1、脑胶质瘤的放射治疗脑胶质瘤的放射治疗 常见的原发常见的原发CNS肿瘤的肿瘤的WHO病理分类病理分类神经上皮来源肿瘤神经上皮来源肿瘤 脑膜起源肿瘤脑膜起源肿瘤星形细胞瘤星形细胞瘤 脑膜瘤脑膜瘤间变型星形细胞瘤间变型星形细胞瘤 不典型脑膜瘤不典型脑膜瘤多型性胶质母细胞瘤多型性胶质母细胞瘤 间变型脑膜瘤间变型脑膜瘤少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤 血管母细胞瘤血管母细胞瘤间变型少突胶质细胞瘤间变型少突胶质细胞瘤 其它肿瘤其它肿瘤少突胶质星形细胞瘤少突胶质星形细胞瘤 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 间变型少突胶质星形细胞瘤间变型少突胶质星形细胞瘤 生殖细胞瘤生殖细胞瘤室管膜瘤室管膜瘤 垂体瘤垂体瘤间变型室管膜瘤间变
2、型室管膜瘤 颅咽管瘤颅咽管瘤髓母细胞瘤髓母细胞瘤 脊索瘤脊索瘤 III 和和IV级胶质瘤级胶质瘤（根据（根据2007年中枢神经系统肿瘤分类）年中枢神经系统肿瘤分类）WHO分级分级 ICD-O 分级分级星形胶质细胞来源的肿瘤星形胶质细胞来源的肿瘤 间变性星形胶质细胞瘤间变性星形胶质细胞瘤 III级级 9401/3胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤 IV级级 9440/3巨细胞型胶质母细胞瘤巨细胞型胶质母细胞瘤 IV级级 9441/3胶质肉瘤胶质肉瘤 IV级级 9442/3大脑胶质瘤病大脑胶质瘤病 III级级 9381/3少突胶质细胞来源的肿瘤少突胶质细胞来源的肿瘤间变性少突胶质细胞瘤间变性少突胶质细胞瘤
3、III级级 9451/3少突星形胶质细胞来源的肿瘤少突星形胶质细胞来源的肿瘤间变性少突星形胶质细胞瘤间变性少突星形胶质细胞瘤 III级级 9382/3 室管膜上皮来源的肿瘤室管膜上皮来源的肿瘤间变性室管膜瘤间变性室管膜瘤 III级级 9392/31.1.颅内肿瘤因缺乏淋巴管，所以无淋巴转移，同时血行转颅内肿瘤因缺乏淋巴管，所以无淋巴转移，同时血行转 移也较为罕见；移也较为罕见；2.2.种植性转移是颅内肿瘤最多常见的播散方式，多见于髓种植性转移是颅内肿瘤最多常见的播散方式，多见于髓 母细胞瘤，室管膜母细胞瘤等；母细胞瘤，室管膜母细胞瘤等；3.3.生长方式：颅内肿瘤有扩张性生长、浸润性生长、弥漫生
4、长方式：颅内肿瘤有扩张性生长、浸润性生长、弥漫 性生长、多灶性生长，和扩张兼有浸润性生长等多种形性生长、多灶性生长，和扩张兼有浸润性生长等多种形 式；式；颅内肿瘤的病理特点颅内肿瘤的病理特点 目前常用的有效治疗方法目前常用的有效治疗方法 手术是目前治疗颅内肿瘤最重要最基本的方法。但因手术是目前治疗颅内肿瘤最重要最基本的方法。但因为肿瘤生长位置、大小、生长方式、病理类型、生物学行为肿瘤生长位置、大小、生长方式、病理类型、生物学行为，以及如何保护为，以及如何保护CNS的重要功能等诸多因素的限制，所的重要功能等诸多因素的限制，所以以“最大范围安全切除瘤体最大范围安全切除瘤体”在很大程度上无法完整实现
5、。在很大程度上无法完整实现。同时血脑屏障碍的存在，使化疗药物很难进入脑组织。所同时血脑屏障碍的存在，使化疗药物很难进入脑组织。所以术后放射治疗作为颅内恶性肿瘤术后治疗的必要补充，以术后放射治疗作为颅内恶性肿瘤术后治疗的必要补充，就显得愈来愈重要。就显得愈来愈重要。现代放射治疗系统现代放射治疗系统 利用放射线在最大限度保护正常组织的基础上，利用放射线在最大限度保护正常组织的基础上，杀灭肿瘤细胞的一种临床肿瘤治疗的手段。杀灭肿瘤细胞的一种临床肿瘤治疗的手段。高度敏感肿瘤：生殖细胞瘤，髓母细胞瘤；高度敏感肿瘤：生殖细胞瘤，髓母细胞瘤；中度敏感肿瘤：垂体瘤，颅咽管瘤，室管膜瘤和松果中度敏感肿瘤：垂体瘤
