1、胎盘早剥胎盘早剥 Placenta Abuption 同仁医院妇产科 1一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失。问题：问题：1.1.诊断？诊断？2.2.如何处理？如何处理？3.3.病因？病因？典型病例典型病例2 病因、病理生理、预防、对母儿的影响病因、病理生理、预防、对母儿的影响 教学重点教学重点3 妊娠妊娠2020周后或分娩周后或分娩期，正常位置的胎期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘
2、壁剥离，称为胎盘早剥早剥 。胎盘早剥定义胎盘早剥定义4是晚期妊娠严重的并发症之一，起病急，发展快，可威胁是晚期妊娠严重的并发症之一，起病急，发展快，可威胁母儿生命母儿生命;国内报道发生率国内报道发生率0.46%0.46%2.1%,2.1%,围生儿死亡率围生儿死亡率200200428428,是无胎盘早剥的是无胎盘早剥的1515倍；倍；国外报道发生率约国外报道发生率约1 12%2%，围生儿死亡率约，围生儿死亡率约150150。注意：发生率的高低还与产后是否仔细检查胎盘有关，注意：发生率的高低还与产后是否仔细检查胎盘有关，有些轻型胎盘早剥患者症状不明显，易被忽略。有些轻型胎盘早剥患者症状不明显，易被
3、忽略。概述概述5病因及发病机制：病因及发病机制：尚不完全清楚，下列情况胎盘早剥发病率增高尚不完全清楚，下列情况胎盘早剥发病率增高 宫腔内压力骤减子宫静脉压升高机械性因素孕妇血管病变 不良生活习惯等高龄孕妇 经产妇胎盘早剥6 底蜕膜出血胎盘自附着处剥离 形成血肿或出血病理及病理生理变化病理及病理生理变化7 病理类型病理类型8 显性剥离显性剥离剥离面积大，剥离面积大，形形成胎盘后血肿，成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘当血液冲开胎盘边缘向外流出而边缘向外流出而成显性出血。成显性出血。特特 点点病理类型病理类型9 病理类型病理类型 隐性剥离隐性剥离血液积聚于胎血液积聚于胎盘与子宫之间盘与子宫之间而不能外流
4、。而不能外流。故无阴道流血。故无阴道流血。特特 点点10隐性剥离的血隐性剥离的血液达到一定程液达到一定程度仍可冲开胎度仍可冲开胎盘边缘和胎盘边缘和胎 膜膜 经宫颈管流出。经宫颈管流出。特特 点点 病理类型病理类型 混合出血混合出血注意：注意：胎盘后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水胎盘后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水11 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中uteroplacental apoplexy子宫表面呈蓝紫色瘀斑浸及子宫浆膜层浸入子宫肌层内出血、血液积聚12子宫胎盘卒中13 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，
5、产生大量FDP消耗大量的凝血因子 凝血功能障碍凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶14根据病情严重程度，国外（根据病情严重程度，国外（SherSher，19851985）将胎盘早剥分为将胎盘早剥分为I I、IIII、IIIIII度。度。临床分类临床分类15 突发的持续性腹痛、腰痛伴阴道出血突发的持续性腹痛、腰痛伴阴道出血 阴道出血量与病情不符阴道出血量与病情不符 胎儿情况变化快胎儿情况变化快 子宫硬、压痛子宫硬、压痛 子宫大于相应孕周、宫底升高子宫大于相应孕周、宫底升高典型胎盘早剥临床特点典型胎盘早剥临床特点16I I度胎盘早剥特点：多见于分娩期，胎盘剥离面积小。度胎盘早剥
