1、肝硬化合并自发性细菌性肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的处理腹膜炎的处理缪晓辉教授缪晓辉教授2011.62011.6南京南京关于肝硬化与腹水关于肝硬化与腹水p肝硬化有三大并发症肝硬化有三大并发症n腹水形成腹水形成n肝性脑病肝性脑病n食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血p代偿期肝硬化患者代偿期肝硬化患者1010年内有年内有50%50%患者出现腹水（中患者出现腹水（中国的数据可能并非如此）。国的数据可能并非如此）。p在美国，在美国，85%85%的腹水患者的病因是肝硬化，另有的腹水患者的病因是肝硬化，另有15%15%为其他疾病（中国的数据可能亦非如此）。为其他疾病（中国的数据可能亦非如此）。
2、关于肝硬化与腹水关于肝硬化与腹水p肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成p腹水形成后进一步加重肝硬化的病情腹水形成后进一步加重肝硬化的病情p腹水难治提示病情复杂腹水难治提示病情复杂p根据腹水量的大小可将腹水分级根据腹水量的大小可将腹水分级n一级（轻度腹水）：体检很难发现。可以不处理一级（轻度腹水）：体检很难发现。可以不处理n二级（中度腹水）：腹部膨大，有明显的移动性浊二级（中度腹水）：腹部膨大，有明显的移动性浊 音。血清钠正常时可以不限水。音。血清钠正常时可以不限水。n三级（大量腹水）：蛙腹（严重者三级（大量腹水）：蛙腹（严重者“不见脚不见脚”），腹），腹 腔压力
3、大，可影响肾动脉血液循腔压力大，可影响肾动脉血液循 环，难治。环，难治。关于肝硬化与腹水关于肝硬化与腹水p自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水）自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水）p短期内腹水加重首先要考虑自发性细菌性腹膜炎短期内腹水加重首先要考虑自发性细菌性腹膜炎p自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治p自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循环环自发性细菌性腹膜炎的定义自发性细菌性腹膜炎的定义p自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Spontaneous Bacterial
4、 Peritonitis,SBPPeritonitis,SBP）:患者腹腔内无脏器穿孔或创患者腹腔内无脏器穿孔或创伤而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于各种晚伤而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于各种晚期肝病，或其他原因导致的腹水患者。期肝病，或其他原因导致的腹水患者。p感染的来源有胆道、肠道或泌尿道，当这些部位感染的来源有胆道、肠道或泌尿道，当这些部位有炎症或梗阻时更易发生。少见血行感染。有炎症或梗阻时更易发生。少见血行感染。pSBPSBP是肝硬化失代偿最常见的感染是肝硬化失代偿最常见的感染几组有指导价值的数据几组有指导价值的数据p肝硬化患者中，合并感染者的病死率约肝硬化患者中，合并感染者的病死
5、率约15%15%，是无感染者，是无感染者的两倍的两倍p早年报告早年报告SBPSBP的病死率高达的病死率高达90%90%，目前但仍高达，目前但仍高达20%20%p门诊肝硬化患者中腹水的流行率为门诊肝硬化患者中腹水的流行率为1.51.53.5%3.5%，住院患者，住院患者可达可达10%10%p一旦发生急性胃肠道大出血，包括一旦发生急性胃肠道大出血，包括SBPSBP在内的感染发生率在内的感染发生率在在252565%65%不等不等p第一次发生第一次发生SBPSBP之后，之后，1 1年内再发的比例约年内再发的比例约70%70%，一次，一次SBPSBP后后1 1年生存率为年生存率为303050%50%，2