6、，颅咽管瘤，室管膜瘤和松果 体瘤；体瘤；低度敏感肿瘤：星形细胞瘤，胶质母细胞瘤。低度敏感肿瘤：星形细胞瘤，胶质母细胞瘤。病理类型和放射敏感性的关系病理类型和放射敏感性的关系 组织学类型组织学类型 外科手术外科手术 放射治疗放射治疗化学治疗化学治疗纤维型星形细胞瘤纤维型星形细胞瘤 低度恶性星形细胞瘤低度恶性星形细胞瘤间变型星形细胞瘤间变型星形细胞瘤多型性胶质母细胞瘤多型性胶质母细胞瘤脑干胶质瘤脑干胶质瘤低度恶性低度恶性少突胶质瘤少突胶质瘤高度恶性高度恶性少突胶质瘤少突胶质瘤 最大限度切除最大限度切除 最大限度切除最大限度切除 最大限度切除最大限度切除 最大限度切除最大限度切除 最大限度切除最大限
7、度切除 最大限度切除最大限度切除 最大限度切除最大限度切除全切者无需术后全切者无需术后RT/RT/残留者局部残留者局部RTRT（54Gy54Gy）全切者无需术后全切者无需术后RT/RT/残留者局部残留者局部RTRT（54Gy54Gy）术后术后RTRT（60Gy60Gy）术后术后RTRT（60Gy60Gy）术后术后RTRT（54Gy54Gy）术后术后RTRT（54Gy54Gy）术后术后RTRT（60Gy60Gy）不提倡不提倡 不提倡不提倡 提倡提倡 提倡提倡 不提倡不提倡 不提倡不提倡 提倡提倡常见的原发常见的原发CNS肿瘤的治疗原则肿瘤的治疗原则 组织学类型组织学类型 外科手术外科手术 放射治
8、疗放射治疗 化学治疗化学治疗低度恶性低度恶性室管膜瘤室管膜瘤 间变型室管膜瘤间变型室管膜瘤 髓母细胞瘤髓母细胞瘤松果体生殖细胞瘤松果体生殖细胞瘤松果体非生殖细胞瘤松果体非生殖细胞瘤淋巴瘤淋巴瘤 最大限度切除最大限度切除 最大限度切除最大限度切除 最大限度切除最大限度切除 活检活检/诊断放疗诊断放疗 最大限度切除最大限度切除 活检活检术后术后RT(54Gy)RT(54Gy)术后术后CS(36Gy)CS(36Gy)局部加量局部加量(至至505060Gy)60Gy)术后术后CS(36Gy)CS(36Gy)局部加量局部加量(至至545460Gy)60Gy)CSI(36Gy)CSI(36Gy)局部局部加
9、量（加量（54Gy54Gy）术后术后RT(54Gy)RT(54Gy)CSI(40Gy)CSI(40Gy)局部局部加量加量(至至60Gy)60Gy)不提倡不提倡 提倡提倡 提倡提倡 不提倡不提倡 提倡提倡 提倡提倡常见的原发常见的原发CNS肿瘤的治疗原则肿瘤的治疗原则1.1.局部野照射局部野照射 垂体瘤的术后放疗；垂体瘤的术后放疗；手术切除不彻底的颅咽管瘤的术后放疗；手术切除不彻底的颅咽管瘤的术后放疗；胶质瘤的术后放疗。胶质瘤的术后放疗。2.2.全脑照射全脑照射 原发或继发淋巴瘤；原发或继发淋巴瘤；单发或多发脑转移瘤；单发或多发脑转移瘤；多灶性恶性胶质瘤。多灶性恶性胶质瘤。3.3.全中枢神经系统
10、照射全中枢神经系统照射 松果体生殖细胞瘤；松果体生殖细胞瘤；恶性室管膜瘤；恶性室管膜瘤；髓母细胞瘤。髓母细胞瘤。中枢神经肿瘤照射技术中枢神经肿瘤照射技术胶质瘤的放射治疗胶质瘤的放射治疗 胶质瘤为起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发胶质瘤为起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤。性颅内肿瘤。WHO中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为-级，级，、级为恶性胶质瘤，占所有胶质瘤的级为恶性胶质瘤，占所有胶质瘤的77.5%。近近30年，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率年，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率约为约为1.2%，老年人群尤为明显。，老