6、特点：多见于分娩期，胎盘剥离面积小。主要症状：主要症状：无阴道流血无阴道流血;无腹痛或伴轻微腹痛无腹痛或伴轻微腹痛;无明显贫血体征。无明显贫血体征。临床表现临床表现17 I I度胎盘早剥查体：度胎盘早剥查体：子宫软，无压痛或胎盘剥离处有轻压痛，宫缩有间歇；子宫软，无压痛或胎盘剥离处有轻压痛，宫缩有间歇；子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常；子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常；产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹。产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹。临床表现临床表现18 II II度胎盘早剥特点：胎盘剥离面为胎盘面积度胎盘早剥特点：胎盘剥离面为胎盘面积
7、1/31/3左右左右 突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量呈正比；量呈正比；无阴道流血或流血量不多；无阴道流血或流血量不多；贫血程度与阴道流血量不符。贫血程度与阴道流血量不符。临床表现临床表现19 II II度胎盘早剥查体：度胎盘早剥查体：腹部检查子宫大于相应孕周；腹部检查子宫大于相应孕周；子宫底随胎盘后血肿增大而升高；子宫底随胎盘后血肿增大而升高；胎盘附着处明显压痛；胎盘附着处明显压痛；宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。临床表现临床表现20 III III度胎盘早剥特点：胎盘剥离面超过胎盘
8、面积度胎盘早剥特点：胎盘剥离面超过胎盘面积1/21/2 患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状；血压下降等休克症状；休克程度与阴道流血量不成正比。休克程度与阴道流血量不成正比。临床表现临床表现21 III III度胎盘早剥查体：度胎盘早剥查体：腹部检查子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛；腹部检查子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛；胎位扪不清；胎位扪不清；胎心消失，胎儿多死亡。胎心消失，胎儿多死亡。IIIa IIIa：无凝血功能障碍：无凝血功能障碍 IIIb IIIb：有凝血功能障碍：有凝血功能障碍 临床表现临床表现22
9、可了解胎盘附着部位及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小可了解胎盘附着部位及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活情况；及存活情况；胎盘与子宫壁间有边缘不清楚的液性暗区即为胎盘后血肿。胎盘与子宫壁间有边缘不清楚的液性暗区即为胎盘后血肿。血块机化时，暗区内可见光点反射。胎盘绒毛膜板凸入羊膜血块机化时，暗区内可见光点反射。胎盘绒毛膜板凸入羊膜腔，表明血肿较大；腔，表明血肿较大；*超声诊断阴性不能排除胎盘早剥。超声诊断阴性不能排除胎盘早剥。1.B1.B型超声检查型超声检查胎盘早剥辅助胎盘早剥辅助检查检查23 声像特点：声像特点：(1)(1)胎盘后血肿或出血声像胎盘后血肿或出血声像 (2)(2)胎盘异常增
10、厚胎盘异常增厚 (3)(3)胎盘回声增强胎盘回声增强 (4)(4)羊水中见光点漂浮或血凝块光团羊水中见光点漂浮或血凝块光团 1.B1.B型超声检查型超声检查胎盘早剥辅助胎盘早剥辅助检查检查241.B1.B型超声检查型超声检查 胎盘后血肿声像胎盘后血肿声像251.B1.B型超声检查型超声检查 胎盘后出血声像胎盘后出血声像261.B1.B型超声检查型超声检查胎盘异常增厚胎盘异常增厚271.B1.B型超声检查型超声检查 胎盘回声增强胎盘回声增强28 B B超漏诊见于：超漏诊见于：1.1.早剥面积小，或显性剥离，血液外流不形成血肿早剥面积小，或显性剥离，血液外流不形成血肿;2.2.急性血肿与胎盘回声相
