1、阑阑 尾尾 疾疾 病病1一、解剖生理概要一、解剖生理概要阑尾位于右髂窝盲肠末端盲管状结构，阑尾位于右髂窝盲肠末端盲管状结构，长约长约5-10cm，粗粗0.5-0.7cm。因系因系膜比阑尾短，阑尾常呈卷曲状膜比阑尾短，阑尾常呈卷曲状2一、解剖生理概要一、解剖生理概要阑尾与盲肠的关系：出生时盲肠两侧是对阑尾与盲肠的关系：出生时盲肠两侧是对称的呈漏斗状，阑尾位于盲肠下位。后因称的呈漏斗状，阑尾位于盲肠下位。后因前纵肌、右纵肌间的盲肠壁生长成很大的前纵肌、右纵肌间的盲肠壁生长成很大的袋状突出，盲肠的左侧和后侧壁发育很少，袋状突出，盲肠的左侧和后侧壁发育很少，所以成人阑尾在盲肠内位居多所以成人阑尾在盲肠
2、内位居多 异位阑尾：肝下、盆腔、左侧异位阑尾：肝下、盆腔、左侧3McBurney点点4一、解剖生理概要一、解剖生理概要 阑尾的血供：阑尾是回结肠动脉的终末阑尾的血供：阑尾是回结肠动脉的终末支，一旦炎症，动脉栓塞易发生阑尾坏支，一旦炎症，动脉栓塞易发生阑尾坏疽穿孔疽穿孔5一、解剖生理概要6一、解剖生理概要一、解剖生理概要阑尾的神经、静脉、淋巴沿动脉分布，阑尾的神经、静脉、淋巴沿动脉分布，静脉回流经回结肠静脉静脉回流经回结肠静脉肠系膜上静肠系膜上静脉脉门静脉进入肝脏。所以阑尾炎可门静脉进入肝脏。所以阑尾炎可致肝脓肿致肝脓肿神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入
3、，其脊髓节段在神经传入，其脊髓节段在10，11胸节，胸节，所以内脏牵涉性疼痛在脐周，腹膜炎时，所以内脏牵涉性疼痛在脐周，腹膜炎时，躯体性疼痛在右下腹躯体性疼痛在右下腹7一、解剖生理概要一、解剖生理概要阑尾的功能：阑尾的功能：能蠕动和吸收水、电解质；能蠕动和吸收水、电解质；免疫功能，成年后淋巴滤免疫功能，成年后淋巴滤泡减少，免疫功能减退泡减少，免疫功能减退8一、解剖生理概要一、解剖生理概要阑尾的体表投影：麦氏点，脐与髂前上阑尾的体表投影：麦氏点，脐与髂前上棘连线的中外三分之一棘连线的中外三分之一910 二、急性阑尾炎二、急性阑尾炎11 病病 因因v阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞 淋巴滤泡增生、粪石、淋
4、巴滤泡增生、粪石、食物碎块、蛔虫等食物碎块、蛔虫等v细菌入侵细菌入侵 肠道内的革兰氏阴性杆菌和肠道内的革兰氏阴性杆菌和厌氧菌厌氧菌v胃肠道紊乱胃肠道紊乱 此时阑尾壁肌痉挛，妨碍此时阑尾壁肌痉挛，妨碍其血运及排空其血运及排空12管腔阻塞管腔阻塞细菌感染细菌感染急性阑尾炎急性阑尾炎13 临床病理分型临床病理分型 急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿14 阑尾炎的转归阑尾炎的转归 v 炎症消退，慢性阑尾炎炎症消退，慢性阑尾炎v 炎症局限化，化脓、坏疽、穿孔和炎症局限化，化脓、坏疽、穿孔和 阑尾周围脓肿等阑尾周
5、围脓肿等v 炎症扩散，弥漫性腹膜炎炎症扩散，弥漫性腹膜炎，感染性，感染性 休克休克15 临床诊断临床诊断 症状症状 腹痛，转移性右下腹疼痛腹痛，转移性右下腹疼痛 胃肠道症状胃肠道症状 全身症状：乏力、发热全身症状：乏力、发热16 临床诊断临床诊断 体征体征右下腹麦氏点固定压痛；腹膜刺激征：压右下腹麦氏点固定压痛；腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱；右痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱；右下腹包块下腹包块结肠充气试验，腰大肌试验，闭孔内肌试结肠充气试验，腰大肌试验，闭孔内肌试验，直肠指检验，直肠指检17阑尾根部体表投影点A点：麦氏点 B点：兰氏点C点：苏氏点 D点：中立点Mc Burney
