1、LOGO2定义：定义：肝外胆管结石：分为原发性和继发性。原发性可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。大多数胆管结石病人都有在进油脂食后、体位改变后胆绞痛，这是因为结石在胆管内向下移动，刺激胆管痉挛，同时阻塞胆汁流过所致。3解剖解剖胆汁 定义定义：胆汁（Bile）是由大多数脊椎动物的肝细胞所分泌出来的一种绿黄色而带有苦涩味的碱性液体。肝脏在进食以外的时间分泌出胆汁而存放于胆囊内，然后在进食时把胆汁释放入十二指肠帮助消化。胆汁的主要工作是负责乳化脂质（其中不含酵素），亦会帮助消化一些蛋白质和糖类。肝脏不断地生成胆汁，每天的生成量
2、约为8001200ml，随着人们的活动、饮食的质和量、以及饮水量的不同而变化，进餐时肝脏产生的胆汁比平时多得多。45 主要作用主要作用：（1）消化期胆汁的排出途径：肝细胞产生的胆汁，进入胆小管，经小叶间胆管、肝左管（或肝右管）、肝总管、胆总管，在十二指肠降部和胰头之间与胰管汇合形成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。胆囊中的胆汁经胆囊管、胆总管亦开口于十二指肠。（2）非消化期的胆汁排放：肝产生的胆汁进入胆小管、小叶间胆管、肝左管（或右管）、肝总管、胆囊管入胆囊，暂时贮存在胆囊内。6分类分类 1.胆囊结石胆囊结石：约30%胆囊结石病人可终生无临床症状，而仅于手术或体检时发现称为静止性结石。；2.胆总
3、管结石胆总管结石：多位于胆总管的中下段，胆总管结石的含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。7病因病理病因病理（一）胆囊结石胆囊结石：成因非常复杂，主要分为不可逆因素和可逆因素。不可逆因素：发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病性别差异：超声诊断研究结果男女发病之比约为12，女性胆囊结石以胆固醇结石多发。发病与基因、家族史：胆囊结石发病在种族之间的差异明显，提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。8 可逆因素妊娠因素：妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。肥胖因素：临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊
4、胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。饮食因素：主要原因，进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。其他因素：药物，不合理的减肥等。9（二）胆总管结石胆总管结石：分为原发性和继发性原发性：胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系。继发性：形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似。数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。10临床表现临床表现（一）胆囊结石胆囊结石 1.典型表现：胆绞痛，Murphy症阳性。2.Mirizzi综合征：胆囊内较大的结石持续嵌顿胆囊壶腹部和颈
5、部时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎，胆管炎及梗阻性黄疸。11 （二）胆总管结石胆总管结石1.腹痛：剑突下及右上腹部绞痛，呈阵发性或 持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。2.寒战、高热：系胆管梗阻并继发感染后引起的全身中毒症状。多发于剧烈腹痛后，一般表现为弛张热，体温高者可达3940。123.消化道症状：多数病人恶心，腹胀，嗳气，厌食油腻食物等。4.黄疸：系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性。完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，呈进行性加深。腹痛，寒战，高热和黄疸的典型临床表现称为Charcot三联症。13辅助检查辅助检