11、年人群尤为明显。胶质瘤的放射治疗胶质瘤的放射治疗 恶性胶质瘤的术后放疗对生存有益。恶性胶质瘤的术后放疗对生存有益。Kristiansen 等和等和Walker等的两个多中心等的两个多中心III期临床试验结果表明：放疗组和支期临床试验结果表明：放疗组和支持治疗组生存时间分别为持治疗组生存时间分别为9个月个月vs.3.5个月；个月；10.5个月个月vs.5.2个月，其差异具有统计学意义。个月，其差异具有统计学意义。Cancer，1981;47:64952 J Neurosurg，1978;49:33343J Neurosurg 1978;49:333-43总生存期（月）总生存期（月）A组组:手术手
12、术+最佳支持治疗；最佳支持治疗；B组组:手术手术+BCNU；C组组:手术手术+放疗；放疗；D组组:手术手术+BCNU+放疗放疗术后放疗可延长恶性胶质瘤患者生存期术后放疗可延长恶性胶质瘤患者生存期总生存曲线总生存曲线中位总生存期：中位总生存期：A组组=3.2个月个月B组组=4.3个月个月C组组=8.1个月个月D组组=8.0个月个月ABCD总生存率（总生存率（%）一个理想的放射治疗方案应包括以下几个方面：一个理想的放射治疗方案应包括以下几个方面：肿瘤靶区在一定范围内得到的放射剂量最大；肿瘤靶区在一定范围内得到的放射剂量最大；靶区外正常组织所受照射的剂量最小；靶区外正常组织所受照射的剂量最小；胶质瘤
13、的术后放疗技术胶质瘤的术后放疗技术一个理想的放射治疗方案应包括以下几个方面：一个理想的放射治疗方案应包括以下几个方面：靶区内高剂量分布与肿瘤靶区形状一致或相似；靶区内高剂量分布与肿瘤靶区形状一致或相似；胶质瘤的术后放疗技术胶质瘤的术后放疗技术一个理想的放射治疗方案应包括以下几个方面：一个理想的放射治疗方案应包括以下几个方面：靶区的定位最准确且重复性最好。靶区的定位最准确且重复性最好。胶质瘤的术后放疗技术胶质瘤的术后放疗技术胶质瘤的术后三维适形放疗胶质瘤的术后三维适形放疗胶质瘤的术后三维适形放疗胶质瘤的术后三维适形放疗增强增强MRI图像融合技术是勾画靶区的基础图像融合技术是勾画靶区的基础概念：概
14、念：颅脑疾病立体定向放射外科颅脑疾病立体定向放射外科/治疗是指将颅内某一局治疗是指将颅内某一局限性病变作为靶区限性病变作为靶区,并以该靶区为中心，并以该靶区为中心，使高能放射线聚焦于该靶区而进行的单使高能放射线聚焦于该靶区而进行的单次或分次照射，从而导致局灶性破坏，次或分次照射，从而导致局灶性破坏，达到治愈疾病的目的。达到治愈疾病的目的。胶质瘤的立体定向放疗胶质瘤的立体定向放疗 同时靶区外周组织因剂量迅速递减而免受累及，在其边同时靶区外周组织因剂量迅速递减而免受累及，在其边缘形成一如刀割样的界面，达到类似外科手术的效果。该方缘形成一如刀割样的界面，达到类似外科手术的效果。该方法既不同于外科手术
15、，法既不同于外科手术，也不同于常规放疗及也不同于常规放疗及各种近距离放疗各种近距离放疗。胶质瘤的立体定向放疗胶质瘤的立体定向放疗 Gamma knife X-ray knifeSRSSRT的适应症的适应症 体积较小且边界清晰的病变，体积较小且边界清晰的病变，直径不超过直径不超过3cm，在技术，在技术上易使照射剂量分布均匀，半影区陡降以保证边缘锐利。病上易使照射剂量分布均匀，半影区陡降以保证边缘锐利。病变直径变直径34cm者，应降低剂量。者，应降低剂量。超过超过20Gy者则靶周半影区扩大，可诱发周围水肿，并发者则靶周半影区扩大，可诱发周围水肿，并发症增加。症增加。胶质瘤的立体定向放疗胶质瘤的立体
16、定向放疗 胶质瘤的胶质瘤的SRS/SRT治疗适用于体积较小、形状规则、治疗适用于体积较小、形状规则、且位置较深的低度恶性胶质瘤。高度恶性胶质瘤且位置较深的低度恶性胶质瘤。高度恶性胶质瘤SRS治疗效治疗效果不好，治疗后虽有瘤体中心坏死，强化减弱、体积缩小，果不好，治疗后虽有瘤体中心坏死，强化减弱、体积缩小，但仍可于其周缘复发。但仍可于其周缘复发。胶质瘤的立体定向放疗胶质瘤的立体定向放疗 由于胶质瘤多呈浸润性生长，由于胶质瘤多呈浸润性生长，Kelly等报道在等报道在MRI的的T2高高信号区外可找到肿瘤细胞，信号区外可找到肿瘤细胞，SRS/SRT治疗胶质瘤尚有争议。治疗胶质瘤尚有争议。J Neuro