6、s pointLanzs pointMorris point18Rovsing征（间接压痛试验）征（间接压痛试验）闭孔肌征的示意图19腰大肌征腰大肌征psoas sign 20闭孔肌征闭孔肌征adductor pain 21 临床诊断临床诊断 实验室检查实验室检查 血常规血常规 尿常规尿常规 生育年龄妇女尿生育年龄妇女尿HCG22 临床诊断临床诊断 影像学检查影像学检查 B超、腹部平片超、腹部平片 23 鉴别诊断鉴别诊断 v胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔v右尿路结石右尿路结石v妇科疾患：盆腔炎、卵泡黄体破裂、卵妇科疾患：盆腔炎、卵泡黄体破裂、卵巢囊肿扭转、宫外孕。巢囊肿扭转、宫外孕。
7、v急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎v其它：右侧肺炎、胸膜炎，胆囊炎，回其它：右侧肺炎、胸膜炎，胆囊炎，回盲部肿瘤，盲部肿瘤，Crohn病，病，Meckel憩室炎或憩室炎或穿孔，小儿肠套叠穿孔，小儿肠套叠24 治治 疗疗 阑尾切除阑尾切除 腹腔镜阑尾切除腹腔镜阑尾切除 25适应症适应症1.1.急性单纯性阑尾炎。急性单纯性阑尾炎。2.2.急性化脓性、坏疽性阑尾炎。急性化脓性、坏疽性阑尾炎。3.3.急性阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎。急性阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎。4.4.小儿、老年性阑尾炎，因其病理、生理上的特点，宜小儿、老年性阑尾炎，因其病理、生理上的特点，宜早行手术治疗。早行手术治疗。5.5.妊娠
8、合并阑尾炎，早期（妊娠合并阑尾炎，早期（3 3个月以内）早做手术；中、个月以内）早做手术；中、晚期不能用抗生素控制者，亦应手术治疗。晚期不能用抗生素控制者，亦应手术治疗。6.6.慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作。慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作。7.7.阑尾周围脓肿经手术引流或非手术治疗治愈阑尾周围脓肿经手术引流或非手术治疗治愈3 3个月以个月以后，可以行阑尾切除术。后，可以行阑尾切除术。8.8.其他。如阑尾寄生虫、类癌、腹腔内其他脏器疾病累其他。如阑尾寄生虫、类癌、腹腔内其他脏器疾病累及阑尾等。及阑尾等。26 术前准备术前准备1.1.急性阑尾炎，病人体质好者，可以不用特殊准急性阑尾炎，病人体质好
9、者，可以不用特殊准备。备。2.2.有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱者，术前要予有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱者，术前要予以纠正。以纠正。3.3.合并腹膜炎者，要联合、大剂量使用广谱抗菌合并腹膜炎者，要联合、大剂量使用广谱抗菌素，以控制感染。素，以控制感染。4.4.特殊类型的阑尾炎，术前需特殊准备。特殊类型的阑尾炎，术前需特殊准备。5.5.术前不灌肠。术前不灌肠。6.6.会阴部及下腹部备皮。会阴部及下腹部备皮。27 麻醉麻醉成人用硬膜外麻醉，小儿成人用硬膜外麻醉，小儿用全麻。用全麻。体位体位平卧位。平卧位。281.切口：切口：取标准的右下腹麦氏取标准的右下腹麦氏切口切口(图图3A)。如果术如果术前诊断
