1、临临床床肠内营养肠内营养相相关关基本基本概概念念及耐受性及耐受性问题问题 临床营养的新概念（与联合营养）临床营养的新概念（与联合营养）中心静脉，包括中心静脉，包括治疗治疗 肠瘘肠瘘 痊愈痊愈支持支持 减少手术并发症减少手术并发症要素型要素型非要素型非要素型疾病特异型疾病特异型组件型组件型输液泵应用输液泵应用 营养不良营养不良:因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响至临床结局发生不良影响 营养不足：通常描述蛋白质能量营养不良营养不足：通常描述蛋白质能量营养不良(,)(,)，为能量或蛋白质摄入，为能量或蛋白质摄
2、入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状 营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营养评定：营养评定：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用年的概念与定义年的概念与定义.,.,.:,n l 低蛋白血症型营养不良低蛋
3、白血症型营养不良l 恶性营养不良恶性营养不良l 突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常l 低蛋白血症免疫功能受损低蛋白血症免疫功能受损l 消瘦型营养不良消瘦型营养不良l 外观消瘦外观消瘦,体重及人体测量值体重及人体测量值l 血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常营养不良的分类营养不良的分类l 混合型营养不良混合型营养不良应激应激饥饿饥饿营养状况评定营养状况评定n营养评定：营养评定：n 判断病人有无营养不良筛选判断病人有无营养不良筛选n 营养不良的类型和程度评价营养不良的类型和程度评价n 营养支持后临床效果评价的主要指标营养支持后临床效果评价的
4、主要指标n营养评定的内容：营养和代谢营养评定的内容：营养和代谢n营养评定方法：营养评定方法：临床人体测量常用指标临床人体测量常用指标n体重体重n上臂围上臂围n上臂肌围上臂肌围n三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度n腰围、臀围、腰臀比值腰围、臀围、腰臀比值n握力握力营养评价营养评价人体测量人体测量n体重：过度降低或增加可视为营养不良体重：过度降低或增加可视为营养不良n 个月个月n 个月个月n 理想体重的理想体重的n体质指数（）体质指数（）n体重身高（米）体重身高（米）n三头肌皮褶厚度（）三头肌皮褶厚度（）n代表体内脂肪储备量代表体内脂肪储备量n上臂肌围（）：上臂肌围（）：n 上臂中点周径（）上臂中点周径
5、（）*()()体格检查重点体格检查重点头发头发面色面色眼眼唇唇舌舌齿齿 龈龈 浮肿浮肿 皮肤皮肤 指甲指甲 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 神经系统神经系统专家委员会建议特别注意下列个方面：专家委员会建议特别注意下列个方面：评估方法评估方法n体重体重n体重变化体重变化n体重身高指数体重身高指数()()n人体测量分析人体测量分析()()kgcmkg/m26915030,750Realisation ffk II02057016018020031101520253035pfrimmer血浆蛋白血浆蛋白 n白蛋白白蛋白 排出量排出量负氮平衡：负氮平衡：氮摄入量氮摄入量 氮平衡（）氮平衡（）n
6、 个月内体重丢失个月内体重丢失 n 营养摄入减少营养摄入减少 天天肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症n肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）n完全性肠梗阻完全性肠梗阻n无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤）无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤）n高流量的小肠瘘高流量的小肠瘘n有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症蔡威译：临床营养基础，蔡威译：临床营养基础，肠内营养的应用原则肠内营养的应用原则 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道 给予途径与配方的完美结合 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段
