1、1*目前，胃癌根治术已是手术室的常规手术，通过本次护理查房学习，希望大家回顾一下胃的基础知识，熟练掌握整个手术的洗手及巡回的配合，23*【基本资料】病区：肿瘤外科 床号：30床 姓名：王先明 年龄：52性别：男 入院时间：2016-08-25 4*【主诉】上腹部胀痛不适2年余*【现病史】患者2年余前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无恶心、呕吐，时有嗳气、反酸，无呕血黑便，无明显腹痛、腹泻等不适。我院胃镜提示：胃窦巨大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，Lauren分型肠型。现患者为求进一步诊治，拟诊“胃恶性肿瘤”收住入院。患者自患病以来，精神可，纳差，夜眠可，二便无殊。体重明显减轻。*【既往
2、史】无特殊 5*【疾病诊断】*诊断：胃恶性肿瘤*【病理诊断】*(远端胃)溃疡型腺癌，分化IIIII级，Lauren分型混合型。6*【体格检查】无明显贫血貌，左锁骨上淋巴结（-）；腹部平坦，未见肠型或胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张；全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛、肌紧张。上腹部可触及肿块，质硬，界限不清，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门指检无明显异常*【辅助检查】本院，（2016.08.26）胃镜示：胃窦巨大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，Lauren分型肠型。7【阳性化验指标】项目 结果 参考值 单位*白蛋白 53 40-55 g/L*总蛋白 19 65-85 g/L*球蛋白
3、 15 20-40 g/L*尿酸 134 208-428 mol/L*二氧化碳 22 23-29 mmol/L*无机磷 1.38 0.9-1.34 mmol/L8*【辅助检查】*胸部正位X线【2016-08-27】：两肺未见活动性病变。*肝脾及门脉；胆（含胆总管）；腹腔积液；肾输尿管；胰超声【2016-08-26】：上腹部低回声区-考虑肿大淋巴结；肝囊肿，胆囊息肉9*【治疗原则：术前】l完善相关检查:胃镜，彩超，胸片等l肠道准备：半流质-流质-口服和爽l于9月3日手术:远端胃MT切除术10*【治疗原则：术后】l抗菌护胃：静滴安可欣l营养支持：静滴葡萄糖及安甲维l化痰：兰苏雾化吸入l抗凝：皮下注
4、射速碧林11*【手术经过】*手术时间：2016-9-3*术中诊断：胃癌*麻醉方式:全麻*手术方式：胃癌根治术，毕2式吻合12【病理报告】巨检：(远端胃)溃疡型腺癌，分化IIIII级，Lauren分型混合型，癌组织浸润胃壁浆膜层，脉管内可见癌栓，神经束见癌侵犯，肿瘤组织内见较多中性粒细胞浸润。两切缘未见癌累及。淋巴转移：检出大弯侧淋巴结7枚，其中2枚见癌转移(2/7)，另见6枚癌结节；检出小弯侧淋巴结13枚，其中11枚见癌转移(11/13)，另见2枚癌结节13*什么是胃癌？起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。14*胃是消化管最膨大的部分。*上接食管，下续十二指肠。*成人容量约为1500ml，除
5、容纳食物外，还有分泌胃酸、初步消化食物和内分泌功能。*大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。151516161717181819192020*胃癌是我国的第三大常见肿瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后)*发病率：男性37.1/10万，女性17.4/10万*每年新发胃癌患者达40万人，死亡人数达30万人2121胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关a.地域环境及饮食生活因素a.幽门螺杆菌感染a.癌前疾病和癌前病变a.遗传因素22好发部位：依次为胃窦（50%以上），胃小弯，贲门，胃大弯和前壁23症状：早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹 隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等
6、消化道 症状，无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有上腹隐痛、呕吐、乏力、消瘦等症状。不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感；幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。24*体征：早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期，可扪及上腹 部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。2526Lauren分型*肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型;*胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。272829*是胃癌扩散的重要途径，而且发生较早。随着癌