10、不甚明确，又前诊断不甚明确，又合并腹膜炎，可选右合并腹膜炎，可选右下腹直肌切口或右下下腹直肌切口或右下腹探查切口腹探查切口(图图3B)。如已形成脓肿，则直如已形成脓肿，则直接在脓肿部位做切口。接在脓肿部位做切口。292.切开皮肤与皮下组织切开皮肤与皮下组织:沿腹外斜肌腱膜走行方向沿腹外斜肌腱膜走行方向切开腹外斜肌腱膜切开腹外斜肌腱膜(图图4)。拉开腹外斜肌腱膜，沿肌拉开腹外斜肌腱膜，沿肌纤维走行方向钝性分离腹纤维走行方向钝性分离腹内斜肌和腹横肌，自腹直内斜肌和腹横肌，自腹直肌鞘至右侧髂嵴，深达腹肌鞘至右侧髂嵴，深达腹横筋膜横筋膜(图图5、6)。30如果显露不好，可以横行如果显露不好，可以横行切
11、开腹直肌鞘前层长约切开腹直肌鞘前层长约2cm(图图7)。用。用2把有齿镊子提起腹横筋膜和腹膜，把有齿镊子提起腹横筋膜和腹膜，用食、拇指探查确信未夹住腹内脏器，于两镊之间用食、拇指探查确信未夹住腹内脏器，于两镊之间切切开腹膜开腹膜(图图8)。31若腹腔内有脓液流出，应用吸引器吸净，保护好刀口，若腹腔内有脓液流出，应用吸引器吸净，保护好刀口，以免污染致感染。用小止血钳数把将腹部刀口两侧腹膜以免污染致感染。用小止血钳数把将腹部刀口两侧腹膜边缘夹住提起，与刀口周围纱布固定在一起，以起到保边缘夹住提起，与刀口周围纱布固定在一起，以起到保护刀口的作用护刀口的作用(图图9)。保护刀口保护刀口32进入腹腔以后
12、，寻找盲肠，用盐水纱布扶住将其轻轻提进入腹腔以后，寻找盲肠，用盐水纱布扶住将其轻轻提出腹腔。如果因炎症粘连，可以先行分离以后再将阑尾出腹腔。如果因炎症粘连，可以先行分离以后再将阑尾拉出刀口。若有困难不可硬拉，以免损伤盲肠拉出刀口。若有困难不可硬拉，以免损伤盲肠(图图10)。沿沿3条结肠带向盲肠的末端寻找，在条结肠带向盲肠的末端寻找，在3条结肠带汇集的部条结肠带汇集的部位可以位可以找到阑尾找到阑尾。333.切除阑尾：切除阑尾：找到阑尾以后，用中找到阑尾以后，用中号止血钳夹住阑尾炎号止血钳夹住阑尾炎部的系膜，将盲肠还部的系膜，将盲肠还纳入腹腔，用纳入腹腔，用盐水纱盐水纱布将周围小肠隔开布将周围小肠
13、隔开。(图图11)34用中号止血钳顺行分离、用中号止血钳顺行分离、切断系膜切断系膜，用，用4号线结扎。至系膜号线结扎。至系膜根部时，用根部时，用7号线结扎并用号线结扎并用4号线贯穿缝扎号线贯穿缝扎，以防系膜血管，以防系膜血管回缩出血回缩出血(图图12、13)。处理系膜处理系膜35结扎阑尾根部结扎阑尾根部用大号止血钳于用大号止血钳于阑尾根部，距根阑尾根部，距根部部0.30.5cm处，钳夹阑尾形处，钳夹阑尾形成一压榨痕，用成一压榨痕，用7号线于此压榨号线于此压榨痕部将阑尾结扎痕部将阑尾结扎(图图14)。36荷包缝合荷包缝合用止血钳夹住线用止血钳夹住线结，将多余的线剪结，将多余的线剪掉。于距根部掉。
14、于距根部1cm的盲肠上，用小圆的盲肠上，用小圆针针4号线行浆肌层号线行浆肌层荷包缝合荷包缝合(图图15)，先不打结。先不打结。37切除阑尾切除阑尾用大号止血钳距阑尾用大号止血钳距阑尾根部结扎部根部结扎部1cm处的处的远端将阑尾夹住，于远端将阑尾夹住，于结扎线线结和止血钳结扎线线结和止血钳之间将阑尾切除之间将阑尾切除(图图16)，注意阑尾的残，注意阑尾的残端不要留得太长，以端不要留得太长，以免术后形成阑尾残株免术后形成阑尾残株炎。炎。38收紧荷包缝线收紧荷包缝线移走阑尾，残端切面先用移走阑尾，残端切面先用石炭酸棉球处理，之后再石炭酸棉球处理，之后再分别用酒精、盐水棉球处分别用酒精、盐水棉球处理。