6、 2年降到年降到252530%30%SBP的发生机制的发生机制细菌易位细菌易位p细菌易位：细菌易位：肠腔细菌肠腔细菌穿透肠壁穿透肠壁肠系膜淋巴结、肠系膜淋巴结、肠外器官肠外器官正常人回肠有正常人回肠有少量细菌，肝少量细菌，肝硬化患者菌群硬化患者菌群失调，空回肠失调，空回肠均有细菌。均有细菌。SBP的发生机制的发生机制细菌细菌“易位易位”p附近器官直接蔓延，如女性生殖道附近器官直接蔓延，如女性生殖道p通过血液循环（体循环）进入腹腔（细菌进入门通过血液循环（体循环）进入腹腔（细菌进入门脉系统，由于门脉分流，而直接进入血液循环）脉系统，由于门脉分流，而直接进入血液循环）SBP的发生机制的发生机制细菌
7、易位细菌易位p发生机制：发生机制：小肠动力障碍、小肠动力障碍、肠腔胆盐浓度下降肠腔胆盐浓度下降肠粘膜细胞间隙增大肠粘膜细胞间隙增大粘膜水肿粘膜水肿血管充血和炎症血管充血和炎症需氧需氧G-G-菌过度生长菌过度生长肠壁通透性增加肠壁通透性增加肠道菌群改变肠道菌群改变肠壁结构改变肠壁结构改变细菌进入肠系膜细菌进入肠系膜淋巴结淋巴结失代偿肝病患者易发感染失代偿肝病患者易发感染p免疫器官免疫器官肝脏免疫防御能力减退肝脏免疫防御能力减退nKupffer Kupffer 细胞减少乃至消失，且功能减退细胞减少乃至消失，且功能减退n门脉分流，肝脏血流减少门脉分流，肝脏血流减少n再生肝细胞再生肝细胞“无功能无功能
8、”失代偿肝病患者易发感染失代偿肝病患者易发感染p全身防御和抗感染免疫功能严重减退全身防御和抗感染免疫功能严重减退n单核吞噬系统功能减退单核吞噬系统功能减退n白蛋白低下，营养不良白蛋白低下，营养不良n脾功能亢进，白细胞减少脾功能亢进，白细胞减少n其他特异性或非特异性免疫功能减退其他特异性或非特异性免疫功能减退Kupffer 细胞的功能非常重要细胞的功能非常重要失代偿肝病患者易发感染失代偿肝病患者易发感染p胃肠道屏障功能减退胃肠道屏障功能减退n门脉高压性胃肠病变门脉高压性胃肠病变结构改变结构改变n消化道大出血消化道大出血n肠道菌群失调，细菌过度繁殖肠道菌群失调，细菌过度繁殖机会感染机会感染失代偿肝
9、病患者易发感染失代偿肝病患者易发感染p侵入性操作侵入性操作n腹水穿刺腹水穿刺nTIPSTIPS（Trans-jugular Intra-hepatic Porta-Trans-jugular Intra-hepatic Porta-systemic Shuntssystemic Shunts，经颈静脉肝内门脉与下腔静脉短路，经颈静脉肝内门脉与下腔静脉短路术）术）n肝癌介入治疗：肝癌介入治疗：pTAETAE（选择性肝动脉栓塞）（选择性肝动脉栓塞）pTACETACE（选择性肝动脉化疗栓塞）（选择性肝动脉化疗栓塞）n人工肝治疗人工肝治疗n其他置管操作其他置管操作失代偿肝病患者易发感染失代偿肝病患者易
10、发感染p医院感染医院感染n病区内感染患者多病区内感染患者多n医院医院“暴露暴露”时间长、次数多时间长、次数多n侵入性操作多侵入性操作多住院肝硬化患者中，住院肝硬化患者中，1/31/3发生包括发生包括SBPSBP在在内的医院感染，远内的医院感染，远高于高于5-7%5-7%的一般水的一般水平平进入腹腔的细菌为何能够生长？进入腹腔的细菌为何能够生长？p非特异的体液免疫功能减退，如补体系统、调理素、白细非特异的体液免疫功能减退，如补体系统、调理素、白细胞趋化因子减少胞趋化因子减少p细胞免疫和单核细胞免疫和单核-吞噬系统功能减退。肝脏巨噬细胞承担吞噬系统功能减退。肝脏巨噬细胞承担单核单核-吞噬系统的吞噬