7、肿增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根据转移的先后顺序分为3站或3组。*第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，第三组(站)包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处淋巴结转移，一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。30辅助检查1.纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法2.X线钡餐检查：X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变3.腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况4.螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期5.实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实验等313233*原发性胃癌的期
8、、期、期、期（除M）；*胃窦部癌*胃体远端癌*伴有胃周围区域的淋巴结转移的原发性胃恶性淋巴瘤；*患者身体状况良好可耐受手术。34*患者伴有主要脏器功能衰竭；*患者全身情况较差，难以耐受治愈性切除术*外科淋巴清扫难以达到治愈性目的的广泛淋巴转移；*PET或CT检查课件纵膈淋巴转移，或肺部、肝部等其他部位合并癌转移灶；*远隔淋巴结转移或血行转移术前检查可见左锁骨上淋巴结转移；*腹腔内合并腹水、大网膜与小肠系膜表面均有散在转移癌结节35二、姑息性切除术*胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 治疗原则为减轻机体对肿瘤的负荷、提高患者生存质量，并减少胃癌后期出现的梗阻、穿孔、出血等并发症，并
9、不是彻底清除肿瘤。36*胃癌患者合并淋巴结、腹膜广泛转移；*癌肿瘤侵犯重要脏器无法切除；*胃癌患者同时合并穿孔、初学、梗阻等情况*患者情况良好可耐受手术，且原发肿瘤可切除。*如患者高龄、体弱不能耐受切除术则可行非切除姑息术。37*合并心肺或肝肾等脏器恶性器质性病变的；*血液系统或神经功能异常的患者；*经实验室检查手段证实病变广泛且累及肝脏、肺、肾、脑等3839*在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠残端吻合4040*胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多*缺点缺点 手术操作比较复杂胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，并发症发生率高胃大部切除后胃空肠胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻
10、合术吻合术 优点：优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生41414242*如何高质量的完成手术配合工作？43*1.术前半小时开启手术间层流净化系统，备齐手术用物并检查其功能，准备温蒸馏水备用。*2.病人到手术间后，认真查对病人姓名、床号、住院号、手术安全核查表、手术风险评估表、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。*3.建立静脉通道，协助麻醉体位，麻醉好后，贴好电刀负极板，避免病人皮肤与手术床直接接触，妥善固定病人。*4.对好灯光，暴露手术野，协助术者穿手术衣，与洗手护士共同清点纱布、缝针，接好电刀、吸引器。44*5.术中与麻醉师共同观察
11、病情及输液情况，及时添加术中用物并登记。*6.核对手术所需用的高值用品并做好登记。*7.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、器械等数目并登记。*8.填写手术护理记录单、手术收费单。*9.填写标本信息并签名上锁。*10.护送患者进复苏室，与麻醉护士交接患者信息。*11.整理手术间，与洗手护士共同打包器械送消毒。45*用物准备*一般用物：敷料一套、23#刀片、丝线、手术粘巾、切口保护器、长短电刀、温生理盐水、碘伏棉球*器械：剖腹包、食道包、自动拉勾、S拉钩、血管镊*特殊：23#或26#吻合器、直线闭合器、荷包线、超声 刀4647建立无菌器械台*提前20分钟洗手，整理器械台，*准备手术所需用物，检