7、肠道给予途径的艺术 如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠道功能正常就应该使用肠道胃肠功能胃肠功能n消化吸收主要在小肠上段消化吸收主要在小肠上段n胃肠道消化和吸收有强大的储胃肠道消化和吸收有强大的储备备n胃肠吸收不良胃肠吸收不良n运动障碍运动障碍胃肠功能障胃肠功能障碍碍肠道运动肠道运动n蠕动蠕动 n推动推动 n食物种类影响肠道运动食物种类影响肠道运动n肠道运动加快影响水分和电解质吸收，导致腹泻肠道运动加快影响水分和电解质吸收，导致腹泻n肠道运动不良可导致肠道运动不良可导致 制剂得不到充分消化制剂得不到充分消化运动形式运动形式吸收不良的原因吸收不良的原因肠内营养并发症肠内营养并发症 代谢并发症代谢
8、并发症 水电平衡、酸碱平衡水电平衡、酸碱平衡 微量元素、维生素、矿物质微量元素、维生素、矿物质 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 高血糖高血糖 低磷血症低磷血症再喂养综合症再喂养综合症胃肠并发症胃肠并发症 恶心、呕吐恶心、呕吐 消化吸收异常消化吸收异常 腹胀腹胀 腹泻腹泻 便秘便秘机械并发症机械并发症 置管置管 喂养管喂养管 管道阻塞管道阻塞 误吸误吸再喂养综合症n再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养(包括经口摄食、肠内或肠外营养)所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等。n预防的关键在于逐渐增加营养素摄入量，包括口服及静脉途径。禁止摄入含糖量多的
9、食物与饮品，可用少糖奶制品替代；禁止大量输入葡萄糖液，可用脂肪乳剂或氨基酸制剂，从而减少糖在热卡中的比例；还要进行补磷、补钾、补充维生素。饥饿后的营养补充应该遵循“先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡”二十字原则，一周后再恢复至正常需要量。患者为什么会发生腹泻？患者为什么会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？腹泻的对策腹泻的对策抗生素诱发的肠炎？肠
10、炎？抗生素诱发的肠炎？肠炎？卫生？卫生？(操作系统，食物，水操作系统，食物，水)为什么患者有饱胀感为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感？恶心感与呕吐感？为什么患者有饱胀感为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感？恶心感与呕吐感？为什么患者有饱胀感为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感？恶心感与呕吐感？为什么患者有饱胀感为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感？恶心感与呕吐感？.为什么患者会发生误吸？为什么患者会发生误吸？患者什么时候会发生误吸？患者什么时候会发生误吸？训!患者什么时候会发生误吸？患者什么时候会发生误吸？患者什么时候会发生误吸？患者什么时候会发生误吸？有 无 内 镜 辅 助长长 期期 内 镜 辅
11、助外 科 手 术胃管胃管 十二指肠空肠管胃造口喂养胃造口喂养 胃造口十二胃造口十二指肠空肠喂养指肠空肠喂养空肠造口喂养空肠造口喂养管饲途径选择管饲途径选择 需要肠内营养短期短期鼻 饲 管经 皮 导 管 喂养管材质喂养管材质管道材质管道材质聚氨酯聚氨酯？硅胶硅胶？?喂养泵的应用 预防并发症恶心、呕吐、腹泻管道堵塞减轻护理工作量危重患者肠内营养输注的精确动力危重患者肠内营养输注的精确动力肠内营养输注泵临床使用推荐意见肠内营养输注泵临床使用推荐意见n对接受周及以上，或长期（）采用进行的患者推荐使对接受周及以上，或长期（）采用进行的患者推荐使用输注泵辅助。（）用输注泵辅助。（）n对危重症患者（如短肠综
12、合症，部分肠梗阻，肠瘘，对危重症患者（如短肠综合症，部分肠梗阻，肠瘘，急性胰腺炎等），重大手术后患者在刚接受时，推荐使急性胰腺炎等），重大手术后患者在刚接受时，推荐使用肠内营养输注泵。用肠内营养输注泵。（）（）n血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（）（）中华医学会场内肠外营养分会，中华医学会场内肠外营养分会，肠内营养输注泵临床使用推荐意见肠内营养输注泵临床使用推荐意见n老年卧床患者进行，推荐使用输注泵。老年卧床患者进行，推荐使用输注泵。（）（）n对输入的对输入的“速度速度”较为敏感的患者，推荐使用。较为敏感的患者，推荐使用。（）（）n下述情
13、况均推荐使用输注泵：包括当液粘度较高时（如下述情况均推荐使用输注泵：包括当液粘度较高时（如高能量密度的液），进行直接十二指肠或空肠喂养时，高能量密度的液），进行直接十二指肠或空肠喂养时，当喂养强调以准确时间为基础（在限定时间内输注完成）当喂养强调以准确时间为基础（在限定时间内输注完成）时，为避免在短时间内输注大剂量，高渗透压的营养液时，为避免在短时间内输注大剂量，高渗透压的营养液时，家庭。（）时，家庭。（）中华医学会场内肠外营养分会，中华医学会场内肠外营养分会，肠内营养输注泵操作指南肠内营养输注泵操作指南n肠内营养输注泵是专门为支持设计的，不能用于其肠内营养输注泵是专门为支持设计的，不能用于其