17、surg,1987;66:865 但但Plathow等报道等报道91%的复发位于射野的高剂量区内；的复发位于射野的高剂量区内；Shaw等也发现低剂量区外复发仅占等也发现低剂量区外复发仅占5%。认为常规外照射后认为常规外照射后使用使用SRS/SRT对生存是有意义的。对生存是有意义的。Int J Radiation Oncology Biol Phys，2003;57:996 J Clin Oncol，2002;20:2267 胶质瘤的立体定向放疗的争议胶质瘤的立体定向放疗的争议我院我院2001年年3月月-2007年年6月共治疗月共治疗1143例病人例病人SRS/SRT中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊
18、断和治疗共识中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识 恶性胶质瘤恶性胶质瘤(WHO III-IV)放射治疗原则放射治疗原则 方式和方法：方式和方法：（1）建议术后）建议术后2-4周左右尽快开始放疗；周左右尽快开始放疗；（2）强烈推荐常规分割（）强烈推荐常规分割（1.8-2.0Gy/次，次，5次次/周）周）6-10MV X线的外照射；线的外照射；（3）推荐的标准剂量为）推荐的标准剂量为60Gy/30-33次；次；（4）不推荐）不推荐SRS(X-刀，刀，Y-刀刀)作为恶性胶质瘤术后首选的作为恶性胶质瘤术后首选的 治疗方式。治疗方式。术后尽早放疗能有效提高恶性胶质瘤的疗效。术后尽早放疗能有效提高恶性
19、胶质瘤的疗效。研究表明：恶性胶质瘤患者生存时间与放疗开始时间密研究表明：恶性胶质瘤患者生存时间与放疗开始时间密 切相关。切相关。J Neurooncol，2007；85:339-343 时间时间手术至放疗的间隔（周）手术至放疗的间隔（周）中位生存期（周）中位生存期（周）生存时间损失（周）生存时间损失（周）25804544649984711104414RTOG83-02 前瞻性随机的前瞻性随机的I/II期试验。对期试验。对III-IV级病人采用超分割级病人采用超分割/加加 速超分割放疗速超分割放疗747例病人，中位生存期在治疗组间未见显著例病人，中位生存期在治疗组间未见显著差异。差异。分割方式分
20、割方式Strahlenther Oncol 2004;180:401-407治疗方法治疗方法2年生存率（年生存率（95%CI）P值值常规分割方法常规分割方法15%（11.5%-18.5%）0.055改变分割方式的放疗改变分割方式的放疗13%(10-16%)Carsten 等对超分割或加速超分割的等对超分割或加速超分割的 21 个临床研究进行个临床研究进行了了Meta分析，分析，结果均未显示改变分割方式较常规分割放结果均未显示改变分割方式较常规分割放疗有提高生存的优势。疗有提高生存的优势。分割方式分割方式BTCG：420例例III-IV级病人入组。进行剂量级病人入组。进行剂量-效应的分析：效应的
21、分析：总剂量从总剂量从50Gy提高到提高到60Gy时，治疗组病人的时，治疗组病人的MST也随之从也随之从28W延长至延长至42W。剂量剂量Br J Cancer 1991;64(4):769774 Bleehen等分析了等分析了443例患者，结例患者，结果显示：果显示：总剂量总剂量60Gy与与45Gy相比，生相比，生存期有明显的优势。存期有明显的优势。（12个月个月vs9个月，个月，P=0.007）剂量剂量J Neurooncol 2007；85:339343接受接受60Gy治疗的治疗的GBM患者的患者的中位生存时间是中位生存时间是58周周剂量剂量RTOG 7401/ECOG 1374：超过超
