1、A A东东2 2区区 李延斌李延斌1定义临床表现处理原则护理诊断护理措施2门静脉高压症（portal hypertension)是指门静脉血流受阻，血流淤滞，门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进，食管及胃底粘膜曲张及破裂出血，腹水等一系列症状的临床病症。正常情况下，门静脉压力是1.27-2.35kPa（13-24cmH2o），门静脉高压时压力可升高至2.94-4.90kPa（30-50cmH2o）。3 1.门静脉组成 主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者又收集肠系膜下静脉血液，脾静脉血流约占门静脉血流的20。2.肝脏的双重血供 肝动脉和门静脉。以门静脉的血液供应为主，一般占肝总血
2、量的70%-75%。门静脉血含氧量较体循环静脉血高，故门静脉对肝的供氧量几乎和肝动脉相等。4胃底、食管下段交通胃底、食管下段交通支支直肠下段、直肠下段、肛管交通支肛管交通支前腹壁前腹壁交通支交通支腹膜后腹膜后交通支交通支5我国门静脉高压症病人中90%是肝硬化引起，亦可见于血管本身病变。6 1.脾大及脾功能亢进 脾大可在左肋缘下可触及，程度不一，大者可达脐下。脾肿大可伴程度不一的脾功能亢进，表现为全血细胞减少，病人有贫血征出血倾向。WBC 3WBC 3109/L109/LRBC 2.5RBC 2.51010/L 1010/L 或或 HbHb 70 g/L 70 g/L血小板血小板 （708070
3、80）109/L109/L7胃底、食管下段交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张胃底、食管静脉曲张，静脉表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，腹内压力突然升高时，可使门静脉脉压剧增，血管破裂大出血!8呕血和黑便 胃底静脉破裂出血是门静脉高压症病人常见的危及生命的并发症，一次呕血量可达1000-2000ml，出血部位多在食管下三分之一和胃底。肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中50%60%可并发大出血9直肠下段、肛管交通支扩张直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔痔和和痔出血痔出血。前腹壁交通支扩张前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张腹膜后交通支扩张腹膜后交通支
4、扩张 腹膜后小静脉曲张充血 103.腹水是肝功能损害的表现，约1/3的病人有腹水。大出血后常引起或加剧腹水的形成腹水病人常伴腹胀，气急，食欲减退。4.其他病人常出现食欲减退，恶心，呕吐，此外，病人还可有腹泻，便秘，消瘦，虚弱无力等。病人多显示营养不良，部分出现黄疸，贫血或者面色灰暗，有肝掌，男性乳腺增生，重者腹部膨隆，腹壁静脉怒张，脾大，下之音、因低蛋白血症有指压性水肿。1112预防和控制急性食管预防和控制急性食管-胃底静脉曲张破裂引胃底静脉曲张破裂引起的大出血；起的大出血；消除脾大和脾功能亢进；消除脾大和脾功能亢进；治疗顽固性腹水。治疗顽固性腹水。131.输血、补液，维持血容量输血、补液，维
5、持血容量2.药物降低门脉压力药物降低门脉压力 垂体加压素垂体加压素 20U5%葡萄糖葡萄糖200 ml静脉滴注，静脉滴注，2030分钟内滴完，分钟内滴完，4小时后可以重复使用小时后可以重复使用据文献及教科书记载据文献及教科书记载,有明显黄疸、腹水、肝功能严重受损的病人发生有明显黄疸、腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血时，手术死亡率高达大出血时，手术死亡率高达60%70%，应尽量非手术治疗。，应尽量非手术治疗。奥曲肽奥曲肽选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。性胰腺
6、炎和门脉高压出血的治疗。思他宁思他宁选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%14胃囊胃囊150200ml食管囊食管囊100150mlv利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的，是一种简单目的，是一种简单 而有效的止血方法。常为临时性措施。而有效的止血方法。常为临时性措施。15向气囊内注气了解充气量、有无漏气向气囊内注气了解充气量、有无漏气涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管先向胃囊注入气体先向胃囊注入气体150200ml,夹管，夹管，
7、拉出管子到不能拉动拉出管子到不能拉动再向食道囊注气再向食道囊注气100150ml，夹管，夹管标明三个腔道的名称和注气的时标明三个腔道的名称和注气的时(1)(1)向气囊内注气了解充气量、有无漏气向气囊内注气了解充气量、有无漏气(2)(2)涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管(3)(3)先向胃囊注入气体先向胃囊注入气体150200ml,150200ml,夹管，拉出管子到不能拉动夹管，拉出管子到不能拉动(4)(4)再向食道囊注气再向食道囊注气100150ml100150ml，夹管，夹管(5)(5)标明三个腔道的名称和注气的标明三个腔道的名称和注气的(6)(6)用用1000
