1、难治性心力衰竭的诊断与治疗进展淮北市第四人民医院内一科 辛胜利1 概念难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭 是指心衰经各种治疗不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转。对这类患者应努力寻找潜在的原因，并设法纠正.难治性心力衰竭中有相当一部分是因为治疗不当之故。对此类病人的第一步是退回去重新检查，以决定是否其它情况与心力衰竭症状有关。2难治性心力衰竭的常见病因1、洋地黄中毒是否存在、洋地黄中毒是否存在 洋地黄中毒可引起类似难治性心力衰竭的疲乏无力、昏睡和食欲缺乏等症状。口服常规量不等于理想的血药质量浓度，地高辛理想的血药质量浓度为1.5mg.mL-
2、1，在此水平时正性肌力作用最强。另外，洋地黄中毒也可以加重心力衰竭。32、症状是否有过度利尿和限制钠盐摄入所致的电解质紊乱 如低钾低氯性碱中毒或低钠雪症引起：晚期心衰者往往进食很少，血管内容量向组织间转移，形成所谓的低盐综合症。过度限盐则有可能使心排血量进一步降低利尿后钠潴留给予呋塞米短效利尿剂后，其在小管液中的浓度足以抑制Na+-K+-CI-联合转运体时才能发挥利尿作用。当小管液中的利尿剂浓度低于阈浓度6h后，就会产生代偿性钠潴留。如果饮食中钠的含量比较高，利尿后钠潴留则不可避免，从而抵消了利尿剂产生的作用，久之则导致利尿剂抵抗。克服利尿剂抵抗，可能通过增加利尿剂剂量，或改为静脉间断或持续用
3、药，联合应用利尿剂等方法解决。增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺对利尿剂抵抗有治疗作用。43、确诊的心脏病患者是否正患有不相关的疾病：如隐伏的新生肿物、病毒性肝炎或肝硬化。或存在大面积心肌损伤，如大面积心肌梗死或心肌广泛性缺血。54、肺栓塞 病人可能患有未被识别的肺栓塞，这种情况经常发生在心力衰竭时，且常常是无症状的，也可只表现为轻度的心动过速、焦虑、呼吸困难和心力衰竭加重，为确诊有必要行肺动脉造影。尽管这一过程不是没有危险，但阳性结果则需要用抗凝治疗，肺栓塞时强心剂和利尿剂疗效常常不佳。65、可能有肺部感染存在 这是左心衰常见的并发症，在慢性充血性心力衰竭病人可能难以识别，因为心力衰竭病人胸部
4、X线片上经常有间质纹理增多和临床检查时肺部啰音。心内外感染均增加基础代谢及心肌耗氧量，交感神经兴奋，儿茶酚胺释放及心率增快等可致心力衰竭加重。在感染未控制时，心力衰竭难以控制。76、甲状腺功能亢进或感染性心内膜炎是否存在 1、原发性甲状腺机能亢进引起了心脏的改变 2、甲状腺机能亢进与某种器质性心脏病，合并存在。3、慢性心力衰竭引起了继发性甲状腺机能亢进。87、酒精 除了产生心肌病，即使它不是原发性原因，但是当酒精饮用被叠加在某些形式的心脏病时，酒精可导致心力衰竭。98、其他原因 血管紧张素转换酶抑制剂、其他血管扩张剂、加强利尿剂疗法和钠盐限制可引起低血容量、低心排量和低血压。10心衰的早期指征
5、 1、肝脏无其它原因进行性肝大 2、肝颈静脉回流征阳性 3、双肺可闻及细小水泡音或类捻发音 4、无原因的体重 5、下肢无原因的浮肿 6、活动后气短 7、睡前、睡中感到室内空气闷 8、V1的Ptf值0.04 9、P波离散度（pd）阳性特征：Pmax 110ms,Pd 40ms11泵衰竭分级 一级：无明显心功不全，无心脏失代偿，死亡率0-5%二级：轻、中度心衰，肺部出现啰音（占双肺野的 1/2或更少），肺充血第三心音奔马律，持续 窦速和室上速，病死率10-20%三级：重度心衰急性肺水肿，双肺啰音1/2肺野，病死率35-45%四级：心源性休克，病死率85-95%五级：心源休克+急性肺水肿病死率均高于