22、过600例例III-IV级患者，随机分成级患者，随机分成60Gy和和70Gy组。组。MST分别为分别为9.3月和月和8.2月。月。剂量剂量 3D-CRT和和IMRT具有提高靶区适形度，更好的保护正具有提高靶区适形度，更好的保护正常组织，给予更高的放疗剂量，且不增加周围组织的危险常组织，给予更高的放疗剂量，且不增加周围组织的危险的优势。的优势。但采用但采用3D-CRT和和IMRT推高放疗剂量在临床尚未推高放疗剂量在临床尚未显示一致的优势。显示一致的优势。技术技术 IMRT推量（患者数）推量（患者数）中位生存期（月）中位生存期（月）1年生存率年生存率%70Gy（n=20）13.960.580Gy（
23、n=55）12.950.190Gy（n=34）11.747.1J Clin Oncol 2002;20:1635-1642技术技术RTOG 9305：常规放疗辅以常规放疗辅以BCNU，并联合，并联合SRS不能延长不能延长GBM患者生存期。患者生存期。Int J Radiat Oncol Biol Phys.2004;60:853-860技术技术 SRS后的总生存率后的总生存率（6个月时为个月时为72%，12个月时为个月时为38%）FSRT/SRS适用于常规外照射后的推量或作为复发肿瘤适用于常规外照射后的推量或作为复发肿瘤治疗的选择方式之一，此治疗对体积较小的肿瘤有优势治疗的选择方式之一，此治疗
24、对体积较小的肿瘤有优势 SRS可使复发可使复发GBM患者生存获益患者生存获益Cancer 2005;104:216873 靶区确定：靶区确定：（1）推荐肿瘤局部照射；）推荐肿瘤局部照射；（2）最初的临床靶体积）最初的临床靶体积(CTV1)为为 T1加权像肿瘤增强加权像肿瘤增强 区域区域+FLAIR/T2加权像上的异常区域加权像上的异常区域+外放外放2cm；（3）缩野推量时的）缩野推量时的CTV2为为T1加权像肿瘤增强区域加权像肿瘤增强区域+外外 放放2cm；（4）推荐三维适形放疗）推荐三维适形放疗(3D-CRT)或调强放疗或调强放疗(IMRT)技术。技术。尽管多个研究认为，尽管多个研究认为，G
25、BM可能广泛播散，但仍推荐局可能广泛播散，但仍推荐局部放疗。部放疗。文献报道：文献报道：WBRT40Gy+局部补量局部补量18Gy和局部放疗和局部放疗56Gy在生存时间上无差别。在生存时间上无差别。Radiotherapy and Oncology.2003;68:23-26 目前的影像技术无法确定肿瘤的真正边界，因此在确目前的影像技术无法确定肿瘤的真正边界，因此在确定放疗靶区时应综合所有影像学上显示的肿瘤及相关水肿，定放疗靶区时应综合所有影像学上显示的肿瘤及相关水肿，并外扩足够的边界。并外扩足够的边界。研究显示研究显示88%88%的病人中代谢活跃的肿瘤可扩展至的病人中代谢活跃的肿瘤可扩展至M
26、RI-MRI-T2T2像定义的区域外。同时许多文献表明，恶性胶质瘤复发像定义的区域外。同时许多文献表明，恶性胶质瘤复发多在原发肿瘤瘤床边缘外多在原发肿瘤瘤床边缘外2cm2cm范围内。范围内。因此，对于强化的高级别胶质瘤，最初的因此，对于强化的高级别胶质瘤，最初的CTVCTV为强化为强化的肿瘤加上的肿瘤加上FLAIRFLAIR像或像或T2T2像上异常显示并外扩约像上异常显示并外扩约2cm2cm，而后，而后缩野推量时，仅包括强化肿瘤外缩野推量时，仅包括强化肿瘤外2cm2cm。放放/化疗联合化疗联合GBM：推荐推荐TMZ 75/并同步放疗，随后行并同步放疗，随后行6个周期的个周期的TMZ辅助化疗；辅
27、助化疗；AA，AO，AOA:推荐以上治疗方案。推荐以上治疗方案。AO和和AOA患者，如患者，如MGMT低表达和低表达和或或1P/19q杂合性缺失者获益更多。杂合性缺失者获益更多。放放/化疗联合化疗联合 Kaplan-Meler生存曲线：与单独放疗相比，在术后放疗基础上加生存曲线：与单独放疗相比，在术后放疗基础上加用传统化疗，其生存率仅提高了用传统化疗，其生存率仅提高了6%（40%vs46%)。Lancet 2002;359:1011-1018N Engl J Med.2005;352:987Lancet Oncol.2009;10(5):459 EORTC 26981/22981-NCIC C
