1、重症病人的营养支持与管理2重症病人与营养住院病人中至少有住院病人中至少有3030-50-50合并有不合并有不同程度的营养不良，而同程度的营养不良，而ICUICU病人中营养病人中营养不良的发生率几乎高达不良的发生率几乎高达100%100%。且住院时。且住院时间越长，营养不良的情况就越严重、复间越长，营养不良的情况就越严重、复杂。杂。营养不良已成为影响患者康复甚至营养不良已成为影响患者康复甚至导致患者死亡的主要原因之一导致患者死亡的主要原因之一营养不良的原因1 重症病人的代谢特点重症病人的代谢特点 代谢紊乱代谢紊乱分解代谢大于合成代谢，自身相噬分解代谢大于合成代谢，自身相噬2 2 摄入减少或不能、
2、消化和吸收摄入减少或不能、消化和吸收能力无或下降能力无或下降,供需差距供需差距3 3 医护人员原因医护人员原因应激应激 反应反应 合成激素合成激素(儿茶酚胺儿茶酚胺,糖皮质激素糖皮质激素,胰高血糖素胰高血糖素,甲状腺素甲状腺素)(胰岛素胰岛素,生长激素生长激素)血糖增高血糖增高150%200%，糖原分解糖原分解和糖和糖异生增加，异生增加，胰岛素分泌相对不足胰岛素分泌相对不足脂肪分解脂肪分解为正常时的为正常时的200%，主要为了提，主要为了提供热量供热量蛋白质合成减慢、减少蛋白质合成减慢、减少,分解加速，分解加速，机体机体丢失氮大约增加丢失氮大约增加20%30%，出现负氮，出现负氮平衡平衡 分解
3、激素分解激素 严重创伤严重创伤大手术大手术 严重感染严重感染重症病人代谢特重症病人代谢特点点分解代谢分解代谢 合成代谢合成代谢5营养不良的危害免疫功能下降免疫功能下降,器官功能障碍器官功能障碍 瘦肉体瘦肉体(LBM)(LBM)丧失，肌力下降丧失，肌力下降，呼吸无力呼吸无力:肺部感染，脱机困难肺部感染，脱机困难伤口愈合能力下降伤口愈合能力下降 吻合口瘘，切口裂开，切口疝等吻合口瘘，切口裂开，切口疝等住院时间延长住院时间延长 压疮压疮正确实施营养支持v肠内营养肠内营养(EN)(EN)首选生理性途径首选生理性途径v肠外营养肠外营养(PN)(PN)人为的治疗途径人为的治疗途径v混合营养（混合营养（PP
4、N+PEN PPN+PEN）“全营养全营养”2023-5-22山东省千山东省千佛山医院佛山医院7内毒素及细菌内毒素及细菌 （损害）（损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障 （对抗损害（对抗损害）内毒素内毒素&细菌细菌 肠粘膜屏障保护作用肠粘膜屏障保护作用1.5 kg20 m2通过淋巴管或通过淋巴管或血管的移位血管的移位对结局的影响：费用对结局的影响：费用住院时间住院时间G A L T2023-5-22山东省千佛山医院8肠粘膜屏障的保护70%来自于食物直接吸收食物直接吸收30%来源于血供来源于血供If the gut function,use itIf the gut function,use it肠内营养
5、的优势符合生理过程（营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养分）符合生理过程（营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养分）促进肠蠕动促进肠蠕动自控营养的吸收自控营养的吸收增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠道细菌易位预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠道细菌易位无严重的并发症无严重的并发症费用相对较低费用相对较低If the gut works,use itIf the gut works,use itIf the gut works,use itIf the gut works,use it营养治疗新理念营养治疗，不要等到病
6、人出现营养不良后才实施治营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗疗,“亡羊补牢亡羊补牢”效率低效率低.亡羊补牢亡羊补牢营养不良营养不良营养治疗新理念只要有只要有“营养风险营养风险”,即有因即有因营养问题导致并发症营养问题导致并发症的风险的风险,即开始营养治疗，是即开始营养治疗，是“抢先抢先”治疗。治疗。制定方法制定方法NRS2000评估风险评估风险实施营养治疗实施营养治疗评估结果评估结果2006年重症病人营养支持指南重症病人应尽早开始营养支持重症病人应尽早开始营养支持(B(B级）级）复苏早期、血流动力学尚未稳定、存在严重的代谢性酸复苏早期、血流动力学尚未稳定、存在严重的代谢性酸中毒阶段。