6、以前12难治性心力衰竭的治疗 难治性心力衰竭的内科治疗水平不断得到提高。按照不同程度的心功能不全，心衰应行阶梯式治疗方案 其目标是祛除病因和诱因，有效的降低肺楔压，适当增加心输出量，改善组织的血流灌流，最大限度的恢复血流动力学功能平衡，以及对心衰的治疗而收到较满意的效果。13一般治疗 难治性心力衰竭患者应卧床休息，限制钠盐摄入，每日应低于250-500mg，进水量在1000ml左右，中等至大量吸氧。14 药物治疗药物治疗 1、镇静剂、镇静剂 心力衰竭病人应在体力与精神两方面予以充分休息，以减轻心脏负荷和耗氧，故需适当使用镇静剂。如心源性肺水肿用盐酸吗啡3-5mg静注往往有效。但有明显紫绀、呼吸
7、衰竭、脑动脉硬化、脑供血不足、支气管痉挛及重症休克时慎用。肺心病心力衰竭不要轻易使用镇静剂，以免抑制呼吸和咳嗽反射。但在躁动不安、抽搐及长期不能入睡时，可审慎使用。一般以安定肌注或10%水和氯醛保留灌肠为宜152、血管扩张剂 血管扩张剂可减轻衰竭心脏的前负荷或（和）后负荷，使心衰得到控制（1）硝酸甘油：以肺充血、肺水肿为主，左室舒张末期压明显增高而无明显灌注不足者宜选用。剂量10-25mg加入10%的葡萄糖液500ml内静注，起始剂量10g/min,有效量为20-200 g/min。；较大剂量硝酸甘油不仅扩张静脉，亦能扩张动脉，具有降低心脏前负荷和后负荷的作用。16（2）肼苯达嗪（2）肼苯达嗪
8、：如若心搏出量降低，周围灌注不足心脏指数2.5L/（min.m2),而肺充血不严重者宜选用本品以扩张小动脉，使心衰患者的心排出量增加。常用剂量是25-50mg,每日2-3次，对有显著心脏扩大和体循环血管阻力明显增高者最有效。17（3）硝普钠（3）硝普钠：本品直接松驰血管平滑肌包括动脉，用于严重左心衰的病人可增加心排血量，也可减轻肺充血。一般用量为50mg 加入5%葡萄糖500mL内静滴，起始量10-15g/min,每隔5-10min增加5-10g，直至达到预期效果或达到最大剂量300g/min。本药最大的副反应是引起低血压，用药过程中如肺毛细血管楔压15mmHg(1mmHg=0.133kPa)
9、,动脉收缩压90mmHg,舒张压50mmHg,应根据情况减量或停药，一般停药后10min内可逆转，可同时加用多巴胺，以免血压过低，罕见的并发症是硫氰酸盐中毒、高铁血红蛋白血症和维生素B12缺乏症。18（4）血管紧张素转换酶抑制（ACEI）（4）血管紧张素转换酶抑制（ACEI）：作用于动脉和静脉床。在心衰病人中ACEI可使左右心室充盈压下降，心排量稍有增加，但血压和心率无太大改变。ACEI甚至优于肼苯达嗪和消心痛的联合应用。治疗心衰获得临床和血流动力学的明显好转，并可以逆转心脏的结构改变。19ACEI在心衰中的应用 ACEI在心衰中的应用：适应症：1、（1）所有左心室收缩功能不全（LVEF0.4