12、查器械的完整性*与巡回护士清点物品，配合手术医生进行铺巾。48*1、上腹正中切口 递手术刀和电刀、吸引器连接49*2、探查腹腔 递水术者湿手，S钩暴 露手术野*3、分离大网膜 递胸止分离、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎*4、切断左、右胃 递胸止分离钳夹，组织剪断，4号线结扎或中 圆针4号线缝扎 网膜血管50*5、分离清除肝十二指肠韧带 递胸止分离、钳夹，组织剪剪断，内肝动脉侧 的淋巴组织 4号丝线结扎或缝扎*6、分离全部小网膜，暴露 递胸止游离、钳夹，组织剪剪断，4腹腔动脉 号丝线结扎或缝扎*7、游离切断十二指肠 递两把肠钳钳夹肠管，电刀切断，递碘伏棉球消毒远端 肠管断端，近端用纱布包裹51*
13、8、封闭远端十二指肠断端 递闭合器闭合，小圆 针1号丝线缝合。*9、切断结扎胃左动脉、静脉 保留胃右动脉 递胸止、组织剪，带4 号线结扎*10、在贲门下4处离断胃 递闭合器闭合胃小弯 侧，递大弯钳近端 夹胃大弯侧52*11、移除胃标本，胃大弯处 松开肠钳，放入吻合器身 递艾丽丝牵开，递吻合 器身12、空肠处作荷包，放入吻 中号圆针4号线缝荷包，合器钉座，在胃后壁作 递吻合器钉座，吻合器*胃空肠吻合53*13、缝合胃残端 递长镊、小圆针、1号丝线缝合54*14、冲洗腹腔，放置腹腔 递温蒸馏水冲洗，递酒精棉球消毒，引流管，逐层关腹。递刀片、引流管。5556*【术后病情变化】*术后第一天，级护理，禁
14、食，生命体征稳定，双下肢无水肿。昨日尿量 2300ml，胃肠减压12ml，切口敷料干洁，切口无红肿及渗出，伤口引流管引流通畅，左侧腹部切口负压球120ml，右侧腹部切口负压球167ml*术后第二天，无腹胀，无肛门排气，尿量1200ml，胃肠减压30ml，腹部切口引流管15ml，腹部切口负压球90ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁。实验室检查无殊。*术后第六天，腹部切口引流管32ml，腹部切口负压球22ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁，肛门排气排便。继续予抑酸、补液支持治疗。5758*1.有出血的危险：与手术方式、手术切口及使用注射用抗 凝药物有关*2.感染：与手术切口
15、愈合不良有关*3.潜在并发症：吻合口瘘，胃排空障碍，倾倒综合症等*4.有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床有关*5.有引流失效的危险：与长期留置导尿管及伤口引流管导 致受压、阻塞有关5960消化药物消化药物6162护理措施：指导深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩击方法*咳嗽咳痰时保护伤口，防止伤口裂开*遵医嘱予以兰苏雾化及静滴化痰，促进痰液排出6364*术后24h内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完善有关*术后4-6天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落有关*术后10-20天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿腐蚀血管造成65*5ml/d-大便隐血+；*50-70ml/d-黑便；*250-300ml-呕血；*
16、500ml/d休克66*护理措施：妥善固定，并指导病人下床时引流袋应固定于上衣下端，位置低于引流管开口*保持导管通畅，防止扭曲受压阻塞，指导病人卧床及翻身时注意不要使引流管受压*记录引流液的色质量，如有异常及时通知医生*保持负压引流装置的负压状态*除胃肠减压管外其他引流管注意无菌操作67*护理措施：预防并发症的发生*吻合口瘘*观察生命体征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊液体*倾听患者主诉，有无疼痛，并评估疼痛的部位、性质和程度*保持胃肠减压引流通畅，导管通畅及负压装置有效性，以有效地减少胃内容物*若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理68胃排空障碍*指导病人多下床活动促进胃功能的恢复，并少量多餐
17、进食*病人进食后观察病人有无上腹饱胀、钝痛和呕吐含胆汁胃内容物等症状*若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理69*保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。*注意劳逸结合，适量运动。养成健康的，规律的生活方式。*戒烟戒酒，避免摄入浓茶，咖啡等对胃黏膜有算还得物体摄入。*进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟熏油炸的食物。*应多进食水果蔬菜，鱼，虾，瘦肉等高蛋白质，低脂肪富含维生素的食物，以促进伤口的恢复和愈合。70*伤口拆线两周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红肿、热、痛等不适应及时就医。*如出现腹痛、腹胀、黑便等症状应及时就医检查。*术后定期随访，术后一月至胃肠外科随访。7172