28、E3 研究研究GBM治疗的里程碑治疗的里程碑III期试验期试验TMZ同步放化疗同步放化疗+辅助化疗具有长期生存获益辅助化疗具有长期生存获益EORTC 26981/22981-NCIC CE315个国家、个国家、85个中心参与的个中心参与的期临床研究。期临床研究。573例术后例术后的的GBM入组。入组。TMZ（75mg/M2/d）联合）联合60Gy同步放疗，后续同步放疗，后续6个周期个周期的的TMZ 辅助治疗，与辅助治疗，与60Gy常规放疗相比：常规放疗相比：GBMN Engl J Med.2005;352:987GBMTMZ同步放化疗显著延长患者的同步放化疗显著延长患者的无进展生存期无进展生存
29、期N Engl J Med.2005;352:9875年随访结果：年随访结果：TMZ同步放化疗同步放化疗+辅助化疗具有长期生存获益辅助化疗具有长期生存获益 Lancet Oncol.2009;10(5):459GBM Lancet Oncol.2009;10(5):459GBMMGMT启动子甲基化启动子甲基化MGMT启动子未甲基化启动子未甲基化MGMT启动子甲基化是启动子甲基化是TMZ治疗获益和预后的预后因素治疗获益和预后的预后因素GBM注：注：a.本研究中所有患者均接受总剂量为本研究中所有患者均接受总剂量为60Gy的局部放疗。的局部放疗。b.泰道泰道同步放化疗阶段的剂量方案为：每天同步放化疗
30、阶段的剂量方案为：每天75mg/m2,放疗期间每天用药一次。放疗期间每天用药一次。c.泰道泰道辅助治疗阶段的剂量方案为：每天辅助治疗阶段的剂量方案为：每天150mg/m2-200mg/m2,连续用药连续用药5天，每天，每4周重复。周重复。多数患者持续给药直至疾病进展。多数患者持续给药直至疾病进展。J Neurooncol.2008;88:43-50 GBM泰道泰道同步放疗同步放疗+泰道泰道辅助化疗的总生存率优辅助化疗的总生存率优于单独放疗于单独放疗+泰道泰道辅助化疗辅助化疗J Neurooncol.2008;88:43-50 放放/化疗联合化疗联合AA，AO，AOA:推荐推荐TMZ 75/并同
31、步放疗，随后行并同步放疗，随后行6个周期的个周期的TMZ辅助化疗。辅助化疗。RTOG 0131：如如MGMT低表达和低表达和或或1P/19q杂合性缺失的杂合性缺失的AO和和AOA患者获益更多。患者获益更多。1.Clin Oncol 2005;23(16S):1520NCCN（2011）中枢神经系统恶性胶质瘤治疗指南）中枢神经系统恶性胶质瘤治疗指南 恶性胶质瘤恶性胶质瘤(WHO III-IV)放射治疗原则放射治疗原则高级别胶质瘤（高级别胶质瘤（III/IV级）靶区确定：级）靶区确定：当怀疑病灶为肿瘤而不是水肿时，可以利用术前和术后当怀疑病灶为肿瘤而不是水肿时，可以利用术前和术后增强增强T1 或或
32、FLAIR/T2影像可以很好地判断肿瘤体积。影像可以很好地判断肿瘤体积。考虑到亚诊断肿瘤浸润，考虑到亚诊断肿瘤浸润，GTV 加加2-3cm边距；通常在治边距；通常在治疗的最后阶段照射野缩小。这样最初肿瘤体积疗的最后阶段照射野缩小。这样最初肿瘤体积GTV1包含了包含了任何任何FLAIR 或或T2信号异常。信号异常。CTV 外延外延2cm被采用。照射野被采用。照射野缩小至缩小至GTV2 排除可能的水肿。排除可能的水肿。高级别胶质瘤（高级别胶质瘤（III/IV级）剂量：级）剂量：建议剂量为建议剂量为60Gy，每分割剂量为，每分割剂量为1.8-2.0Gy。当肿瘤体。当肿瘤体积非常大积非常大(神经胶质过
33、多神经胶质过多)或或III 级星形细胞瘤时，可以采用较级星形细胞瘤时，可以采用较小剂量小剂量55-57Gy。对于功能状态较差或老年患者，超分割治疗对于完成对于功能状态较差或老年患者，超分割治疗对于完成3-4周的疗程是有效的，总剂量为周的疗程是有效的，总剂量为40-50Gy。高级别胶质瘤（高级别胶质瘤（III/IV级）化疗：级）化疗：胶质母细胞瘤：胶质母细胞瘤：辅助治疗：辅助治疗：同步（和放疗）同步（和放疗）TMZ 75mg/m2/d；放疗后放疗后TMZ 150-200mg/m2 5/28 方案。方案。复发复发/补救治疗：补救治疗：贝伐单抗；贝伐单抗；贝伐单抗贝伐单抗+化疗（伊利替康，化疗（伊利