10、）的患者 （2）无症状的左室内收缩功能不全（NYHA心功能I 级）患者亦应使用，可预防和延缓发生心衰。2、（1）适用于CHF（轻、中、重度）患者的长期治疗。（2）不能用于急性心衰或难治性心衰正在静脉用药 者20（5）脑钠肽（BNP)(5）脑钠肽（BNP）：BNP是主要在心室心肌中合成并分泌的一种调节心血管系统功能的多肽类激素,是钠利尿肽系统的主要成员.在正常状态下BNP在心室中贮备很少,心室壁的张力增加是BNP释放的主要原因,心室受到压力、容量超负荷的刺激后，释放BNP入血。21（5）脑钠肽（BNP)BNP反映心室功能，尤其是左室功能，比ANP更具敏感性和特异性，血浆BNP水平与心衰严重程度呈
11、正相关，心功能II级时 BNP水平较正常对照组显著增高，重度心衰心功能III、IV级时BNP水平更 BNP系临床评价心力衰竭及反映心功能级别的很好的临床生化指标之一。2000年11月美国FDA正式批准了BNP的检测可用于慢性心力衰竭患者的诊断。22 心钠肽(ANP)心钠肽：近年来医学领域发现哺乳动物心房肌细胞中有一种具有强大排钠利尿作用的激素，即心钠肽。它的发现使人们重激素新认识到了心脏不仅是一个循环动力器官而且还是一个重要的内分泌器官。目前已人工合成了一些心钠肽，用于治疗心衰 心衰时ANP的改变：心衰病人血浆ANP水平明显高于正常人,且ANP水平和心衰程度成正比。心房过度牵张或充盈压升高是循
12、环ANP升高的主要机理 ANP的生理效应：是速尿利尿作用的500-1000倍 外源性ANP的治疗效应：扩张阻力血管，强抑制肾素活性，排钠利尿。233、增加心肌收缩力药物 洋地黄类：洋地黄制剂是治疗心力衰竭的最主要的正性肌力药物，对伴有快速心房颤动及快速心室率的心力衰竭有肯定疗效，不能因其未奏效而轻易停用，应分析用量是不足还是过量。当不能确定时，可以在严密的临床观察及心电临护下，结合血清洋地黄浓度给药。24洋地黄中毒表现 1、胃肠道症状 2、心脏症状：A、心肌细胞内缺钾所致心肌自律性 B、心肌细胞外钾浓度,抑制心脏传导系统，尤其房室交界区 3、神经系统症状 以上3种症状可单独、可合并出现，约1/
13、3病人先出现心脏症状。洋地黄中毒可立即、突然室颤或停搏，所以出现以下3种情况特别警惕：多发、多源室早室性阵发性心动过速是室颤的先兆III度房室传导阻滞是心脏停搏先兆25洋地黄中毒表现 以上3种症状可单独、可合并出现，约1/3病人先出现心脏症状。洋地黄中毒可立即、突然室颤或停搏。所以出现以下3种情况特别警惕：多发、多源室早室性阵发性心动过速是室颤的先兆，III度房室传导阻滞是心脏停搏先兆。26洋地黄中毒的治疗 1、立即停用 2、异位节律和室率增快型 钾盐 ：口服10%KCl 6g/日 静点:2-3g/日 镁盐 ：25%MgSO45ml+5%葡萄糖40ml静注无副 反应一个小时后重注MgSO410
14、ml 机制 1）Mg2+是细胞膜辅酶，保证细 胞内外离子出入，它激活膜 Na+_K+_ATP酶 2）保持细胞内钾的稳定性 3）Mg2+本身抗心律失常 4）心衰常伴低镁血症27非强心甙类正性肌力药物 （1）受体激动剂 （2）磷酸二酯酶抑制剂 慢性心力衰竭治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状提高生活质量,减缓因心力衰竭恶化而残废的趋势,但尚无提高存活率和改善于预后的有力证据。28洋地黄类药物治疗的适应症 适应症:（1）左心室收缩功能障碍为主的轻、中度心力衰竭患者（不论有无心房颤动），持续有心衰的症状和体征，不管辖是否接受ACEI和-受体阻滞剂治疗，均应予洋地黄治疗（2）对于舒张功能障碍为主的心衰，若