11、似急性血肿与胎盘回声相似;3.3.后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰。后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰。1.B 1.B型超声检查型超声检查29 2.2.实验室检查实验室检查一般 检查项目凝血全套肝、肾功能肝、肾功能电解质电解质血、尿常规等胎盘早剥辅助检查胎盘早剥辅助检查301DICDIC筛选试验：筛选试验：血小板计数血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间 纤维蛋白原定纤维蛋白原定量量2纤溶确诊试验：纤溶确诊试验：凝血酶时间凝血酶时间 副凝试验副凝试验 优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间3情况紧急时采用情况紧急时采用试管法：试管法：取肘静脉血取肘静脉血2毫毫升注入干燥试管升注入干燥试管中，中，7分钟后观分钟
12、后观察血块形成情况察血块形成情况2.2.实验室检查实验室检查 重症患者应做以下试验重症患者应做以下试验31 I I度患者临床表现不典型时，易于前置胎盘混淆，度患者临床表现不典型时，易于前置胎盘混淆，可结合可结合B B型超声检查判断；型超声检查判断；IIII度、度、IIIIII度患者临床表现及体征均典型，诊断较度患者临床表现及体征均典型，诊断较容易，注意与先兆子宫破裂鉴别。容易，注意与先兆子宫破裂鉴别。胎盘早剥诊断胎盘早剥诊断根据病史、临床症状、体征及辅助检查可作出临床诊断。根据病史、临床症状、体征及辅助检查可作出临床诊断。32 胎盘剥离面331 1前置胎盘前置胎盘 特征性表现为无痛性阴道流血；
13、特征性表现为无痛性阴道流血；阴道流血量与贫血程度呈正比；阴道流血量与贫血程度呈正比；通过通过B B型超声检查可以鉴别。型超声检查可以鉴别。胎盘早剥鉴别诊断胎盘早剥鉴别诊断342.2.先兆子宫破裂先兆子宫破裂 分娩梗阻、子宫手术史分娩梗阻、子宫手术史强烈宫缩、阵发腹痛强烈宫缩、阵发腹痛少量出血，可有血尿少量出血，可有血尿子宫下段有压痛，病理缩复环子宫下段有压痛，病理缩复环胎盘早剥鉴别诊断胎盘早剥鉴别诊断35并发症胎盘早剥DIC出血性休克急性肾衰羊水栓塞胎儿窘迫胎死宫内胎盘早剥并发症胎盘早剥并发症36 1 1弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）胎盘早剥并发症胎盘早剥并发症胎盘早剥是妊
14、娠期发生凝血功能障碍最常见原因，特别胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因，特别是伴有胎死宫内时约是伴有胎死宫内时约1/31/3患者可能发生患者可能发生DICDIC；表现为阴道流血不凝或血凝块较软，皮肤、黏膜及注射表现为阴道流血不凝或血凝块较软，皮肤、黏膜及注射部位出血，咯血，呕血及血尿。部位出血，咯血，呕血及血尿。37 2 2出血性休克出血性休克 胎盘早剥并发症胎盘早剥并发症无论显性及隐性出血，量多时均可致休克；无论显性及隐性出血，量多时均可致休克；子宫胎盘卒中者产后因宫缩乏力可致严重的产后出血；子宫胎盘卒中者产后因宫缩乏力可致严重的产后出血；凝血功能障碍也是导致出血的重要原因；凝血功能
15、障碍也是导致出血的重要原因；大量出血使全身重要器官缺血缺氧，导致心、肝、肾功大量出血使全身重要器官缺血缺氧，导致心、肝、肾功能衰竭，脑垂体及肾上腺皮质坏死。能衰竭，脑垂体及肾上腺皮质坏死。38 3 3急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 胎盘早剥并发症胎盘早剥并发症大量出血可使肾灌注严重受损，肾血流量减少，导致肾小大量出血可使肾灌注严重受损，肾血流量减少，导致肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压等疾病，胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压等疾病，肾内小动脉痉挛，肾小球前小动脉极度狭窄，导致肾脏缺肾内小动脉痉挛，肾小球前小动
