT MIC亚亚MIC浓度浓度 PAE 时间依赖性抗菌药物使用原则 该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的抗生素后效应该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的抗生素后效应(PAE)，其体内细菌清，其体内细菌清除率和临床有效率与除率和临床有效率与AUC/MIC、Cmax/MIC呈正相关呈正相关血液浓度血液浓度(mg/L)11002412Cmax/MICAUC/MICMICT MIC亚亚MIC浓度浓度 PAE Cmax/MIC比率达比率达8-10时时细菌清除率可达细菌清除率可达90%以上以上 多次给药血清
8、浓度不会低于前次给药的峰峰浓度多次给药血清浓度不会低于前次给药的峰峰浓度该类药物的药效动力学特征决定了较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法该类药物的药效动力学特征决定了较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。浓度依赖性抗菌药物使用原则 老年人免疫功能减退，多种疾病共存，非特异性或局部防御功老年人免疫功能减退，多种疾病共存，非特异性或局部防御功能改变及蛋白能改变及蛋白-热卡缺失，这些因素使之易受感染。热卡缺失，这些因素使之易受感染。常见感染途径为呼吸道、泌尿道、胆道。常见感染途径为呼吸道、泌尿道、胆道。药物不良反应（药物不良反应（A
9、DR）随年龄而增加：住院患者中，年龄高于）随年龄而增加：住院患者中，年龄高于80岁的老年人不良反应发生率为岁的老年人不良反应发生率为25，4l-50岁为岁为11.8，10-0岁岁3。“药害药害”已成为危害老年人健康生活的一大问题，重视老年已成为危害老年人健康生活的一大问题，重视老年人群的安全用药是非常有必要的。人群的安全用药是非常有必要的。为什么要重视老年人使用抗生素？药物反应药物反应差异差异各器官功能各器官功能神经内分泌神经内分泌免疫功能免疫功能药物耐受性药物耐受性个体差异个体差异 过敏反应过敏反应老年人对药物的反应性 老年人各器官尤其是与药物代谢、排泄密切相关的肝肾处老年人各器官尤其是与药
10、物代谢、排泄密切相关的肝肾处于潜在性机能低下状态于潜在性机能低下状态,其药动学与青壮年相比有许多不同其药动学与青壮年相比有许多不同,直接或间接影响药物疗效。直接或间接影响药物疗效。胃肠蠕动减弱且多伴有胃下垂，口服抗生素药物进入肠道胃肠蠕动减弱且多伴有胃下垂，口服抗生素药物进入肠道的时间延迟的时间延迟,故使血药最高浓度到来的时间推迟。故使血药最高浓度到来的时间推迟。饮食可影响药物生物用度。四环素应饭前服用，不宜与乳饮食可影响药物生物用度。四环素应饭前服用，不宜与乳制品及制酸药，铁剂合用。许多青霉素类药物的口服制剂制品及制酸药，铁剂合用。许多青霉素类药物的口服制剂的生物利用度会被食物降低，合并用药
11、时可改变药动学特的生物利用度会被食物降低，合并用药时可改变药动学特性。性。老年人合理使用抗生素的药动学基础 肝脏是药物代谢的主要场所肝脏是药物代谢的主要场所,应考虑到老年人有潜在性药应考虑到老年人有潜在性药物代谢衰退的特点物代谢衰退的特点两性霉素两性霉素B B、林可霉素和磺胺类药物可引起中毒性肝炎、林可霉素和磺胺类药物可引起中毒性肝炎;大剂量四环素引起浸润性重症肝炎大剂量四环素引起浸润性重症肝炎;利福平可造成胆红素血症利福平可造成胆红素血症;大环内酯类和苯唑西林引起胆汁瘀积性肝炎大环内酯类和苯唑西林引起胆汁瘀积性肝炎;头孢菌素中的头孢噻吩和头孢噻啶头孢菌素中的头孢噻吩和头孢噻啶,青霉素中的苯唑
12、西林、青霉素中的苯唑西林、氨苄西林等偶可引氨苄西林等偶可引 起转氨酶升高起转氨酶升高,机制不明。机制不明。链霉素、四环素和两性霉素链霉素、四环素和两性霉素B B可引起肝细胞型黄疸。可引起肝细胞型黄疸。氯霉素、红霉素、利福平、林可霉素、磺胺药、四环素氯霉素、红霉素、利福平、林可霉素、磺胺药、四环素等应避免使用。等应避免使用。禁止使用两性霉素禁止使用两性霉素B B。美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、。美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢噻吩等头孢噻肟、头孢噻吩等,严重肝病时减量慎用。严重肝病时减量慎用。老年人合理使用抗生素的药动学基础 肾脏是许多肾排泄型抗生素的主要消除途径，老年人应用主要以原
13、型从肾脏排泄的抗生素如青霉素、双氯西林、阿莫西林、氨苄西林、羧苄西林、替苄西林、头孢氨苄、头孢唑林、头孢他啶、氨基苷类、磺胺类、喹诺酮类、万古霉素、多粘菌素类抗生素时,应考虑到潜在性肾功能降低的可能性。老年人合理使用抗生素的药动学基础老年人抗生素的应用一般原则注意肝肾毒性密切观察副作用注意药物之间的相互作用老年人抗生素的应用使用抗生素的基本原则与青壮年基本相同，但须牢记如下几点:对老人的感染必须高度谨惕，特别是最近有认知与功能改变的表现。查找感染源，选用恰当的培养方法分离致病菌。如病原菌不明，应开始使用经验治疗。一旦怀疑细菌性败血症，就应立即使用抗生素。使用氨基糖苷类药物应谨慎，并应根据个体患