7、中毒阶段。维持机体水、电解质平衡为第一需要。维持机体水、电解质平衡为第一需要。不是不是行营养支持的安全时机。行营养支持的安全时机。2006年重症病人营养支持指南严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下。血糖未得到有效控制等情况下。很难有效实施营养支很难有效实施营养支持。持。重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力力(E)(E)。主要内容营养状况评估营养状况评估营养支持的时机营养支持的时机营养需要量营养需要量营养支持实施营养支持实施肠外营养实施及管理肠外营养实施及管
8、理肠内营养实施及管理肠内营养实施及管理“允许性低热量”早期20-25kcal/(kg.d)病情稳定3035kcal/(kgd)避免过渡喂养overfeeding underfeeding代谢支持早期营养支持的原则早期营养支持的原则应包括人体代谢必需的七类营养物质糖糖蛋白质蛋白质脂肪脂肪维生素维生素电解质电解质微量元素微量元素水水肠外营养液的成分肠外营养液的成分主要营养物质主要营养物质(营养底物营养底物)次要营养物质次要营养物质181.1.主要供能物质主要供能物质,非蛋白质热卡非蛋白质热卡(4Kcal/g)(4Kcal/g)2.2.糖的代谢糖的代谢 有氧有氧氧化氧化,38,38个个ATP ATP
9、,CO2,H2O,CO2,H2O 无氧无氧酵解酵解:2:2个个ATP,ATP,乳酸中毒乳酸中毒3.3.临床应用临床应用:葡萄糖葡萄糖(RI(RI载体载体),果糖果糖,转化糖转化糖4.4.每日需要量每日需要量:成人成人100g/d100g/d、250g/d250g/d5.5.呼吸商呼吸商RQ:1.0RQ:1.0，COPDCOPD低糖处方低糖处方是重要营养物质和能量来源是重要营养物质和能量来源(非蛋白热非蛋白热卡卡9Kcal/g)9Kcal/g)提供必需脂肪酸并携带脂提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。溶性维生素。脂肪脂肪RQ RQ（0.70.7）糖类）糖类RQRQ，肺功能障碍，肺功能障碍 ARDS
10、,COPDARDS,COPD更适宜更适宜 空腹空腹50%的能量来自脂肪的能量来自脂肪,禁食禁食1-3天天,85%的能量来自脂肪，肝脏代谢的能量来自脂肪，肝脏代谢脂脂 肪肪20依据脂肪酸碳链的长度分长、中、短三类长链三酸甘油脂长链三酸甘油脂(LCT)对对网状内皮系统网状内皮系统有阻抑作有阻抑作用并易造成肝脏的脂肪浸润用并易造成肝脏的脂肪浸润（14C-24C）必需脂肪酸必需脂肪酸中链三酸甘油脂（中链三酸甘油脂（MCT）分解快，）分解快，进入线粒体进入线粒体时不需要肉毒碱转运时不需要肉毒碱转运（6C-12C），），无必需脂肪酸无必需脂肪酸短链三酸甘油脂（短链三酸甘油脂（SCFA）对结肠有营养作用，对
11、结肠有营养作用，对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止肠道肠道细菌易位。细菌易位。脂脂 肪肪 乳乳TPN成分及选成分及选择择 蛋白在维持机体正常的生长、蛋白在维持机体正常的生长、更新、修补及代谢调节等方面发挥更新、修补及代谢调节等方面发挥了非常重要的作用了非常重要的作用(4Kcal/g)(4Kcal/g)蛋白的蛋白的含氮量为含氮量为16%16%。即。即1 1克克氮氮6.256.25克蛋白克蛋白白蛋白白蛋白氨基酸氨基酸临床应用的氮源临床应用的氮源23白蛋白的作用（白蛋白的作用（20%50ml/20%50ml/支，支，10g10g）增加血容量、增加胶体渗透压增加血
12、容量、增加胶体渗透压 1010倍扩容倍扩容不不能直接参与组织合成能直接参与组织合成不是营养品不是营养品半衰期半衰期18d18d白蛋白白蛋白电解质与微量元素电解质与微量元素u电解质电解质:钾钾,钠钠,钙钙,镁镁,氯氯,磷磷u微量元素微量元素:含量极少并且机体不能合成含量极少并且机体不能合成u安达美安达美u铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质,电解质与微量元电解质与微量元素素 维生素q水溶性维生素水溶性维生素 水乐维他水乐维他维生素维生素B1、B2、C、烟酰胺、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等、叶酸、泛酸等q脂溶性维生素脂溶性维生素 维生素维生素A A、D D、E E、K