16、脉极度狭窄，导致肾脏缺血；血；39 4 4羊水栓塞羊水栓塞 胎盘早剥并发症胎盘早剥并发症胎盘早剥时，剥离面子宫血管开放，破膜后羊水胎盘早剥时，剥离面子宫血管开放，破膜后羊水可可 沿开放的血管进入母血循环，羊水中的有形成沿开放的血管进入母血循环，羊水中的有形成分形成栓子，栓塞肺血管导致羊水栓塞。分形成栓子，栓塞肺血管导致羊水栓塞。40 5 5胎儿窘迫胎儿窘迫 胎盘早剥并发症胎盘早剥并发症胎盘早剥面积较大时，出血较多，胎儿可因缺血胎盘早剥面积较大时，出血较多，胎儿可因缺血缺氧发生胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内。缺氧发生胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内。41凝血功能异常的处理及时终止妊娠 了解胎儿宫内安危状态
17、纠正休克4321防止肾功能衰竭防止肾功能衰竭5胎盘早剥治疗胎盘早剥治疗42 1 1纠正休克纠正休克 胎盘早剥治疗胎盘早剥治疗面罩给氧；面罩给氧；建立静脉输血通道；建立静脉输血通道；快速输新鲜血和血浆，补充血容量及凝血因子；快速输新鲜血和血浆，补充血容量及凝血因子；保持血细胞比容不小于保持血细胞比容不小于0.300.30，尿量，尿量30ml/h30ml/h。43 2.2.了解胎儿宫内安危状态：胎儿监护、了解胎儿宫内安危状态：胎儿监护、B B超等超等胎盘早剥治疗胎盘早剥治疗44 3.3.及时终止妊娠及时终止妊娠 胎盘早剥治疗胎盘早剥治疗一旦确诊一旦确诊IIII度或度或IIIIII度胎盘早剥，度胎盘
18、早剥，应及时终止妊娠，娩应及时终止妊娠，娩出胎儿以控制子宫出血。出胎儿以控制子宫出血。根据胎盘早剥的程度、母儿安危选择终止妊娠的根据胎盘早剥的程度、母儿安危选择终止妊娠的方式：方式：（1 1）剖宫产）剖宫产 （2 2）阴道分娩）阴道分娩45 3 3及时终止妊娠及时终止妊娠 剖宫产剖宫产重型胎盘早剥，估计不可能短期内分娩者；轻型患者，出现胎儿窘迫而需抢救胎儿者；病情急剧加重，危及孕妇生命时，不管胎儿 存活与否，均应立即剖宫产；有产科剖宫产指征、或产程无进展者也应剖 宫产。46术中注意预防产后出血：术中注意预防产后出血：娩出胎儿和胎盘后，立即以双手按压子宫前后壁，并使用宫娩出胎儿和胎盘后，立即以双
19、手按压子宫前后壁，并使用宫缩剂多数可以止血；缩剂多数可以止血；如子宫不收缩、或有严重的子宫胎盘卒中而无法控制出血时，如子宫不收缩、或有严重的子宫胎盘卒中而无法控制出血时，应快速输入新鲜血及凝血因子，并行子宫切除术。应快速输入新鲜血及凝血因子，并行子宫切除术。3 3及时终止妊娠及时终止妊娠 (1)(1)剖宫产剖宫产47 3 3及时终止妊娠及时终止妊娠 阴道分娩阴道分娩轻型患者轻型患者;全身情况良好，病情较稳定，出全身情况良好，病情较稳定，出血不多血不多;宫颈口已开大，估计能在短时间宫颈口已开大，估计能在短时间内分娩者。内分娩者。48 3 3及时终止妊娠及时终止妊娠 （2 2）阴道分娩）阴道分娩
20、先行人工破膜使羊水缓慢流出，减少子宫容积，以先行人工破膜使羊水缓慢流出，减少子宫容积，以腹带紧裹腹部加压，使胎盘不再继续剥离腹带紧裹腹部加压，使胎盘不再继续剥离;如子宫收缩乏力，可使用缩宫素加强宫缩以缩短产如子宫收缩乏力，可使用缩宫素加强宫缩以缩短产程程;49 密切观察产妇生命体征、宫高、阴道流血量及胎儿宫密切观察产妇生命体征、宫高、阴道流血量及胎儿宫内安危，一旦发现病情加重、胎儿窘迫征象、产程进内安危，一旦发现病情加重、胎儿窘迫征象、产程进展缓慢则应剖宫产结束分娩展缓慢则应剖宫产结束分娩;产后应警惕产后出血、产后应警惕产后出血、DICDIC的发生。的发生。3 3及时终止妊娠及时终止妊娠 （2