15、合并房颤者或对优化的药物治疗方案反应不佳者可考虑给予洋地黄治疗。不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍（NYHA心功能I级）治疗。地高辛在下列人群中应避免使用或不得已应用时应当非常小心：高龄、急性冠脉综合征、肾功能衰竭。29洋地黄类药物治疗的禁忌症 禁忌症：心动过缓 度房室内传导阻滞 病态窦房结综合征、颈动脉窦综合征、预激综合征、肥厚型梗阻心肌病。低钾血症、高钙血症。30地高辛的使用方法和剂量 1、对于肾功能正常者，地高辛一般需经过45个半衰期或7 10d达到稳态血药质量浓度；对于肾功能受损者，则达到稳态血药质量尝试的时间也要相应延长，此时应调整药物剂量或服药间隔，以免发生药物蓄积中毒。2、
16、目前多采用维持量疗法，0.125 0.25mg/d;对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量为0.125mg/d或隔日1次。必要时，如为了控制心房颤动的心室率，可采用较大剂量（0.375 0.5mg/d).但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的治疗剂量。313、血清地高辛质量浓度受到诸多因素的影响，须强调个体化原则。关于洋地黄在慢性心力衰竭中应用的剂量，目前还没有一致的意见。地高辛与利尿剂、ACEI和-受体阻滞剂联合应用可以提高生存率、改善预后32非洋地黄类正性肌力药物 非洋地黄类正性肌力药物：（1）多巴酚丁胺：可兴奋1、2及受体，对1受体的作用远比2受体的作用强。本药对主动脉瓣狭窄无效，肥厚
17、性梗阻型心肌病禁用。33非洋地黄类正性肌力药物（2）多巴胺：是去甲肾上腺素合成 的前体，主要兴奋受体。多巴胺在低浓度时作用于多巴胺受体，扩张内脏血管（如肾动脉、冠状动脉等），因而能改善冠脉血供。34非洋地黄类正性肌力药物（3）对羟苯心安和吡丁醇：国外应用较广，对羟苯心安（prenaltenol）为1兴奋剂，可口服和静注。能增强心肌收缩力、心排出量而无收缩血管作用，且能增加洋地黄作用而不引起心律失常。吡丁醇（pirbuterol）为2兴奋剂，对1亦具有兴奋作用，既增加心肌收缩力又扩张血管。35非洋地黄类正性肌力药物（4）磷酸二酯酶抑制剂：氨力农（amrinone）有增加心排血量和降低外周阻力的作
18、用，能显著改善心衰的血流动力学状态。同时尚能直接作用于血管平滑肌，使血管扩张，若与肼苯达嗪联用，可明显提高心排血量，降低肺毛细血管楔压，适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者。米力农（milrinone)与氨力农为为同类药物，但其作用是安力农的10-30倍，且副反应比安力农少。但在有关安力农和米力农治疗心衰存活率的前瞻性研究中发现，它们长期大量应用可增加心衰病人的死亡率，故难治性心衰病人只短期应用，或在等待心脏移植病人用。36 利尿剂 难治性心衰病人常伴顽固性水肿，严重的水钠储留。为了加强利尿效果，可用大剂量速尿静注或静滴，也可以采用联合用药，如噻嗪类利尿剂+速尿+醛固酮拮抗剂安体舒通，往往可收到