14、他目的（如药物输注），也不能被其他用途的输注他目的（如药物输注），也不能被其他用途的输注泵所替代。使用肠内营养输注泵的人员必需接受专泵所替代。使用肠内营养输注泵的人员必需接受专门的训练。门的训练。n肠内营养输注泵应具备以下要求：肠内营养输注泵应具备以下要求：n：使用方法清晰明确，面板按键操作简单，易于使：使用方法清晰明确，面板按键操作简单，易于使用。用。n：使用时较为安静。：使用时较为安静。n：具有：具有“声音视觉声音视觉”双报警装置。在输注管内有空双报警装置。在输注管内有空气，梗阻等妨碍输注速度时及液体输注完成时均可气，梗阻等妨碍输注速度时及液体输注完成时均可报警。报警。n：微电脑控制，可提
15、供准确的液体输注。：微电脑控制，可提供准确的液体输注。n：可以先设定输注量和连续输注速度。：可以先设定输注量和连续输注速度。n：使用交直流电源，同时配备可充电电池。：使用交直流电源，同时配备可充电电池。n：可于床旁输注，也可以放入随身口袋供需移动的：可于床旁输注，也可以放入随身口袋供需移动的患者使用。患者使用。n：不易倾倒的设计，平稳性好。：不易倾倒的设计，平稳性好。n营养风险筛查营养风险筛查n能量与基本底物供给能量与基本底物供给n营养途径选择营养途径选择n肠内营养开始时间肠内营养开始时间n肠内营养配方选择肠内营养配方选择肠内营养输注管道选择肠内营养输注方式选择肠内营养支持监测肠内营养支持调整
16、肠内营养支持输注停止神经系统疾病营养支持操作规范共识神经系统疾病营养支持操作规范共识.营养风险筛查营养风险筛查n神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查。（经疾病患者进行营养风险筛查。（级推荐级推荐 ）n （,）.能量与基本底物供给能量与基本底物供给 急性重症脑损伤患者急性期的应激性代谢变化剧烈，每日能量消耗增加；糖原分解急性重症脑损伤患者急性期的应激性代谢变化剧烈，每日能量消耗增加；糖原分解增强，利用下降；蛋白质分解增加，合成下降（急性相反应）。此时能量供给或基本增强，利用下降；蛋白质分解增加，合成下降（急性相
17、反应）。此时能量供给或基本底物比例不适当可能加重机体代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局底物比例不适当可能加重机体代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局。背景与证据背景与证据推荐意见推荐意见n轻症（分或轻症（分或分）非卧床患者：，糖脂比分）非卧床患者：，糖脂比 ，热氮比，热氮比。n轻症卧床患者：，糖脂比轻症卧床患者：，糖脂比，热氮比，热氮比。n重症（重症（分或分或分）急性应激期患者：，糖脂比分）急性应激期患者：，糖脂比，热氮比，热氮比（级推（级推荐）。荐）。.营养途径选择营养途径选择 n首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻肠
18、管和经皮内镜下胃肠造瘘）。（级推荐）胃肠造瘘）。（级推荐）.营养开始时间营养开始时间 n发病后天内尽早开始肠内喂养。（级推荐）发病后天内尽早开始肠内喂养。（级推荐）.营养剂型选择营养剂型选择n 肠内营养制剂的成份和特点n肠内营养成分：氮源(氨基酸、短肽、整蛋白)、脂肪、糖类、微量元素、维生素、电解质和矿物质等组成。n、氨基酸型：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。如：维沃、爱伦多n、短肽型：需少许消化液帮助吸收，有少量纤维素成分。如：百普力、百普素n、整蛋白型：口感好，需要完全消化，才能吸收。如：能全力、安素、瑞代、瑞能、瑞高、瑞素.营养剂型选择营养剂型选择 种情况的营养制剂选择种情况的营
19、养制剂选择胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方，级推荐）胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方，级推荐）消化或吸收功能障碍消化或吸收功能障碍便秘便秘限制液体入量限制液体入量 糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型配方，级推荐）糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型配方，级推荐）高脂血症和血脂增高高脂血症和血脂增高低蛋白血症（选用高蛋白配方，级推荐）低蛋白血症（选用高蛋白配方，级推荐）糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，级推荐）白配方缓慢泵注，级推荐）补充丙氨