11、系统的80-90%吞噬功能。吞噬功能。p肝硬化者的腹水清蛋白、纤维连接蛋白、免疫球蛋白、补肝硬化者的腹水清蛋白、纤维连接蛋白、免疫球蛋白、补体低下，并因此使得腹水成为细菌体低下，并因此使得腹水成为细菌“培养基培养基”失代偿肝病患者常见感染类型失代偿肝病患者常见感染类型p失代偿肝病患者可以合并各种感染，但是仍然以细菌感染失代偿肝病患者可以合并各种感染，但是仍然以细菌感染最为常见。在细菌感染中，自发性细菌性腹膜炎超过最为常见。在细菌感染中，自发性细菌性腹膜炎超过25%25%，其他为尿路感染（其他为尿路感染（20%20%）、肺部感染（）、肺部感染（15%15%）、胆道感染、）、胆道感染、肠道感染和全
12、身感染肠道感染和全身感染p单一细菌感染为主，少数混合感染单一细菌感染为主，少数混合感染p真菌感染（包括合并细菌感染）在真菌感染（包括合并细菌感染）在25%25%左右，常见为念珠左右，常见为念珠菌和曲霉菌，少见隐球菌菌和曲霉菌，少见隐球菌p寄生虫感染：原虫、蠕虫、螺旋体等寄生虫感染：原虫、蠕虫、螺旋体等p合并戊型病毒感染合并戊型病毒感染p其他其他诊断诊断p临床表现临床表现n发热（可以没有发热）发热（可以没有发热）n腹部症状：腹痛、腹部压痛和反跳痛腹部症状：腹痛、腹部压痛和反跳痛n腹水突然增多，或利尿效果不佳，表现为难治性腹水腹水突然增多，或利尿效果不佳，表现为难治性腹水n突然发生感染性休克突然发
13、生感染性休克n无明显原因出现一般情况迅速恶化或无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾功能迅速恶肝肾功能迅速恶化化，短期内黄疸加深，出现肝性脑病，短期内黄疸加深，出现肝性脑病诊断诊断腹水穿刺腹水穿刺p最快捷、最经济的诊断手最快捷、最经济的诊断手段段p不仅是诊断不仅是诊断SBPSBP的主要方法，的主要方法，也是鉴别腹水性质的必要也是鉴别腹水性质的必要手段手段p最安全、最可靠的诊断技最安全、最可靠的诊断技术术n71%71%的患者可能有的患者可能有ptpt延长，延长，但是，腹壁血种的发生率但是，腹壁血种的发生率1%1%n因穿刺导致的血性腹水或肠因穿刺导致的血性腹水或肠损伤不到损伤不到11半卧位半卧位避开
14、腹壁曲张的静脉血管避开腹壁曲张的静脉血管三个穿刺点，优选三个穿刺点，优选1123腹水鉴别诊断腹水鉴别诊断引起腹水的疾病引起腹水的疾病关于妇科疾病首先表现为腹水的临床案例关于妇科疾病首先表现为腹水的临床案例腹水鉴别诊断腹水鉴别诊断腹水性质腹水性质p渗出液与漏出液渗出液与漏出液p恶性腹水与良性腹水恶性腹水与良性腹水p乳糜腹水乳糜腹水p血性腹水血性腹水p脓性腹水脓性腹水诊断诊断p诊断性腹水穿刺的适应证诊断性腹水穿刺的适应证n肝硬化合并腹水者新入院时肝硬化合并腹水者新入院时n具有感染的症状和体征者：发热、腹痛、白细胞计数增加具有感染的症状和体征者：发热、腹痛、白细胞计数增加n住院期间病情加重：肾功能减
15、退、肝性脑病、消化道出血住院期间病情加重：肾功能减退、肝性脑病、消化道出血n新出现的腹水新出现的腹水n有过有过SBPSBP病史者出现腹水病史者出现腹水你是否把腹水穿刺作为常规检查？你是否把腹水穿刺作为常规检查？诊断诊断p腹水细胞计数腹水细胞计数n经典的多形核白细胞经典的多形核白细胞(PMN)(PMN)计数仍然是最重要的诊断依计数仍然是最重要的诊断依据据pPMNPMN 250/mm250/mm3 3应当考虑应当考虑SBPSBPpPMNPMN 500/mm500/mm3 3可以确诊可以确诊SBPSBPp血性腹水（血性腹水（RBRB 10000/mm 10000/mm3 3），），PMNPMN按按1