19、显著疗效。副作用主要为低血钾、低血镁、低血容量而加重心衰，应注意防止。37适量受体阻滞剂 适量受体阻滞剂:受体阻滞剂可提高病人的生活质量，特别是应用超过2个月时。在强心、利尿、扩血管的基础上用适量的受体阻滞剂，在对难治性心衰收到了满意的效果。38适量受体阻滞剂 注意：1、在充分应用ACEI、利尿强心的基础上，应用受体阻滞 剂。2、从小剂量开始 3、渐进增量 4、个别人在应用一个月内仍有心衰加重表现，应继续用后 好转。5、清醒静息状态心率 50次/分，可继续用。39肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素:长期心脏病或心衰，特别是老年人或趋于恶病质的病人常伴有肾上腺皮质功能低下，即使没有皮质功能低下，短期
20、应用激素可改善身体一般状况，提高心脏对各种药物的反应能力，所以主张治疗难治性心衰时可使用小剂量激素。40镁盐 镁盐 镁能激活ATP镁和心肌腺苷环化酶，对维持心肌线粒体的完整性和促进其氧化磷酸化过程起重要作用，从而改善心肌代谢，增强心肌收缩力。另外，镁可抑制心肌的自律性和兴奋性，对心力衰竭中的心律失常和心源性猝死有一定的防止作用。41改善能量代谢剂改善能量代谢剂 慢性心衰：1、心肌能量产生 2、心肌储能 3、自由基代谢 三因素能降低心肌细胞收缩功能，加速心肌细胞 凋亡，心衰加重 改善心肌代谢药物：1、脂肪分解抑制剂 2、肉毒碱脂酰转移酶I抑制剂 3、脂肪酸氧化抑制剂42醛固酮拮抗剂的应用 醛固酮
21、拮抗剂的应用 尽管血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂的应用使其病死 率明显下降,但其病死率仍较高.部分原因是由于长期应用ACE抑制剂后出现醛固酮逃逸CE抑制剂并不能完全抑制CHF患者醛固酮水平的升高。实际上，长期给予ACE抑制剂治疗的CHF患者血浆醛固酮水平升高者可高达20%，这就是所谓的醛固酮逃逸现象。43醛固酮拮抗剂在心力衰竭患者中应用 醛固酮拮抗剂在心力衰竭患者中应用的机制 醛固酮受体拮抗除了保钾利尿作用外，可以阻止心肌和血管周围的纤维化，改善舒张和收缩功能，改善心脏重构。可以降低血浆儿茶酚胺水平，减少室性异位激动。改变心率变异性和压力反射敏感性。改善内皮功能和纤溶平衡。大剂量安体舒通有更
22、强的抗心肌纤维化作用。44非药物治疗 机械辅助循环：如主动脉内气囊反搏术、体外反搏术，既可减轻心脏负荷，又可增加动脉血流，适用于心肌梗死泵衰竭。血液透析或血液滤过：难治性心衰有顽固性水肿者可适用血液超滤，适应症掌握恰当，超滤速度及有关参数调整适当，可即时明显改善症状。机械通气治疗：对改善低氧血症、二氧化碳潴留时效果好。45外科治疗 心脏移植：是目前治疗难治性心力衰竭唯一成熟的外科方法（心室减容术和动力性心肌成形术的效用尚待明确）。心脏移植的适应症主要是心脏功能严重受损的患者，对不可逆心衰患者大多数是病因无法纠正的，如扩张性心肌病、晚期缺血性心肌病，心肌情况已到终末状态不可逆转。心脏移植5年存活
23、率已达75%，有心脏移植指征在等待手术期间，应用体外机械辅助泵可维持心脏功能，有限延长患者寿命。心肌梗死因室壁瘤引起的难治性心力衰竭，可通过切除室壁瘤及冠脉旁路手术来控制心力衰竭，因手术风险高而起初被推迟，但当对药物治疗的反应性消失后，可能有得重新考虑。46心脏电复律和人工心脏起搏 心动过速或过缓，或严重心律不齐，都可影响心排血量，诱发或加重心力衰竭。如药物治疗无效，应考虑用心脏电复律纠正快速心律失常；用人工心脏起搏治疗缓慢性心律失常。扩张性心肌病伴有三度房室及左束支阻滞的心衰患者安置三腔心脏起搏器使左、右心室恢复同步收缩，可在短期内改善症状。DDD起搏后患者血BNP水平较VVI起搏的低.本试验结果进一步支持双腔起搏可较心室单腔起搏获得更好的血流动力学.47