14、者调整剂量。考虑药物间互相作用，严密观察副作用。根据细菌培养结果和其他微生物学资料调整抗生素。一般原则老年人抗生素的应用 老年人具有免疫功能降低及组织器官功能退化的生理功能特点，应用抗生素时应避免肝肾损伤，使用时必须尽量减少用量，必要时监测肌酐清除率。肝损害药物如氯霉素、磺胺类、氨苄西林酯化物、两性霉素B、红霉素酯化物、四环素类、氟康唑等，使用时随时监测肝功能并观察不良反应，根据监测结果调整剂量或更换为肾排泄的抗感染药物。肾损害药物如庆大霉素、氨苄青霉素、妥布霉素、万古霉素、甲硝唑等药物，尽量避免使用头孢噻啶、呋喃妥因。注意肝肾毒性 老年人因生理特点及药动学特点，使用抗生素时易产生副作用，且其
15、临床表现不特异，往往被忽视，如听力下降、耳聋、耳鸣、失眠、头晕等，临床上应仔细观察副作用，以便及时采取应对措施，保证患者身体健康和生命安全。老年人抗生素的应用密切观察副作用 老年患者往往病情复杂，治疗很少单一用药，多种药物治疗时较多，多种药物应用时应掌握药物互相作用，避免药物之间相互作用影响疗效和加重副作用。老年人抗生素的应用注意药物之间的相互作用合理使用抗生素 在明确指征下选用适宜的抗菌素；在明确指征下选用适宜的抗菌素；采用适当的剂量和疗程，以达到杀死致病菌、控制感染；采用适当的剂量和疗程，以达到杀死致病菌、控制感染；同时采取各种相应措施以增强患者的免疫力和防止不良反同时采取各种相应措施以增
16、强患者的免疫力和防止不良反应的发生；应的发生；尤其要注意避免细菌耐药性的产生。尤其要注意避免细菌耐药性的产生。不合理使用抗生素 选用对病原菌或感染无效、疗效不强的药物；选用对病原菌或感染无效、疗效不强的药物；量不足或过大；量不足或过大；病原菌产生耐药后继续用药；病原菌产生耐药后继续用药；过早停药或感染控制已多日而不及时停药；过早停药或感染控制已多日而不及时停药；产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物；产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物；给药途径、方法不正确；给药途径、方法不正确；发生严重性或过敏反应时继续用药；发生严重性或过敏反应时继续用药；不确当的联合应用抗菌素；不确当的联合应用抗菌素；
17、依赖抗菌素的抗菌作用而忽视必要的外科处理；依赖抗菌素的抗菌作用而忽视必要的外科处理；无指征或指征不强的预防用药；无指征或指征不强的预防用药；忽视疗效忽视疗效/价格比。价格比。中国细菌耐药性监测-CHINET监测参加单位参加单位上海华山医院上海华山医院上海瑞金医院上海瑞金医院北京协和医院北京协和医院卫生部北京医院卫生部北京医院上海儿科医院上海儿科医院湖北同济医院湖北同济医院广州医学院一附院广州医学院一附院上海市儿童医院上海市儿童医院安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院浙江邵逸夫医院浙江邵逸夫医院甘肃省人民医院甘肃省人民医院新疆医大一附院新疆医大一附院昆明医学院一附院昆明医学院一附院中国医大一附院
18、中国医大一附院天津医科大学总院天津医科大学总院四川大学华西医院四川大学华西医院2013年CHINET监测网各医院的菌株数（84572株）医院革兰阴性菌革兰阳性菌医院革兰阴性菌革兰阳性菌华山医院32471122甘肃省人民医院2282703瑞金医院36101377新疆医大一附院49231478协和医院51472089安徽医科大学一附院32561079同济医院63723041昆明医学院一附院28441252北京医院1760623浙江邵逸夫医院33421363广医一附院3157546中国医大一附院29681407儿科医院39802095天津医科大学总院70411899儿童医院17081353四川大学华
19、西医院60721436合计2013年年CHINET监测网临床分离菌在监测网临床分离菌在门急诊和住院患者中的分布门急诊和住院患者中的分布 住院患者（86.2）（63184/84572）门急诊患者（13.8）（11634/84572）伤口脓液（9.8）粪便标本（1.6）生殖道分泌物（2.1）脑脊液（1.3）无菌体液（4.8）其他（3.3）呼吸道标本（43.2）尿液标本（20.9）血液标本（13.1）2013年年CHINET监测网监测网84572株临床株临床分离菌在分离菌在各类标本中的分布各类标本中的分布 CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌1679427.21其他嗜
20、血杆菌1770.29克雷伯菌属1212119.64拉乌尔菌属1140.18不动杆菌属1012016.40多源菌属750.12铜绿假单胞菌825713.38志贺菌属770.12肠杆菌属38166.18产碱杆菌520.08嗜麦芽窄食单胞菌24443.96奈瑟菌属300.05变形杆菌属18352.97罗尔斯顿菌属280.05沙雷菌属10591.71丛毛单胞菌250.04流感嗜血杆菌9681.57普罗威登菌属210.03沙门菌属8771.42气单胞菌属210.03柠檬酸杆菌属7891.28黄杆菌属150.02伯克霍尔德菌属7701.25金杆菌属150.02其他假单胞菌5230.85博特菌属60.01摩