15、将根部结扎线处的止理。将根部结扎线处的止血钳压向盲肠，同时助手血钳压向盲肠，同时助手收紧荷包缝线，移走止血收紧荷包缝线，移走止血钳，将阑尾残端埋入盲肠钳，将阑尾残端埋入盲肠内，打结、剪线内，打结、剪线(图图17)。包埋以后的阑尾残端如包埋以后的阑尾残端如(图图18)所示。如果包埋不所示。如果包埋不理想，可以用理想，可以用1号线于阑号线于阑尾根部处的盲肠上间断缝尾根部处的盲肠上间断缝合浆肌层几针，予以加强。合浆肌层几针，予以加强。39逆行切除阑尾逆行切除阑尾如果阑尾和盲肠粘连如果阑尾和盲肠粘连较重，不能将阑尾提较重，不能将阑尾提出切口时，需行逆行出切口时，需行逆行切除阑尾切除阑尾(图图19)。4
16、0分离切断阑尾根部分离切断阑尾根部先行分离阑尾根部将先行分离阑尾根部将其和盲肠壁分离，并其和盲肠壁分离，并引入一根引入一根7号线号线(图图20)，将阑尾根部结扎，于将阑尾根部结扎，于结扎线的外侧用血管结扎线的外侧用血管钳夹住阑尾，将阑尾钳夹住阑尾，将阑尾切断，根部结扎线线切断，根部结扎线线结处置一把止血钳，结处置一把止血钳，多余的结扎线剪掉，多余的结扎线剪掉，阑尾残端用阑尾残端用3个棉球进个棉球进行处理行处理(图图21)。41浆肌层荷包缝合打结浆肌层荷包缝合打结用用4号线距根部号线距根部1cm处的盲肠壁上行浆肌处的盲肠壁上行浆肌层荷包缝合层荷包缝合(图图22)，将根部线结处的止血将根部线结处的
17、止血钳压向盲肠壁，同时钳压向盲肠壁，同时助手收紧荷包缝线，助手收紧荷包缝线，将阑尾残端埋入盲肠将阑尾残端埋入盲肠壁内壁内(图图23)，松开止，松开止血钳，打结、剪线。血钳，打结、剪线。42分离结扎系膜，分离结扎系膜，切除阑尾切除阑尾提起阑尾根部止血提起阑尾根部止血钳，显露系膜，小钳，显露系膜，小心分离心分离(图图24)，逐，逐段结扎，系膜根部段结扎，系膜根部除结扎以外还要缝除结扎以外还要缝扎，以防阑尾血管扎，以防阑尾血管出血出血(图图25)，逐段，逐段分离将阑尾切除。分离将阑尾切除。43盲肠后位阑尾，切开壁层腹膜盲肠后位阑尾，切开壁层腹膜如果为盲肠后位如果为盲肠后位阑尾，阑尾位于阑尾，阑尾位于
18、腹膜后，故需在腹膜后，故需在盲肠外侧平行切盲肠外侧平行切开壁层腹膜开壁层腹膜(图图26)才能看到阑才能看到阑尾。尾。44盲肠后解剖阑尾盲肠后解剖阑尾小心分离腹膜，可于小心分离腹膜，可于盲肠后将阑尾解剖出盲肠后将阑尾解剖出来来(图图27)，阑尾切除，阑尾切除的步骤如上所述。的步骤如上所述。如果盲肠水肿明显，如果盲肠水肿明显，或有较多渗液、局限或有较多渗液、局限性腹膜炎者，应于右性腹膜炎者，应于右下腹放入引流管。下腹放入引流管。454.关闭腹腔：关闭腹腔：清理腹腔，再次查看阑尾系膜根部清理腹腔，再次查看阑尾系膜根部的结扎线，以防结扎线脱落导致出的结扎线，以防结扎线脱落导致出血。清点器械、敷料。用血
19、。清点器械、敷料。用4号线连号线连续或间断缝合腹膜和腹横筋膜续或间断缝合腹膜和腹横筋膜(图图28)。用用7号线间断缝合腹内斜肌和腹横号线间断缝合腹内斜肌和腹横肌肌(图图29)，腹外斜肌腱膜用，腹外斜肌腱膜用4号或号或7号线间断缝合号线间断缝合(图图30)，用，用1号线间号线间断缝合皮下组织和皮肤。断缝合皮下组织和皮肤。缝合腹膜缝合腹膜46术后处理术后处理1.取半坐位，可有利于引流，减少腹下脓肿等并发取半坐位，可有利于引流，减少腹下脓肿等并发症的发生。症的发生。2.输液纠正水、电解质紊乱，静脉补给葡萄糖溶液、输液纠正水、电解质紊乱，静脉补给葡萄糖溶液、生理盐水、维生素生理盐水、维生素C，病情较重