13、 K等等v分类分类维生素维生素v糖和脂肪糖和脂肪 双能源系统（双能源系统（非蛋白热卡非蛋白热卡）v糖脂比例糖脂比例=3:2或或1:1v非蛋白热卡非蛋白热卡:氮氮=100250:1v最佳的节氮效应最佳的节氮效应v 6.25g6.25g蛋白质相当于蛋白质相当于1g1g氮氮27TPN配制顺序1.将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内2.将将水溶性水溶性维生素加入维生素加入葡萄糖葡萄糖溶液内溶液内3.将将脂溶性脂溶性维生素加入维生素加入脂肪乳脂肪乳剂内剂内4.将葡萄糖液与氨基酸液混入将葡萄糖液与氨基酸液混入3L营养袋内营养袋内6.脂肪乳剂最后混入脂肪乳剂最后混
14、入3L营养袋内营养袋内,充分混匀充分混匀5.钙和磷应分别稀释，以免形成磷酸钙钙和磷应分别稀释，以免形成磷酸钙盐沉淀盐沉淀TPN配制注意事项严格按顺序配制，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，严格按顺序配制，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，避免避免PHPH下降下降电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳，电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳，液体总量液体总量1500ml1500ml，葡萄糖浓度在，葡萄糖浓度在0-23%0-23%间，一间，一价阳离子浓度价阳离子浓度150mmol/L150mmol/L，镁离子浓度，镁离子浓度 3.4 3.4 mmol/Lmmol/L，钙离子浓度，钙离子浓度1.7mmo
15、l/L10-24h。脂肪颗粒聚集脂肪颗粒聚集肺栓塞肺栓塞急性肺损伤急性肺损伤影响患者的呼吸功能影响患者的呼吸功能。34nAA和脂肪乳：节氮和脂肪乳：节氮nAA和高糖和高糖:节氮节氮，渗透压高损伤血管渗透压高损伤血管n脂肪乳和糖脂肪乳和糖n脂肪乳最好单独输注，或和脂肪乳最好单独输注，或和AA一起，一起，AA不加电不加电解质解质u多瓶串连TPN输注途径u经中央静脉输注经中央静脉输注 181824h24h匀速持续滴注匀速持续滴注u经经PICCPICCu不提倡经外周静脉输注，不提倡经外周静脉输注，渗透压渗透压600/L600/Lu外周应短期使用，外周应短期使用，TPN(7d)TPN(7d)u且易导致静
16、脉炎，静脉血栓，不能长期使用且易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用TPN并发症损伤性并发症损伤性并发症:气血胸气血胸,血肿血肿,空气栓塞血管神经空气栓塞血管神经损伤，血栓形成损伤，血栓形成代谢性并发症：代谢性并发症：高血糖、低血糖；电解质紊乱；高血糖、低血糖；电解质紊乱；脂肪肝；淤胆脂肪肝；淤胆感染并发症：感染并发症：导管感染、菌群易位导管感染、菌群易位 肠内营养应用的中心法则v如果能肠内就不肠外如果能肠内就不肠外v如果一段肠道功能正常，就利用这一如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道段肠道v如果肠道有一部分消化功能，就利用这如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能一部分消化功能v如果
17、肠道功能正常就应用肠道如果肠道功能正常就应用肠道39肠内营养 首选 If the gut function If the gut function effectivelyeffectively,use it!,use it!If enteral nutrition can be used effectively,the If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.critically ill patient can be saved.只要肠道有功能，就要用它只要肠道有功