6、查（一）胆囊结石胆囊结石：1.实验室检查：血常规，血清学检查2.影像学检查：B超（首选），腹部X线，CT，MRI（二）胆管结石胆管结石：1.实验室检查：血常规，血清学检查2.影像学检查:B超（首选），经皮肝穿刺胆管造影（PTC），ERCP，纤维胆道镜检查14治疗要点治疗要点（一）手术治疗：胆囊结石：胆囊切除是首选方法。可开腹或腹腔镜手术。胆管结石：手术治疗为主，方法有胆总管切开加T管引流术，胆肠吻合术，Oddi括约肌成行术，经内镜Oddi括约肌切开取石术。15161718（二）非手术治疗非手术治疗：中西医结合治疗：在手术解除梗阻、去除病灶及通畅引流的基础上，可配合针灸和消炎利胆类中药，对控制炎
7、症和排出结石有一定的作用。残余结石的处理：术后发现胆道残留结石时，可经T管窦道插入纤维胆道镜取石。19护理措施（一）胆囊结石 LC术术前护理：辅助检查：配合做好必要的术前准备及各项检查，了解有无手术禁忌证。心理护理：缓解患者及其家属的焦虑和恐惧，介绍手术的简单情况。饮食护理：应嘱病人低脂饮食，防止引起胆囊炎急性发作而影响手术的进行。20 术后护理体位：术后返回病房先取平卧位，待血压平稳后改半卧位。6h后即可起床活动。饮食：术后6h可进流质食。如患者有恶心、呕吐等不适。可适当延迟进食。伤口护理：Lc在腹部有4个约1cm大小的切口，术后多用邦迪处理胶布粘贴保护，如无渗液不需特别处理。观察病情：密切
8、观察生命体征，观察腹部症状和体征防治感染：观察病人体温变化，遵医嘱合理用药。并发症的预防和护理：注意观察并发症，发现异常，及时报告医师处理。21（二）胆管结石 术前护理 辅助检查：配合做好必要的术前准备及各项检查，了解有无手术禁忌证。心理护理：缓解患者及其家属的焦虑和恐惧，介绍手术的简单情况。饮食护理：应嘱病人低脂饮食，防止引起胆囊炎急性发作而影响手术的进行。22术后护理：饮食护理：胃肠功能恢复后给予流质饮食，35日给予低脂，高蛋白，易消化食物禁油腻食物和饱餐。观察病情：密切观察生命体征，观察腹部症状和体征。防治感染：观察病人体温变化，遵医嘱合理用药。维持水，电解质和酸碱平衡。引流管的护理：妥
9、善固定引流管，保持引流通畅，密切观察腹部体征变化，积极配合医生治疗。T形引流管的护理。23T管引流的护理（1）目的目的：引流胆汁，减轻胆道压力。支撑胆管，防止胆管狭窄。（2）护理措施护理措施：妥善固定，防止滑脱。保持引流通畅，勿将引流管折叠，受压。保持无菌，防止逆行感染，每天更换引流袋。平卧时低于腋中线。、24 观察与记录，观察记录胆汁引流液的颜色、量、性状、有无鲜血及碎石等沉淀物。同时注意观察体温，大小便颜色、腹痛情况及黄疸消退情况。一般术后24小时内T管内引流量在300500ml左右，呈黄色、或黄绿色，清亮，胆汁引流量逐渐减少。T管周围皮肤护理：每日清洁消毒一次，并覆盖无菌纱布。25（3）
10、拔管指征拔管指征：黄疸消退，无腹痛，无发热，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少。颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前在X线下经T管进行胆道造影，了解胆道下端是否通畅。若通畅，可试行夹管3天，若无腹痛、发热、黄疸，即可拔除T管。2627心理指导 生活指导 健康教育28生活指导生活指导 合理饮食：选择低脂肪，高蛋白，高维生素易消化的食物。禁食生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物。自我监测：出现腹痛，发热，黄疸时及时到医院诊治。保持大便通畅：如23天不解大便，可服一些清泻剂（麻仁丸、果导等）；补充粗纤维食物，增加肠蠕动和疏通大便。坚持服用利胆药物：一般手术后要连续服用利胆药物，三个月后可停药一个月，如果停药后发现胸闷、消化不良、饱胀、隐痛等不适，说明胆汁可能仍有淤滞或流出不畅，要继续服药，如停药后无特殊不适，可隔26个月再服，甚至不服。29心理指导心理指导 乐观平和的心情，减少不良的刺激、避免情绪波动 告知家属积极配合和支持，提供良好的环境。消除恐惧心理，出现疼痛时给予解释。感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