20、者可适合补给胶体病情较重者可适合补给胶体液，如血浆、全血。液，如血浆、全血。3.全身、联合、大剂量应用抗生素，以控制感染。全身、联合、大剂量应用抗生素，以控制感染。4.肠蠕动恢复以后，可以进流质饮食，以后渐增加。肠蠕动恢复以后，可以进流质饮食，以后渐增加。5.有腹腔引流者，术后有腹腔引流者，术后4872小时若无增加可以小时若无增加可以拔除引流管。拔除引流管。6.1周后刀口若无异常，可拆线。周后刀口若无异常，可拆线。47 手术后常见并发症手术后常见并发症 出血出血 切口感染切口感染 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 阑尾残株炎阑尾残株炎 粪瘘粪瘘 48三、几种特殊类型阑尾炎三、几种特殊类型阑尾炎 49
21、小儿阑尾炎小儿阑尾炎 v小儿大网膜发育不全，不能起到足够保小儿大网膜发育不全，不能起到足够保护作用护作用v 临床特点：病程发展快且重，早期即出临床特点：病程发展快且重，早期即出现高热、消化道症状重；右下腹体征不现高热、消化道症状重；右下腹体征不典型、不明显，但局部压痛及肌紧张是典型、不明显，但局部压痛及肌紧张是其体征；穿孔率较高，并发症和死亡率其体征；穿孔率较高，并发症和死亡率也较高也较高v治疗原则：早期手术，并配合输液、纠治疗原则：早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素正脱水，应用广谱抗生素50 妊娠期阑尾炎妊娠期阑尾炎 v 临床特点：因妊娠增大的子宫将盲肠及阑尾临床特点：因妊娠增大
22、的子宫将盲肠及阑尾向上、向右推移，压痛部位随之移位；腹壁抬向上、向右推移，压痛部位随之移位；腹壁抬高，炎性阑尾刺激不到壁层腹膜，所以压痛、高，炎性阑尾刺激不到壁层腹膜，所以压痛、反跳痛、肌紧张均不明显；大网膜难以包裹阑反跳痛、肌紧张均不明显；大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限，易激惹子宫引起流产、尾，腹膜炎不易局限，易激惹子宫引起流产、早产、胎儿死亡等早产、胎儿死亡等v治疗原则：以及早手术为宜；临产期可考虑剖治疗原则：以及早手术为宜；临产期可考虑剖宫产同时做阑尾切除术宫产同时做阑尾切除术 51 老年人阑尾炎老年人阑尾炎 v 临床特点：老年人疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，临床特点：老年人疼痛感觉迟钝，
23、腹肌薄弱，防御机能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，防御机能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理表现重，体温及白细胞升高临床表现轻而病理表现重，体温及白细胞升高不明显；老年人动脉硬化，阑尾动脉随之改变不明显；老年人动脉硬化，阑尾动脉随之改变易致阑尾缺血、坏疽；常伴有心血管疾患、糖易致阑尾缺血、坏疽；常伴有心血管疾患、糖尿病等使病情复杂化尿病等使病情复杂化v治疗原则：一旦诊断应及时手术，同时处理伴治疗原则：一旦诊断应及时手术，同时处理伴发的内科疾患发的内科疾患52 四、慢性阑尾炎四、慢性阑尾炎 53 大多数由急性阑尾炎转变而来，少数也大多数由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始即呈慢性过程可开始即呈慢性过程 诊断诊断 X线钡剂灌肠：阑尾不充盈或充盈线钡剂灌肠：阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，不全，阑尾腔不规则，72小时后透视阑小时后透视阑尾腔内仍有钡剂残留。尾腔内仍有钡剂残留。治疗治疗 手术切除并行病理检查证实病理手术切除并行病理检查证实病理诊断（必须慎重，排除其他疾病后方可诊断（必须慎重，排除其他疾病后方可施行手术！）施行手术！）54谢谢55