8、2000ml10002000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效(7)(7)用滑车装置，在管的末端悬挂用滑车装置，在管的末端悬挂0.5kg0.5kg重物、牵拉压迫胃底重物、牵拉压迫胃底1617 病人头偏向一侧，吐出全部唾液，以防误吞病人头偏向一侧，吐出全部唾液，以防误吞 严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管 放管不宜超过五天，每放管不宜超过五天，每1212小时放气小时放气10201020分钟，分钟，以防黏膜坏死以防黏膜坏死 出血停止后，停留管子出血停止后，停留管子2424小时才拔管小时才拔管 拔管时先抽空食管囊，后
9、抽空胃囊，拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管最后拔管 18注入硬化剂注入硬化剂 注入曲张的血管内注入曲张的血管内 或黏膜下，近期疗效不或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。错，但是容易引起黏膜坏死再出血。曲张血管套扎术曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。血。19主要包括分流术，断流术，脾切除术，腹腔-静脉转流术和肝移植。分流术（用手术吻合血管的方法，将门静脉和腔静脉连接起来，使压力较高的门静脉血液直接分流到腔静脉中，以降低门静脉压力，制止出血）减少了肝的灌注量，肝性脑病发生率高。仅适合无活动性肝病
10、及肝功能代偿良好者。断流术（直接阻断食管，胃底交通支的反常血流，又保持了门静脉向肝的血流量）手术损伤较小，为近来所提倡。20脾切除术对晚期血吸虫肝硬化引起的脾肿大和脾功能亢进，行单纯脾切除术效果好。腹腔-静脉转流术（用具有伙伴的硅胶管将腹腔积液引流到腔静脉内）是处理肝硬化所致顽固性腹腔积液的手段。肝移植（理想方法）既换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。211.有出血的危险 与食管胃底静脉曲张破裂出血有关。2.体液不足：与上消化道大出血有关。主要表现为血压下降，脉搏增快，四肢冷，面色苍白，甚至发生不可逆性休克而死亡。3.腹水 与肝功能损害倒是低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增
11、加有关。4.营养失调：低于机体需要量 与腹胀，食欲减退，肝功能损害，蛋白质摄入受限，消化吸收功能障碍有关。5.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关6.潜在并发症：肝性脑病，感染和静脉栓塞。22观察出血倾向，预防消化道出血观察病人是否有呕血，黑便现象，及时发现内出血的征象。指导病人休息和活动。长期卧床时胃肠道活动减弱，引起食欲不振，便秘，活动过多油增加肝脏负担，故应科学指导病人的活动计划，一旦出现头晕，心悸和出汗等不适，立即卧床休息。饮食护理。禁烟，酒，少咖啡和浓茶。免渣软食，主义事务的多样化和营养价值，避免进食粗糙，干硬，带骨或多刺，油炸及辛辣食物。食物不宜过热。避免引起腹压高的因
12、素。如剧烈咳嗽，便秘，用力排便等。23严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护，定时测量血压，心率，呼吸，尿量应绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐误吸，并保持环境安静。尽快建立静脉通道，备血，快速补液，输血，补充血容量（宜输新鲜血，因其含氨低，有凝血因子，有利止血和防止肝性脑病）。止血，冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌注及静脉输注垂体后叶素等药物。三腔二囊管的护理提供舒适的体位。24注意休息，协助病人取半卧位，改善呼吸，若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。向病人解释食钠过多的危害，使病人自
13、觉进低盐饮食，减少腹腔积液形成。有明显低蛋白血症者，可静脉输入人体白蛋白或血浆等遵医嘱合理使用利尿剂，利尿期间，严密监测电解质，避免低钠低钾的发生。协助医师行腹腔穿刺排放腹腔积液。注意事项：严格无菌操作，防止继发感染；放液过程中严密观察病情变化；每次放液不超过300ml；大量放液后应卧床休息定时测量腹围，体重，详细记录24小时出入量，以便了解腹腔积液变化情况。遵医嘱补充白蛋白或输全血，血浆等，提高血浆胶体渗透压。25根据病情需要，提供适当饮食指导。肝功能尚好者，宜给高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食；肝功能严重受损时，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。脂肪吸收不好的病人，应控制补充脂溶性
14、维生素，缺乏维生素的病人，适当补充维生素，如有腹腔积液宜低盐饮食，以免加重水钠潴留。有肝昏迷先兆者，应暂时给予低蛋白饮食。贫血及凝血功能障碍者克输鲜血，肌注或静脉滴注维生素K。26热情主动迎接病人做好入院宣教。尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。针对病人的顾虑确认、解释或指导。介绍同室病友、互相交流，加强沟通。耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。27密切注意肝性脑病的早期征象，如病人有无冷漠或欣快，理解力和近期记忆力减退，行为异常，以及扑翼样震颤。定期复查血氨、肝、肾功能、电解质变化、有情况及时协助医师进行处理。消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病，引起肝性脑病的最常见原因，高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖协助患者进行生活护理，保持病史清洁干燥协助患者进行下肢关节、肌肉运动，避免静脉血栓的形成2829
