1、.1骨一科.2 张海伍，男，47岁，汉族，未婚，农民，衡水市桃城区赵圈镇卢园村.主因摔伤致左大腿下段疼痛、肿胀、活动受限2小时入院。.3 缘于入院前2小时，患者下楼梯时不慎摔伤，伤及左大腿，即感大腿远端疼痛，继而肿胀，活动受限，无法站立及行走，未行特殊处理，被他人送入我院，急诊行X线示：左股骨远端骨折，经阅片查体后，以“左股骨远端骨折”收入我科。自受伤以来，患者精神、饮食可，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，大小便正常，体重无下降。.4 T 36.5 P 88次/分 R 20次/分 BP 130/82mmHg 神志清楚，查体合作。头颅无畸形，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。胸廓外观无畸
2、形，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，触软，无反跳痛及肌紧，肠鸣音弱。骨科情况：脊柱外观无明显畸形，活动可。双上肢及右下肢活动自如，左大腿下段明显肿胀，压痛，可触及骨擦音及骨擦感，左髋关节及左踝关节活动可，左膝关节因疼痛活动受限，各足趾活动可，足背动脉可触及，末梢血运及感觉未见异常。.5 诊断依据:1.明确外伤病史，主因摔伤致左大腿疼痛、肿胀、活动受限2小时入院。2.脊柱外观无明显畸形，活动可。双上肢及右下肢活动自如，左大腿下段明显肿胀，压痛，可触及骨擦音及骨擦感，左髋关节及左踝关节活动可，左膝关节因疼痛活动受限，各足趾活动可，足背动脉可
3、触及，X线（哈院 2018-07-01 529211）：左股骨下段粉碎性骨折.6 二级护理，普食，局部冰敷；完善术前血常规、出凝血时间、术前八项、心电图等检查，排除手术禁忌症。给予左胫骨结节牵引，重量8KG，保持牵引力线，暂给予消肿、止疼等对症治疗，待消肿后行手术治.7概念 股骨远端骨折是指股骨下股骨远端骨折是指股骨下端端9cm内的骨折，包括髁内的骨折，包括髁上和髁间骨折。上和髁间骨折。发生率占所有股骨骨折的发生率占所有股骨骨折的6%1/3的年轻人伴有多发伤，的年轻人伴有多发伤，单纯股骨远端骨折只占单纯股骨远端骨折只占1/5。骨折往往存在明显软组织骨折往往存在明显软组织损伤，几乎一半的关节内损
4、伤，几乎一半的关节内骨折为开放性损伤。骨折为开放性损伤。.8解剖.9解剖.10解剖 外侧髁比内侧髁宽大，内侧髁较狭窄，位置低。外侧髁比内侧髁宽大，内侧髁较狭窄，位置低。股骨两髁关节面于前方联合，形成一矢状位线凹，即髌面，股骨两髁关节面于前方联合，形成一矢状位线凹，即髌面，当膝伸直时，以容纳髌骨。当膝伸直时，以容纳髌骨。腓肠肌起点位于髁后方，腘肌腱入外髁。腓肠肌起点位于髁后方，腘肌腱入外髁。在股骨两髁间有一深凹，为髁间窝，膝交叉韧带经过其中在股骨两髁间有一深凹，为髁间窝，膝交叉韧带经过其中间，前交叉韧带附着于外髁内面后部，而后交叉韧带附着间，前交叉韧带附着于外髁内面后部，而后交叉韧带附着于股骨内
5、髁外面的前部。于股骨内髁外面的前部。股骨远端后方有腘动脉及坐骨神经，严重骨折时，股骨远端后方有腘动脉及坐骨神经，严重骨折时，3%患患者出现血管损伤，者出现血管损伤，1%出现神经损伤。出现神经损伤。8%-12%合并半月板损伤及软骨骨折，15%出现髌骨骨折。.11解剖-轴位 梯形结构，外髁倾斜 10，内髁倾斜 25外髁比内侧更偏前，约 10.12解剖-冠状位 股骨和胫骨的解剖轴与其骨干的中线一致。股骨和胫骨的解剖轴线构成一个外侧张开的173-175角。股骨的机械轴自股骨头的中心到膝关节的中心，与股骨干解剖轴形成61成角（aMFA）下肢的机械轴自头端外侧向尾端内侧略呈斜行，与身体的垂直轴线约成3夹角
6、。aMFA垂直轴机械轴解剖轴股骨远端外侧角.13分型 解剖位置 髁上骨折股骨中下1/3向下从圆筒状的股骨干到菱形的髁间区之间部位的骨折 髁间骨折又称双髁骨折，属关节内骨折。髁部骨折单髁骨折分型.14分型 AO分型AO分型 A型：关节外骨折 A1单纯性骨折 A2干骺部楔形骨折 A3干骺部复杂骨折B型：部分关节内骨折 B1 外髁、矢状 B2 内髁 B3 后髁（Hoffa骨折）C型：复杂关节内骨折 C1单纯关节、干骺部单纯 C2单纯关节、干骺部多碎片 C3关节多碎片.15分型 Muller分型 A型骨折：关节外骨折型骨折：关节外骨折 A1 简单两部分骨折简单两部分骨折 A2 干楔形骨折干楔形骨折 A