18、能，就要用它如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。肠道是应激反应的中心肠道是应激反应的中心营养不良营养不良内毒素内毒素/细菌易位细菌易位SIRS SEPSIS MODSSIRS SEPSIS MODS消化吸收功能受限消化吸收功能受限内分泌功能不良内分泌功能不良屏障功能削弱屏障功能削弱是是MODSMODS的始动器官，的始动器官，MotorMotorDr.WilmoreWilmore只需只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩的禁食，肠粘膜便开始萎缩2023-5-22山东省千山东省千佛山医院佛山医院41肠粘膜的营养70%来自于直接吸收直接吸收
19、30%来源于血供来源于血供营养的非营养意义营养的非营养意义中华医学会重症分会中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南推荐意见推荐意见：重症病人在条件允重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养许时应尽早开始肠内营养(B级级)早期早期EN的概念的概念：“进入进入ICU 2448h内内”，并且血液，并且血液动力学稳定、无动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。禁忌症的情况下开始肠道喂养。EN的时机的时机Sigurdsson,Acta Anaesthesiol Scand 1997.早期是否闻及肠鸣早期是否闻及肠鸣音音并非决定喂饲的指并非决定喂饲的指证，证，在发病在发病2448
20、h后，后，如果没有禁如果没有禁忌证应尽快给予忌证应尽快给予EN严重应激状态下，手术严重应激状态下，手术EN的时机的时机胃动力异胃动力异常常1-2d小肠动力小肠动力异常异常4-8h结肠动力结肠动力异常异常3-5d44 全营养概念 肠外营养和肠内营养互相补肠外营养和肠内营养互相补充充肠内营养管理u妥善固定鼻肠管，班班检查鼻肠管位置妥善固定鼻肠管，班班检查鼻肠管位置u一定要一定要营养泵营养泵持续输注，持续输注，50ml/h50ml/hu取头高取头高30-4530-45度卧位度卧位，以减少，以减少误吸返流发生误吸返流发生u空肠是以空肠是以慢蠕动方式吸收营养液慢蠕动方式吸收营养液u因内压不均因内压不均,
21、滴速难以控制，滴速难以控制，应用胃肠营养泵控制滴速应用胃肠营养泵控制滴速 u避免因容量和渗透压作用所致的避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张急性肠扩张“倾倒倾倒”综合综合征和腹泻征和腹泻输注泵显著降低肠内营养并发症 Shang E,Geiger N,Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients:a prospective controlled trial.JPEN J Paren
22、ter Enteral,2003,May-Jun;27(3):216-9 三组病人鼻饲后食物返流发生率比较黄忠琴等黄忠琴等.机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物返流率的比较机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物返流率的比较.护士进修杂志护士进修杂志腹泻的原因与防范腹泻腹泻低蛋白低蛋白过敏过敏速度速度浓度浓度护士护士病人病人医生医生温度温度污染污染量量医护合作医护合作营养液悬挂时间与污染的关系营养液悬挂时间与污染的关系 近来研究发现，病人在行近来研究发现，病人在行EN时，如避免稀释时，如避免稀释营养液、避免使用添加剂、每隔营养液、避免使用添加剂、每隔8小时更换小时更换EN输注系统，即使使用开放式的肠内
23、营养输注系输注系统，即使使用开放式的肠内营养输注系统，营养液悬挂统，营养液悬挂7.5-8.3小时也不会发生污染小时也不会发生污染腹泻腹胀处理腹泻腹胀处理u严格遵循严格遵循EN液输入的原则液输入的原则u腹胀腹胀-胃肠动力药、肛管排气，大黄灌肠，胃肠动力药、肛管排气，大黄灌肠，必必要时行胃肠减压。要时行胃肠减压。u生理性腹泻生理性腹泻-适当应用收敛药物适当应用收敛药物u抗生素性腹泻抗生素性腹泻立即调整或停用静脉抗生素，纠正立即调整或停用静脉抗生素，纠正菌群失调菌群失调u更换更换ENEN制剂，严重者停用制剂，严重者停用ENEN。51分别、逐渐增加速度、浓度和量速度速度不能过快不能过快 (起始起始30