16、/250RB1/250RB计计诊断诊断p腹水培养腹水培养n同时做厌氧和需氧菌培养同时做厌氧和需氧菌培养n同时做血液培养（同时做血液培养（50%SBP50%SBP者有菌血症）者有菌血症）n培养的腹水量不少于培养的腹水量不少于10ml10mln腹水离心后培养可提高阳性率腹水离心后培养可提高阳性率n依靠培养仍不能确诊的几率为依靠培养仍不能确诊的几率为30%-50%30%-50%（次）（次）诊断诊断p快速诊断技术快速诊断技术:腹水诊断纸片（腹水诊断纸片（reagent stripreagent strip）n起源于尿路感染快速监测起源于尿路感染快速监测n测定白细胞酯酶活性测定白细胞酯酶活性n8 8个临
17、床试验结果显示：个临床试验结果显示：p腹水腹水PMNPMN数数 250mm250mm3 3者，敏感度大于者，敏感度大于85%85%；p假阴性率假阴性率0 050%50%，中位数，中位数17%17%诊断诊断p快速诊断技术快速诊断技术:分子诊断技术分子诊断技术n腹水和血液细菌腹水和血液细菌DNADNA检测检测n是腹腔细菌易位的替代指标是腹腔细菌易位的替代指标n采采PCRPCR技术扩增细菌技术扩增细菌16S16S核糖体核糖体RNARNAn特异性强、敏感度高特异性强、敏感度高n可望成为诊断腹水感染的可望成为诊断腹水感染的“金标准金标准”n阳性者应考虑预防性抗细菌治疗阳性者应考虑预防性抗细菌治疗腹水和血
18、清中细菌腹水和血清中细菌DNA检测结果比较检测结果比较相关相关“质量质量”指标指标SBP的预防的预防p急性消化道出血者初级预防急性消化道出血者初级预防n消化道出血者入院后前消化道出血者入院后前1010年并发感染的几率年并发感染的几率252565%65%nSBPSBP增加控制出血的难度，增加再出血的可能增加控制出血的难度，增加再出血的可能n预防性使用抗生素，不仅可以预防严重感染，还可降低病死率预防性使用抗生素，不仅可以预防严重感染，还可降低病死率n标准预防用药：口服诺氟沙星，标准预防用药：口服诺氟沙星，400mg400mg，每天，每天2 2次，次，7 7天天SBP的预防的预防p高危病人的初级预防
19、高危病人的初级预防 （腹水蛋白质含量（腹水蛋白质含量 10g/L10g/L者，易发者，易发SBPSBP）n明显减少明显减少SBPSBP发生率发生率n提高晚期肝病者一年生存率提高晚期肝病者一年生存率SBP的预防的预防p再发再发SBPSBP的预防的预防n第一次第一次SBPSBP后有后有68%68%复发的可能，而预防性用药后再发复发的可能，而预防性用药后再发SBPSBP的比例下降到的比例下降到20%20%n一年生存率明显提高一年生存率明显提高n总治疗费用下降总治疗费用下降n对腹水蛋白质对腹水蛋白质 10g/L10g/L者的意义尤其重大者的意义尤其重大n实施肝移植的机会增加实施肝移植的机会增加SBP的
20、预防的预防p非抗生素预防非抗生素预防n益生菌和益生元改善肠道微环境，纠正菌群失调，减益生菌和益生元改善肠道微环境，纠正菌群失调，减少肠道细菌易位，可能有益少肠道细菌易位，可能有益n免疫调节药物免疫调节药物n植物药预防，生大蒜预防的故事植物药预防，生大蒜预防的故事n严格无菌操作，谨防医院感染严格无菌操作，谨防医院感染SBP的抗感染治疗的抗感染治疗p明确病原体：指导经验性用药明确病原体：指导经验性用药p合理选择抗生素，安全，有效，敏感合理选择抗生素，安全，有效，敏感p静脉补充白蛋白，尤其适用于肾功能减退者静脉补充白蛋白，尤其适用于肾功能减退者抗生素的选择抗生素的选择p经验性治疗的经验性治疗的“经验
21、经验”n初次初次SBPSBP和再发和再发SBPSBP有别有别n社区感染和医院感染有别社区感染和医院感染有别n重视喹诺酮类耐药问题重视喹诺酮类耐药问题n静脉和口服用药兼顾静脉和口服用药兼顾n了解细菌的构成与来源了解细菌的构成与来源132132次次SBPSBP腹水腹水/血液细菌培养结果血液细菌培养结果肠源性病原菌肠源性病原菌 107107（74%74%）肠菌属肠菌属 9090 其他革兰阴性杆菌其他革兰阴性杆菌 7 7 粪肠球菌粪肠球菌 9 9 厌氧菌厌氧菌 1 1非肠源性病原菌非肠源性病原菌 3737（26%26%）革兰阳性球菌革兰阳性球菌 3333 其他细菌其他细菌 4444腹水腹水/血液细菌培