34、替康，BCNU，TMZ）；）；替莫唑胺；替莫唑胺；亚硝基脲；亚硝基脲；PCV；环磷酰胺；环磷酰胺；铂剂为基础的治疗方案。铂剂为基础的治疗方案。高级别胶质瘤（高级别胶质瘤（III/IV级）化疗：级）化疗：间变性胶质瘤间变性胶质瘤辅助治疗：辅助治疗：TMZ或或PCV 并后续放疗。并后续放疗。复发复发/补救治疗：补救治疗：替莫唑胺；替莫唑胺；亚硝基脲；亚硝基脲；贝伐单抗；贝伐单抗；贝伐单抗贝伐单抗+化疗（伊利替康，化疗（伊利替康，BCNU，替莫唑胺）；，替莫唑胺）；伊利替康；伊利替康；环磷酰胺；环磷酰胺；铂剂为基础的治疗方案；铂剂为基础的治疗方案；依托泊苷。依托泊苷。NCCN guidelines
35、version 2.2011Anaplastic Gliomas/Glioblastoma间变性胶质瘤间变性胶质瘤考虑考虑1p/19q 体力状态良好体力状态良好（KPS70)体力状态差体力状态差（KPS70)分割放疗分割放疗或化疗或化疗或联合放化疗或联合放化疗分割放疗分割放疗 （标准或（标准或超分割）超分割）或化疗或化疗或支持治疗或支持治疗放疗后放疗后2-6周周 MRI 检查。检查。之后之后2-3年，年，每每2-4月检查月检查1次，之后逐次，之后逐渐减少。渐减少。NCCN guidelines version 2.2011Anaplastic Gliomas/Glioblastoma胶质母胶质
36、母细胞瘤细胞瘤接受接受BCNU植入治植入治疗疗体力状态良好体力状态良好(KPS70)体力状态差体力状态差(KPS70)分割放疗分割放疗TMZ同步和辅助治疗同步和辅助治疗分割放疗分割放疗(标准或超分割标准或超分割)或化疗或化疗或支持治疗或支持治疗分割放疗分割放疗TMZ同步和辅助治疗同步和辅助治疗分割放疗分割放疗(标准或超分割标准或超分割)或化疗或化疗或联合治疗或联合治疗或支持治疗或支持治疗放疗后放疗后2-6周周MRI检查，检查，之后之后2-3年每年每2-4月检查月检查1次，之后逐次，之后逐渐减少。渐减少。体力状态良好体力状态良好(KPS70)体力状态差体力状态差(KPS70)未接受未接受BCNU
37、植入治植入治疗疗脑放射损伤分期脑放射损伤分期:急性期：急性期：数天数天1个月。可逆，脑水肿、嗜睡。个月。可逆，脑水肿、嗜睡。早迟发期：早迟发期：1 6个月。可逆，脱髓鞘。个月。可逆，脱髓鞘。晚迟发期：晚迟发期：6个月。不可逆，进行性脱髓鞘、血管闭个月。不可逆，进行性脱髓鞘、血管闭 塞、塞、凝固坏死、局灶或弥漫性白质改变、放凝固坏死、局灶或弥漫性白质改变、放 射射 性坏死。性坏死。放射治疗反应的影像学评价放射治疗反应的影像学评价脑放射治疗后影像学评估：脑放射治疗后影像学评估：无进展；早期进展；假性进展；放射性坏死。无进展；早期进展；假性进展；放射性坏死。放射治疗反应的影像学评价放射治疗反应的影像
38、学评价1）假性进展的定义）假性进展的定义 恶性胶质瘤放疗后，恶性胶质瘤放疗后，特别是联合特别是联合TMZ治疗后，治疗后，常常很快出现原有增强常常很快出现原有增强病灶体积变大，甚或出病灶体积变大，甚或出现新的增强病变的现象，现新的增强病变的现象，由于这一表现在影像上由于这一表现在影像上酷似肿瘤进展，学者称酷似肿瘤进展，学者称之为假性进展。之为假性进展。J Neurooncol 2007;82:81-83假性进展假性进展假性进展假性进展1）假性进展的定义）假性进展的定义 假性进展指病人放、化疗后出现早期进展，在未接受假性进展指病人放、化疗后出现早期进展，在未接受挽救治疗的情况下，从完成放、化疗开始