21、 2）阴道分娩）阴道分娩 504.4.凝血功能异常的处理凝血功能异常的处理（1 1）补充血容量和凝血因子：）补充血容量和凝血因子：新鲜血液可有效补充血容量及凝血因子；新鲜血液可有效补充血容量及凝血因子；无新鲜血液时可用新鲜冰冻血浆替代，也可酌情输入纤无新鲜血液时可用新鲜冰冻血浆替代，也可酌情输入纤 维蛋白原维蛋白原3 36g6g；血小板减少时可输入血小板浓缩液。血小板减少时可输入血小板浓缩液。51 是有效的抗凝剂，可阻断凝血过程，防止凝血因子及是有效的抗凝剂，可阻断凝血过程，防止凝血因子及血小板的消耗，宜在血液高凝状态下尽早使用，禁止血小板的消耗，宜在血液高凝状态下尽早使用，禁止在有显著出血倾
22、向或纤溶亢进阶段使用。在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段使用。4.4.凝血功能异常的处理凝血功能异常的处理（2 2）肝素的应用：）肝素的应用：52当当DICDIC处于血液不凝固而出血不止的纤溶阶段时，可处于血液不凝固而出血不止的纤溶阶段时，可 在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物治在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物治疗。疗。临床常用药物有抑肽酶、氨甲环酸、氨基已酸、氨甲临床常用药物有抑肽酶、氨甲环酸、氨基已酸、氨甲苯酸等。苯酸等。4.4.凝血功能异常的处理凝血功能异常的处理 （3 3）抗纤溶治疗：）抗纤溶治疗：53患者出现少尿（尿量患者出现少尿（尿量17ml/h17ml/h）或无
23、尿（尿量）或无尿（尿量100ml/24h100ml/24h）时应考虑是否有肾功能衰竭）时应考虑是否有肾功能衰竭可用呋塞米可用呋塞米40mg40mg加入加入25%25%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml中静脉推注，或中静脉推注，或用用20%20%甘露醇甘露醇500ml500ml快速静脉滴注，必要时可重复应用。快速静脉滴注，必要时可重复应用。如尿量仍不见增多，或出现氮质血症、电解质紊乱、代如尿量仍不见增多，或出现氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒等严重肾功能衰竭时，可行血液透析治疗。谢性酸中毒等严重肾功能衰竭时，可行血液透析治疗。5 5防止肾功能衰竭防止肾功能衰竭 54 子宫胎盘卒中的处理子宫切除热
24、盐水纱条湿热敷持续按摩子宫宫缩剂55胎盘早剥预防胎盘早剥预防加强产前检查，积极预防与治疗子痫前期；加强产前检查，积极预防与治疗子痫前期；对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤及性生活；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤及性生活；胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫内压骤然降低；处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫内压骤然降低；人工破膜应在宫缩间歇期进行；人工破膜应在宫缩间歇期进行；56【小结】胎盘早剥为妊娠20周后或分娩期发生的晚期妊娠严重的并发症;胎盘早剥主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使正常位置的胎盘在胎儿娩出前自子宫壁剥离，可严重危及母儿生命;57【小结】临床表现为突发的持续性腹痛，检查子宫呈高张状态，压痛。B型超声检查可排除前置胎盘;重症患者可出现严重并发症，故确诊后应立即终止妊娠，以控制子宫出血;胎盘早剥当危及孕妇生命时，不管胎儿存活与否，均应立即剖宫产。58