22、养结果血液细菌培养结果腹水培养阳性腹水培养阳性 67%革兰阴性菌革兰阴性菌 50%50%大肠杆菌大肠杆菌 37%37%克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属 6%6%其他其他 7%7%革兰阳性菌革兰阳性菌 17%17%肺炎链球菌肺炎链球菌 10%10%其他链球菌其他链球菌 6%6%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 1%1%腹水培养阴性腹水培养阴性 33%来自肠道来自肠道细菌易位细菌易位来自皮肤、来自皮肤、泌尿道、泌尿道、穿刺术穿刺术头孢噻肟（标准疗法头孢噻肟（标准疗法）p静脉给药：静脉给药：2g2g，1/12h1/12hp持续用药至少持续用药至少5d5dp建议延长用药时间至建议延长用药时间至8 8天天喹诺酮类抗
23、生素初治喹诺酮类抗生素初治p适用单纯性适用单纯性(uncomplicated)SBP(uncomplicated)SBP：n无消化道出血无消化道出血n无肝性脑病无肝性脑病n无感染性休克无感染性休克n无严重肾损害无严重肾损害n无无SBPSBP史史p肠道吸收好，腹水中浓度高肠道吸收好，腹水中浓度高p疗效与头孢噻肟为主的疗效与头孢噻肟为主的“标准疗法标准疗法”相当相当p耐药发生率越来越高，尤其是医院感染者耐药发生率越来越高，尤其是医院感染者其他抗生素其他抗生素p阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸n曾接受过诺氟沙星预防用药者曾接受过诺氟沙星预防用药者n再发再发SBPSBP者者n先 静 脉（先 静 脉（
24、1 g/0.2 g1 g/0.2 g，q 8 hq 8 h）用 药，一 旦 有 效，改 为 口 服）用 药，一 旦 有 效，改 为 口 服（0.5g/0.125g0.5g/0.125g，q8hq8h）p关于碳氢酶烯类抗生素为首选的降阶梯疗法关于碳氢酶烯类抗生素为首选的降阶梯疗法p避免使用氨基糖苷类抗生素避免使用氨基糖苷类抗生素p关于抗厌氧菌抗生素的使用关于抗厌氧菌抗生素的使用急性急性SBP者静脉补充白蛋白者静脉补充白蛋白p通过提高胶体渗透压压，提高有效循环血容量，减轻肾损通过提高胶体渗透压压，提高有效循环血容量，减轻肾损害的重要措施，提高害的重要措施，提高SBPSBP救治成功率救治成功率p带有
25、负电荷的白蛋白可以吸附炎性介质带有负电荷的白蛋白可以吸附炎性介质p联合使用头孢噻肟和白蛋白与单用头孢噻肟组比较：联合使用头孢噻肟和白蛋白与单用头孢噻肟组比较：n肾衰发生率分别是：肾衰发生率分别是：10%vs.33%10%vs.33%n住院病死率分别是：住院病死率分别是：9%vs.29%9%vs.29%肝硬化的病因治疗与肝硬化的病因治疗与SBP的预防的预防p欧美指南几乎没有提及欧美指南几乎没有提及p祛除病因可以改善肝功能祛除病因可以改善肝功能p肝功能改善可以增强免疫功能肝功能改善可以增强免疫功能p病因治疗可以预防病因治疗可以预防SBPSBP总总 结结p肝硬化腹水合并肝硬化腹水合并SBPSBP是肝病严重的表现：发生率高，再发是肝病严重的表现：发生率高，再发率高，病死率高率高，病死率高pSBPSBP的发生机制主要是细菌易位，以及全身和局部抗菌能的发生机制主要是细菌易位，以及全身和局部抗菌能力下降力下降p简便、可行、安全的腹水穿刺是简便、可行、安全的腹水穿刺是SBPSBP的常规诊断手段的常规诊断手段p抗生素预防再发抗生素预防再发SBPSBP是可行和可靠的是可行和可靠的p抗感染治疗需要重视细菌耐药的问题抗感染治疗需要重视细菌耐药的问题p一旦发生一旦发生SBPSBP应考虑肝脏移植应考虑肝脏移植p肝硬化腹水合并肝硬化腹水合并SBPSBP应综合处理应综合处理