7、3 粉碎骨折粉碎骨折 B型骨折：髁部骨折。型骨折：髁部骨折。B1 外髁矢状劈裂骨折；外髁矢状劈裂骨折；B2 内髁矢状劈裂骨折；内髁矢状劈裂骨折；B3 冠状面骨折冠状面骨折C型骨折：为髁间骨折。型骨折：为髁间骨折。C1 非粉碎性非粉碎性T形及形及Y形；形；C2 远端粉碎骨折；远端粉碎骨折；C3 关节内粉碎关节内粉碎骨折骨折.16B3-Hoffa骨折 型：骨折线位于股骨髁上后侧皮质切线；型：股骨后髁矢向分为4等份，折线位于由前向后3等分线依次为a、b、c3个亚型；型：折线位于股骨后髁由后上至前下方向.17损伤机制青年人车祸、高处坠落老年人 跌倒 骨质疏松.18.19临床表现及诊断 明确的外伤史及典
8、型的体征及影像学检查即可确诊。股骨远端骨折膝上出现明股骨远端骨折膝上出现明显肿胀，股骨髁增宽，可显肿胀，股骨髁增宽，可见畸形，做膝关节主动及见畸形，做膝关节主动及被动活动时，可听到骨擦被动活动时，可听到骨擦音音。仔细检查血管神经的情况。骨筋膜室综合症的发生。CT平扫及三维重建。.20.21治疗 非手术治疗大多数均建议行手术治疗，非手术很少应用 无移位或不全骨折 骨质疏松嵌擦骨折 严重的内科病 严重的开放折、部分枪伤 严重感染的骨折治疗方法 骨牵引 石膏外固定.22治疗 手术 标准的治疗方法是切开复位内固定.23术前准备及计划病史 疼痛、肿胀、关节活动、畸形血管神经情况以及骨筋膜室综合症注意观察
9、有无多发骨折（临近关节的骨折）皮肤及软组织损伤情况影像学评估 X线 CT MRI.24手术体位 膝关节完全伸直，腓肠肌和大收肌的牵拉会导致膝关节反屈和短缩。.25手术入路.26外侧入路 起自股骨外侧中线，微弯经过股骨外侧髁，向远端延伸指向胫骨结节。.27外侧入路 a切开髂胫束（与皮肤切口一致）b从股骨外髁处（此处很容易找到其边界）开始分离股外侧肌 c 结扎深部血管 d如果需要可以切开关节囊.28外侧髌前入路 关节内骨折 股骨远端外侧髌旁入路提供良好地关节面视野，需要纵向劈开股四头肌和伸肌装置，髌骨可以向内侧脱位，以增加显露。没有神经血管束，腓总神经位于其后方，此处仅有膝上外侧动脉经过，注意保护
10、或结扎.29外侧髌前入路 关节内骨折 标记胫骨结节和髌骨，切口可以选正中切口，也可稍向外侧直切口，如下图示。经常犯错误为切口不够长，髌骨不能向内侧脱位，一般切口要长约15-18cm.30外侧髌前入路 关节内骨折 显露髌骨外侧面及伸肌装置，在膝上，完全显露股四头肌腱，在4：6比例处全厚层劈开股四头肌腱，弯向下方，在髌骨外侧面保留8-10mm伸肌装置，以便修复缝合，切口继续向下方延伸约10cm.31复位.32.33.34术中透视从三个平面检查复位情况 冠状位有无内外翻 矢状面有无前后成角 轴向有无旋转.35.36内固定物的选择 拉力螺钉固定.37内固定物的选择 角钢板.38内固定物的选择 动力髁内
11、固定DCS.39内固定物的选择.40内固定物的选择 LCP LISS 微创系统.41内固定物的选择 逆行带锁髓内针固定.42.43术后康复 术后次日开始行患肢肌肉的等长收缩练习，主要是股四头肌。进行患肢肌肉“绷紧-放松”的练习，训练量亦从每日3次，每次510min开始，根据患者的恢复情况逐渐增加运动量，每次训练量以不引起肌肉过劳为度为宜，即练习完后稍感肌肉酸痛，但休息后次日疼痛消失，不觉劳累。膝关节活动度的练习：施行手术治疗的患者，股四头肌等长收缩练习35天后可以逐渐过渡到小范围的主动伸屈膝练习，12次/天。内固定后无外固定者可在膝下垫枕，逐渐加高，以增加膝关节的活动范围。逐渐增大活动范围，争
12、取术后早期使膝关节活动范围超过90或屈伸范围接近正常。有学者认为，术后即可开始进行每天1次（且仅需1次）的膝关节全范围的活动。.44.45并发症.46创伤性关节炎 预防措施 保持关节面的平整 良好的下肢力线 早期关节面的，注意并非磨糙 还是建议CPM机.47膝关节内外翻，大部分是内翻畸形 预防措施 尽可能选用具有角度稳定性的内固定器械 对于非角度稳定性的器械，一定要保证内侧皮质的连续性。注意膝关节是存在着生理性外翻.48骨折的延迟愈合与不愈合 预防措施 可靠的固定方式 充分的植骨，尤其是对于内侧骨皮质的缺损，更是要充分植骨.49 肌肉的萎缩 预防措施 终末伸膝锻炼 股四头肌等长收缩 渐进性肌肉耐力的锻炼.50 谢 谢！.51NoImage.52NoImage谢谢您的观看！