24、-50ml/h30-50ml/h，稳定，稳定 100-120ml/h)100-120ml/h)浓度浓度不能过高不能过高:渗透压低于渗透压低于450mosmol/l,450mosmol/l,如如:能全力能全力1.01.0制剂；制剂；250mosmol/l250mosmol/l一次量不能增加过大一次量不能增加过大(起始起始200-500ml/d200-500ml/d，逐渐增加，逐渐增加)温度温度不能过低不能过低(37(37或室温或室温)？ENEN四度三冲洗四度三冲洗床头床头高度高度：30-4530-45肠内营养的并发症 消化道并发症主要包括消化道并发症主要包括1.1.腹泻和腹胀腹泻和腹胀(最常见病
25、房最常见病房2525，ICU63ICU63)2.2.误吸或返流误吸或返流（最严重）（最严重）3.3.胃潴留、恶心呕吐及便秘等。胃潴留、恶心呕吐及便秘等。机械并发症主要包括机械并发症主要包括置管损伤，导管堵塞、移位、脱出置管损伤，导管堵塞、移位、脱出 胃滁留自上一次自上一次喂养后喂养后2h2h，胃内容物有，胃内容物有200ml200ml或或1h1h后有大约后有大约5050的的喂养物残留在胃内。喂养物残留在胃内。开始输注时，每开始输注时，每4 46h6h检查胃残留量，若过多，降低管饲速检查胃残留量，若过多，降低管饲速度。度。胃渚留增加肺误吸的危险，导致吸入性肺炎的发生。胃渚留增加肺误吸的危险，导致
26、吸入性肺炎的发生。检查胃潴留时，应在检查胃潴留时，应在1h1h前停止管饲。前停止管饲。肠内营养制剂EN制剂类型要素膳要素膳(elemental diet)游离氨基酸：游离氨基酸：Vivonex(Vivonex(维沃维沃)短肽类：百普素、百普力短肽类：百普素、百普力u整蛋白制剂：整蛋白制剂：能全素、瑞素、安素等能全素、瑞素、安素等非要素膳非要素膳(non-elemental diet)u整蛋白含膳食纤维制剂：能全力，瑞先等整蛋白含膳食纤维制剂：能全力，瑞先等u匀浆制剂匀浆制剂(匀浆膳匀浆膳)特殊膳食特殊膳食(糖尿病饮食等糖尿病饮食等)56经经胰蛋白酶胰蛋白酶等消化等消化分解成分解成短肽短肽和和游
27、离氨基酸游离氨基酸经经胃蛋白酶胃蛋白酶等消化等消化分解成分解成多肽多肽（整蛋白整蛋白）蛋白质蛋白质短肽短肽和和游离氨基酸游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉经刷状缘吸收进入门静脉12334（胃）（胃）（小肠）（小肠）转氨基和脱氨基作用转氨基和脱氨基作用蛋白质合成蛋白质合成（肝脏）肝脏）（以短肽吸收为主）（以短肽吸收为主）蛋白质的消化：短肽蛋白质的消化：短肽/氨基酸不需消化直接吸收氨基酸不需消化直接吸收短肽类制剂 百普力u百普力：百普力：1.01.0卡卡/ml,500ml/ml,500ml/瓶瓶,500,500卡卡/瓶瓶u无膳食纤维无膳食纤维u糖脂比糖脂比4:1;4:1;u非蛋白热卡非蛋白热卡:氮氮
28、=144:1=144:1u渗透压渗透压440440毫渗量，毫渗量，PH4.0PH4.0u每日每日1000-2000ml,1000-2000ml,加温开水及电解质加温开水及电解质 膳食纤维(可溶和不可溶)是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，井提供大约5的热量。常用产品有瑞先和能全力。适用于需要保护肠粘膜屏障的危重病人、肿瘤和长期肠内营养支持的病人。整蛋白膳食纤维型制剂整蛋白膳食纤维型制剂整蛋白纤维型制剂整蛋白纤维型制剂能全力：能全力：1.01.0卡卡/ml,500ml,500/ml,500ml,500卡卡/瓶瓶含蛋白含蛋白20g,20g,氮氮3g,1.53g,1.5卡卡/ml/ml非蛋白热卡非蛋白热卡:氮氮=133:1=133:1糖脂比糖脂比1.2:1;7.5g1.2:1;7.5g膳食纤维膳食纤维渗透压渗透压250250毫渗量毫渗量.PH6.4-6.8.PH6.4-6.8每日需要每日需要1000-2000ml,1000-2000ml,加温开水电加温开水电解质解质尊重患者尊重患者病人安全病人安全我们安全我们安全 敬畏生命用心做事