20、酰谷氨酰胺补充丙氨酰谷氨酰胺病情复杂病情复杂 谷氨酰胺谷氨酰胺()()n谷氨酞胺(,)被认为是一种条件性的必需氨基酸n在分解代谢应激条件下内源性生成不能满足机体增长的需要n有文献表明，在重症患者中，的血浆浓度比正常人低n有临床研究已成功地证实了肠外补充在减少重症病人并发症率方面的作用的生理功能的生理功能n降低高分解代谢n促进蛋白质合成n提高机体免疫功能n保护肠粘膜屏障n加快创面愈合等n促进胃粘膜己糖胺和葡萄糖胺的合成在重症患者中的作用在重症患者中的作用n与肠粘膜屏障及肠道细菌易位n降低机体的高代谢反应n对急性肺损伤的保护作用n在重症胰腺炎()治疗中的作用n与脓毒症及其免疫和抗感染作用.营养输注
21、管道选择营养输注管道选择 n短期（周）短期（周）n 首选鼻胃管喂养。（级推荐）首选鼻胃管喂养。（级推荐）n不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。n（级推荐）（级推荐）n长期（周）长期（周）n有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（）喂养。（级推荐）有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（）喂养。（级推荐）.营养输注方式营养输注方式 n床头持续抬高床头持续抬高（级推荐）（级推荐）n容量从少到多：首日，尽早（日内）达到全量容量从少到多：首日，尽早（日内）达到全量n速度从慢到快：首日肠内营养输注，次日，约内输注完毕。有条速度从慢到快：
22、首日肠内营养输注，次日，约内输注完毕。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。（级推荐）件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。（级推荐）n每用温水冲洗管道，中断输注或给药前后温水冲洗管道。每用温水冲洗管道，中断输注或给药前后温水冲洗管道。（级推荐）（级推荐）.营养支持监测营养支持监测 n项监测指标项监测指标n 测量体重测量体重n每月次每月次n观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。n每小时次每小时次 n鼻胃管深度：，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。鼻胃管深度：，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。n每小时次每小时次n抽吸
23、胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。n每小时次每小时次n监测出入液量监测出入液量n每天次每天次n监测血清电解质和肾功能监测血清电解质和肾功能n正常患者每周次正常患者每周次n异常患者至少每天次异常患者至少每天次.营养支持调整营养支持调整 n呕吐和腹胀呕吐和腹胀n减慢输注速度或和减少输注总量减慢输注速度或和减少输注总量n寻找原因和对症处理寻找原因和对症处理n仍不缓解时改为肠外营养仍不缓解时改为肠外营养n（级推荐）（级推荐）n腹泻（稀便次或稀便）腹泻（稀便次或稀便）n减慢输注速度或和减少输注总量减慢输注速度或和减少输
24、注总量n予以等渗营养配方予以等渗营养配方n严格无菌操作严格无菌操作n注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（级推荐）。注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（级推荐）。n便秘（次）便秘（次）n加强补充水分加强补充水分n选用含有不可溶性膳食纤维营养配方选用含有不可溶性膳食纤维营养配方n必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施n（级推荐）（级推荐）n胃肠动力不全胃肠动力不全n胃残留液时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（级推荐）胃残留液时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（级推荐）n或暂停喂养（级推荐）。或暂停喂养（级推荐）。n超过小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（级推荐）超过小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（级推荐）临床营养的发展临床营养的发展英脱利匹特英脱利匹特凡命、乐凡命凡命、乐凡命力能力能力肽力肽卡文卡文尤文尤文力文力文瑞素瑞素瑞高瑞高瑞能瑞能瑞代瑞代瑞先瑞先 易袋易袋管饲器械管饲器械