39、计算，病变稳定挽救治疗的情况下，从完成放、化疗开始计算，病变稳定6个月以上。个月以上。J Neurooncol 2007;82:81-83 假性进展的历史：假性进展的历史：1979年年Hoffman等首先观察到了胶质瘤放疗后在等首先观察到了胶质瘤放疗后在MRI上照射区的局灶增强效应。上照射区的局灶增强效应。2004年年Witt等重新描述了这种在影像学上和肿瘤进展等重新描述了这种在影像学上和肿瘤进展progression of disease(PD)相似的现象。相似的现象。2006年年Chamberlain等定义了等定义了HGG Temo-RT后的此后的此现象为现象为Pseudo-Progres
40、sion(PsPr)J Neurooncol 1979;50:634-638J Neurooncol 2007;82:81-832）假性进展的机理）假性进展的机理 MRIT1的对比增强可反映高级别脑肿瘤的内皮细胞增的对比增强可反映高级别脑肿瘤的内皮细胞增殖，但并不等同肿瘤实体影像。脑胶质瘤综合治疗过程中殖，但并不等同肿瘤实体影像。脑胶质瘤综合治疗过程中因脑组织损害、坏死而出现毛细血管通透性增高和血脑屏因脑组织损害、坏死而出现毛细血管通透性增高和血脑屏蔽破坏，均可使蔽破坏，均可使MRIT1出现对比增强，易被误判为肿瘤进出现对比增强，易被误判为肿瘤进展。展。TMZ联合放疗对肿瘤细胞和血管内皮细胞的
41、杀伤力高联合放疗对肿瘤细胞和血管内皮细胞的杀伤力高于单纯放疗，于单纯放疗，这可能是其治疗相关坏死的发生率高，且发这可能是其治疗相关坏死的发生率高，且发生时间提前的原因。生时间提前的原因。假性进展假性进展假性进展假性进展3）假性进展的临床特征）假性进展的临床特征 假性进展属于与治疗相关的反应，与肿瘤进展无关，假性进展属于与治疗相关的反应，与肿瘤进展无关，发生率与放疗剂量有关。假性进展的发生多见于治疗结束发生率与放疗剂量有关。假性进展的发生多见于治疗结束后后2个月内，且多无临床症状和体征，个月内，且多无临床症状和体征，和传统概念的放射和传统概念的放射性坏死相比，即使不予治疗也可缩小或保持稳定。性坏
42、死相比，即使不予治疗也可缩小或保持稳定。MGMT低表达者假性进展发生率明显高于高表达者。低表达者假性进展发生率明显高于高表达者。J Clin Oncol 2008;26:2192-2197 MGMT启动子甲基化在启动子甲基化在PsPD组组(66%)和和ePD组组(11%)0间比较有显著性间比较有显著性差异差异(P=0.002);在在Non-PD 组和组和psPD 组组有显著性差异有显著性差异(P=0.002),而在而在Non-PD 组和组和ePD组没有显著性差异。组没有显著性差异。假性进展假性进展4）假性进展的发生率）假性进展的发生率 多项研究显示多项研究显示TMZ联合放疗时，假性进展发生率高
43、于联合放疗时，假性进展发生率高于单纯放疗，单纯放疗后有单纯放疗，单纯放疗后有9%的患者发生假性进展的患者发生假性进展;TMZ联联合放疗化疗分别有合放疗化疗分别有21%和和31%的患者出现假性进展。的患者出现假性进展。Neurology 2004;63:535537J Clin Oncol,2008;26:2192-2197Cancer.2008;113:405-410假性进展假性进展5）PsPr/PD的鉴别的鉴别 MR灌注、灌注、MRS、DWI、FDG-PET对假性进展和肿瘤对假性进展和肿瘤进展的鉴别帮助不大；进展的鉴别帮助不大；新的带氨基酸的示踪剂如新的带氨基酸的示踪剂如11C-蛋氨酸，蛋氨
44、酸，18F-乙基酪氨乙基酪氨酸对其鉴别有帮助；酸对其鉴别有帮助；临床症状和体征不能预测复发和假性进展；临床症状和体征不能预测复发和假性进展；强调医生临床经验的重要性。强调医生临床经验的重要性。假性进展假性进展5）PsPr/PD的鉴别的鉴别 假性进展假性进展6）TMZ联合放疗后出现早期疾病进展的处理联合放疗后出现早期疾病进展的处理 如患者在化如患者在化/放综合治疗后发生无临床症状的进展性放综合治疗后发生无临床症状的进展性病变，原则上应继续使用病变，原则上应继续使用TMZ辅助化疗。辅助化疗。如患者有临床如患者有临床症状，或增强病变短期快速增大应考虑活检或手术。症状，或增强病变短期快速增大应考虑活检或手术。