21、根菌属2980.48其他910.15莫拉菌属2910.47合计61709100.0 细菌株数 金葡菌812735.55 肠球菌属705830.87 凝固酶阴性葡萄球菌435419.04 （血液脑脊液等无菌体液）肺炎链球菌14296.25 -溶血性链球菌12895.64 草绿色链球菌（血液及无菌体液）5152.25 其他910.40 合计22863100.0CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布2013年中国细菌耐药性监测结论2013年中国细菌耐药性监测结论 Urbnek K,Kolr M,Loveckov Y,et al.Influence of third-generation cephal
22、osporin utilization on the occurrence of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae strains.J Clin Pharm Ther.2007;32(4):403-8.1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 DDD*/每100床位-天3.02.52.01.51.00.50.0201612840耐药菌株百分率（%）三代头孢菌素使用率三代头孢菌素使用率耐药的耐药的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌*DDD=限定日剂量1997-2005年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性
23、药物使用研究结果细菌感染特点01051520d%G+菌菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌非发酵细菌非发酵细菌真菌真菌MRSA抗生素使用抗生素使用抗生素使用管理使用率使用率使用强度使用强度争取争取40DDDs门诊处方比例门诊处方比例20%住院住院60%I类切口类切口一般不用，一般不用，30%预防时间预防时间3h或失血量或失血量1500ml可第二剂可第二剂个别可预防至个别可预防至48h药物应用日处方协定剂量 DDDs/天 我国我国欧洲平均欧洲平均 荷兰荷兰德国德国土耳其土耳其9080706050403020100DDD/天天抗生素应用不合理的表现抗菌药物占抗菌药物占%门诊处方门诊处方占床位数占床位数联合联
24、合2种种抗菌药抗菌药普通感冒普通感冒外科住院外科住院外科预防外科预防抗菌药物WHO的DDD值抗菌药物抗菌药物DDD值值阿莫西林阿莫西林/舒巴坦舒巴坦3.0哌拉哌拉/他唑巴坦他唑巴坦14.0阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸3.0头孢呋辛头孢呋辛3.0头孢孟多头孢孟多6.0头孢曲松头孢曲松2.0头孢他啶头孢他啶4.0头孢西丁头孢西丁6.0头孢吡肟头孢吡肟2.0亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁2.0美罗培南美罗培南2.0哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦4.0阿米卡星阿米卡星1.0万古霉素万古霉素2.0替考拉宁替考拉宁0.4利奈唑胺利奈唑胺1.2左氧氟沙星左氧氟沙星0.5环丙沙星环丙沙星0.5氟康唑氟康唑0
25、.2抗菌药物用药指标=同期收治患者人天数同期收治患者人天数=同期出院患者人数同期住院患者平均住院天数同期出院患者人数同期住院患者平均住院天数 同期收治患者人天数同期收治患者人天数=同期出院患者人数同期住院患者平均住院天数同期出院患者人数同期住院患者平均住院天数2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案医院类别医院类别住院住院%门诊处方门诊处方%急诊处方急诊处方%DDDs/100人天人天力争力争综合医院综合医院60204040口腔医院口腔医院70205040肿瘤医院肿瘤医院40101030儿童医院儿童医院60255020 按成人计按成人计精神病院精神病院55105妇（幼）医院妇（幼）医院60
26、2020402012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案抗生素的应用艺术宿主宿主感染部位感染部位可能的病原菌可能的病原菌细菌感染？细菌感染？基础疾病基础疾病脏器功能脏器功能年龄年龄是否用过抗生素是否用过抗生素院内外感染院内外感染给药途径给药途径剂量剂量间隔间隔疗效疗效安全性安全性价格价格质量质量二重感染二重感染感染复发感染复发细菌耐药性细菌耐药性脏器功能障碍脏器功能障碍总 结多学科协作耐药菌筛查抗菌药物监控与管理抗菌药物点评5天抗菌药物自动停止转院病人隔离和筛查病程记录包括 抗菌药物使用指征 抗菌药应用评估与停药时间 限制性抗菌药物使用会诊医院设定目标TDM治疗浓度监测控制细菌耐药的策略总
27、结1.老年人肾功能呈生理性减退，因此老年患者，尤其是高龄患者接受主老年人肾功能呈生理性减退，因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的用正常治疗量的2/31/2。2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，毒性大药物应尽老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，毒性大药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。全、有效的目的。老年人抗生素应用
